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(辨证要点)． 一，辨证要点。 历代医家对本病的辨证分类不一，但总其要领，也不越虚实，新久，内外、病机分类等，而以辨虚实为最要，兹略举胪列以示大概。 (一)病因分类辨证 外感“风聋”，多兼头痛，痰火气逆的“厥聋”，多兼眩运，劳伤淫欲所致的。劳聋。多见瘦削力疲、昏昏愤愤等证。(巢元方、杨士瀛说) (二)辨新旧虚实 新聋多属痰火，或风邪蒙闭，实证较多，旧聋多清阳不升，或肾精不足，虚证较多。 (三)辨暴聋、渐聋、 一般来说，暴鸣声大，或因大声所振而致，．为实证，渐鸣声细，或先耳鸣而后渐渐耳聋的多虚证。 (四)年龄辨虚实 少壮者多痰火热实证，中年以后，阴虚、或气虚者较多。 (五)辨脉 浮大多风，洪数多热，迟濡多肾虚，尺脉数多阴火。 以上分类法虽多，但都以虚、实为指归，可见以虚实贯穿内外、新久、壮老、上下、顿渐、鸣聋、在经在脏，以及各种症候，来进行辨证分类便能综合经纬纵横，得其大要。 二、治疗原则 1。病因分治 先用开郁，其次风为之疏散，热为之清利，虚为之补养，郁为之开导，然后通耳安肾。 此说见清．李用梓《证治汇补．耳聋》，本出于《仁斋直指方》，及明。皇甫中《明医指掌》。 2．虚实总洽原则．． 。体虚失聪，治在心肾，．邪干窍闭，治在胆经。．见《临证指南。耳．邹时乘按》． 4．近代治则也主要以内外区分， 大意不外如斯．但内、外，虚，实之掺杂互见者不少，要量证度情，兼顾轻重缓急为治。 一.肾精虚亏证：耳鸣耳聋甚则眩晕。颧赤口干，手足心热。遗精。腰竣膝软。舌红、脉细弱。 耳聋左慈丸加减；熟地24克（包）山茱萸12克山药12克丹皮9克泽泻9克茯苓9克磁石6克（先煎）石菖蒲4.5克五味子1.5克 （先把磁石先煎30分钟；熟地切碎，再和其它药一起用冷水浸泡30分钟，倒入附子汤中，然后煎至水烧开后，再用小火煎30分钟，分三次温服。禁忌：忌吃鱼腥，禁房事。） 加减： 1.若见阴血虚可加龟板、鳖甲； 2.阳亢，加龙骨，牡蛎； 3.火旺加知母、黄柏。 1.肾阴不足，内热较甚：耳鸣耳聋甚则眩晕。颧赤口干，手足心热。遗精。腰竣膝软。兼见体瘦色黑、口干舌燥、面红颧赤、手足心热，午后耳鸣，夜间鸣甚、脉沉细尺弱。或两尺脉大、舌淡红。治宜滋肾清热。可用 滋阴地黄汤；山萸肉6克山药6克熟地12克丹皮4.5克泽泻4.5克茯苓4.5克白芍5克当归5克川芎3克远志3克石菖蒲3克盐知母5克盐黄柏5克 2.精气萎弱，肾脉不通耳窍：久病劳伤、恣欲、年老，头晕目花，咽干气短，腰痠膝软、瘦悴力疲、遗精早泄、脉细弱或涩。 大补元煎；人参15克山药9克杜仲9克熟地黄9克当归9克枸杞子9克山茱萸9克阿胶9克五味子9克石菖蒲3克远志3克炙甘草6克 1.阴虚甚者，加龟板、鳖甲、旱莲草。 2.阳虚明显，可加巴戟天、肉苁蓉。 3.纳差，加神曲、砂仁、谷芽等。 3.精脱肾惫、阴虚及阳：耳鸣耳聋甚则眩晕。颧赤口干，手足心热。遗精。腰竣膝软。兼见耳鸣如潮声、蝉鸣、终日不休，先鸣后聋妨碍听闻、颜面暗晦、颧颊色黑、足冷、眼中昏黑、或见阳萎滑精。脉细弱涩、舌淡质润。要温肾益精招纳浮阳用 八味丸加胡桃肉、枸杞子、菟丝子；山萸肉12克山药12克熟地24克丹皮9克泽泻9克茯苓9克胡桃肉9克枸杞子9克菟丝子9克肉桂3克（焗服）炮附子3克（先煎） 1.畏寒肢冷者，可将桂枝改为肉桂，并加重桂、附之量，以增强温补肾阳之力； 2.若用于阳痿，尚需加淫羊藿、补骨脂、巴戟天等以助壮阳起痿之力； 3.痰饮咳喘者，加干姜、细辛、半夏等以温肺化饮。 阳虚较甚，耳窍上蔽者，用补骨脂丸；熟地9克磁石9克当归9克川芎5克肉桂3克（焗）菟丝子9克川椒5克补骨脂9克白蒺藜9克胡芦巴9克杜仲9克白芷9克石菖蒲3克 肉苁蓉丸；人参官桂防风熟地白芍黄芪附子羌活泽泻羊肾肉苁蓉菟丝子山茱萸茯苓 1.阴虚甚者，加龟板、鳖甲、旱莲草。 2.阳虚明显，可加巴戟天、肉苁蓉。 3.纳差，加神曲、砂仁、谷芽等。 等温肾通窍。 4.水不涵木，虚风扰上证：耳鸣暴聋，眩晕掉旋，头目胀瞀，寐少梦多，口苦心悸，脉弦或数，舌红。 滋水清肝丸；熟地黄10克山药10克山茱萸10克牡丹皮10克茯苓10克泽泻10克白芍10克山栀子10克酸枣仁10克当归10克磁石9克龟板9克五味子9克石菖蒲3克龙骨9克柴胡6克 治疗慢性肾炎时，如见蛋白明显，可加玉米须、料仁根、芡实、鹿衔草等。 血尿明显者，加仙鹤草、茜草、大蓟、小蓟等。 高血压、头晕头痛明显，加天麻、钩藤、石决明、菊花等。 加磁石、龙骨、龟板、石菖蒲、五味子等。 5.心肾两亏，水火不济证：耳鸣耳聋甚则眩晕。颧赤口干，手足心热。遗精。腰竣膝软。兼见五心烦热，面赤，怔忡少寐，腰膝痠楚，遗精梦泄，脉细数，苔薄舌红。此证水亏于下，上有虚热，宜滋水清心，泻南补北。方用 天王补心丹；人参1.5克(焗服)酸枣仁3克当归3克生地12克柏子仁3克麦门冬3克天门冬3克远志1.5克北五味子3克白茯苓1.5克丹参1.5克元参1.5克桔梗1.5克灯心草1.5克 1.失眠较重者，可酌加龙骨、磁石等以增碁重镇安神之效； 2.如心悸怔忡，睡眠不安，可酌加龙眼肉、夜交藤以加强养心安神之效； 3.如有遗精滑泄，可酌加金樱子、芡实、牡蛎等以固肾涩精。 阴虚火旺者用知柏地黄丸加龙骨、牡蛎、石菖蒲、远志以宁神通窍（山萸肉6克山药6克熟地12克丹皮4.5克泽泻4.5克茯苓4.5克龙骨5克牡蛎5克石菖蒲3克远志3克盐知母5克盐黄柏5克）。 (一)、肾精虚亏、不能上承， 久病，劳伤，纵欲、年老精气萎弱，不能上通清窍，耳脉渐闭，耳聋。 症状及分析。 耳鸣耳聋甚则眩晕一一精血不足，不能上充清窍而邪火转而上乘。 颧赤口干，手足心热一一肾阴亏虚，虚火上浮。 遗精一一肾精亏虚相火妄动、扰动精室。 腰酸膝软一一肾亏精髓不足。 舌红、脉细弱一一肾精不足，间有阴虚火旺则尺脉虚大。 治法。滋肾降火，收摄精气。 方药．耳聋左慈丸加减。 (1)方解。六味地黄丸，补益肾阴。磁石，镇摄，五味子，敛精。 ⑵加减法。填精，加龟板、阿胶。清热滋阴。加女贞子、桑椹。安神，加龙骨、牡蛎。 变证。 本型肾虚，情非一种，左慈丸通用于滋阴、镇摄。其他偏虚变证，可用下法分别为治。 1．肾阴不足，内热较甚．精者阴之属也，肾精亏虚者多见肾阴不足、虚热内生。前症兼见体瘦色黑、口干舌燥、面红颧亦、手足心热、午后耳鸣，夜间鸣甚、．脉沉细尺弱，或两尺脉大、舌淡红。治宜滋肾清热。可用滋阴地黄汤。 2。精气萎弱，肾脉不通耳窍；久病、劳伤、恣欲、年老，头晕目花，咽干气短、腰酸膝软、瘦悴力疲，遗精早泄、脉细弱或涩，此证精元下损张景岳认为是。虚闭。所致，非大培根本不可。可用大补元煎，加阿胶，五味。补益肝肾，菖蒲，远志宣通上窍。 3。精脱肾惫、阴虚及阳，精脱耳聋阴损居常，但有素禀阳虚之人，更遇劳伤、大病、或肾精久虚、阴损及阳。前症兼见耳鸣如潮声、蝉鸣、终日不休，先鸣后聋妨碍听闻、颜面暗晦，颧颊色黑、足冷、眼中昏黑、或见阳萎滑精。脉细弱涩，舌淡质润。此由肾虚不能闭藏、阴气窒塞于阳窍。治要温肾益精招纳浮阳，八味丸加胡桃肉、枸杞子、菟丝子。阳虚较甚，耳窍上蔽者，可用补骨脂丸、肉苁蓉丸等温肾通窍。前方温润肾阳较好，后方兼主疏风通上。 4．水不涵木，虚风扰上 肝为肾子，内寄相火，肾水内虚，水不涵木，则龙相火动，旰阳亢逆，与内风上旋，蒙扰上窍，症见耳鸣暴聋，眩晕掉旋，头目胀瞀，寐少梦多，口苦心悸，脉弦或数，舌红。治宜重浊味厚之品，壮水制阳，填阴镇逆，佐以酸味入阴，咸以和阳。令阴气自旺于本宫，则亢火下戢，不触阳窍而鸣聋自己。药用磁石、龟版，熟地、山荚、五味，白芍，二冬，牛膝，秋石，沉香，菖蒲，锁阳等。出入为治。或滋水清肝丸加磁石、龙骨、龟板、石菖蒲、五味子 5．心肾两亏，水火不济 心寄窍于耳，肾精亏损之人，更遇忧思、操劳、谋虑太过，则心气受损，肾水又不能上济，心肾不交。前症兼见五心烦热，面赤，怔忡少寐．腰膝酸楚，遗精梦泄，脉细数，苔薄舌红。此证水亏于下，上有虚热，治宜滋水清心，泻南补北。方用天王补心丹，阴火旺者用知柏地黄丸加龙骨、牡蛎、石菖蒲、远志，宁神通窍。 由郁伤心气，若心虚气滞较甚的宜宁心顺气，(参考以下气滞热郁型证治) 若兼见多恐胆怯，则属肝虚，可用四物汤加柴胡、菖蒲等。 耳窍属肾，故精脱肾惫，气不上通，常常是多种耳鸣耳聋的病理基础，所以最为多见，亦较难治。由于常常各型挟杂掺见，故治法也甚复杂，当与其他诸型互参。 肾无泻法，精脱宜补。肾位居下，性喜浓浊沉降。故本型治法主要在于填精补肾，峻补真阴，肾精自旺于本脏，而水气上濡，耳窍渐启。如熟地，磁石、龟胶、枸杞、山萸，胡桃，阿胶、五味等质润重堕之品，最常采用。 由于本型多因内伤久病，年老肾衰引起，本源既伤，只能缓缓求治，不可急切图功，而妄用通散之品，否则。揠苗助长。，更致拔伤巳虚之本． 阴虚者多火，火旺必上浮扰窍，致外入之声为其所乱，产生鸣，聋。故本型阴虚兼见火浮者不少。通常有二种病理机转，其中阴不敛阳，肝风上扰的，在滋阴方中要结合潜阳镇摄，以酸收镇堕为治疗大法，此白芍、五味、萸肉，地黄、龙牡、龟版之所以用也，更藉咸味重浊，如牛膝、沉香、龟版、秋石等引气下趋，俾肾肝阴足则气不上乱。 若火由七情、谋虑劳心，心肾不交，水火不济、则又宜二冬、知柏，莲心、竹叶等合六味丸等以泻南补北、滋水清心，不拘拘于酸甘化阴，重浊镇堕矣! 肾阳虚耳鸣较为少见，但为患却较重。良由久病、肾阳本馁主人，更遇劳伤等引起，或精脱肾惫，阴损及阳所致，此证肾中阴阳两伤，浊阴之气挟浮阳上潜清旷之区。在补肾填精之外，要注重温养肾元，如桂、附、苁蓉、巴戟、杜仲、补骨脂、胡芦巴、磁石、紫石英等，以招纳浮越之气，而制散阴浊之邪。故益以通上之品，亦可藉其辛温宣散以收通窍破阴之臂助，(当然只能是少量应用、不比外邪蒙塞，耳窍不通之专取宣 通)。这是本证与阴火旺治法之不同处。(火旺要填用辛散宣通) 无论那种情况，鸣聋既现，则清窍蒙塞巳可既见，升清通窍之品，咸宜选取一二，以为引经开窍。张景岳云。。凡诸补剂中，或以川芎、菖蒲、远志、细辛、升麻、柴胡之类，皆可选用”，正是对此而言。本型选用方中，除常取远志，菖蒲，宁心开窍外，如。补骨脂丸中之川芎，白芷，肉苁蓉丸之羌活、防风，左慈丸之柴胡，滋阴地黄汤之川芎，皆为此义。不过要注意用此类药目的只是为了引药上升入窍，而非取温通散邪，所以不宜过用。当然也还要随机选采，不局限于以上几味。 本证患者，切要注意调摄，慎起居、节房事，戒嗔怒、少劳思，以涵养心肾阴气，以免肝火动越，心阳内炽。不能藉服饵药物为能事。而不自谨饬，否则药治无功，劳聋痼疾堪虞。 《医碥．耳》有云。。老年精脱气衰……即无浊火上乱，而精气萎弱，既不上通，则窍遂渐闭，如路久不行而茅塞也。治法亦不外补肾养精，少佐疏上透窍，这种情况，多属难治。 肾虚本脱，若更兼脾弱不升。脾肾两亏，不能互相资养，则精气生煦无源，劳聋久聩必矣。 此外，肾虚之人，内火易生，尤易被风邪所乘，本虚标实，最为棘手。若病挟风邪上郁，下虚上实，经气闭塞，头痛口干的，可用本事地黄汤法，育阴疏风并用。挟风火诸证、治与各型互参。 二.清阳不升证：耳鸣耳聋神疲、昏聩。食少便溏。懈惰无力。劳则耳鸣加重。脉细弱，苔白腻。补中益气汤（人参3克(焗服)白术3克炙北芪4.5克炙甘草3克陈皮1.5克归身1.5克生姜2片红枣2枚北柴胡1克升麻1克）加远志、石菖蒲。 1.烦劳耗气，阴火上浮证：耳鸣耳聋神疲、昏聩。食少便溏。懈惰无力。劳则耳鸣加重。脉细弱，苔白腻。兼见心悸烦热，昏聩疲悴、目赤溺赤、口中沃沫、耳聋目障、视物昏花、头痛时发。治宜益气升清，配以敛阴和血。可用调中益气汤（黄芪3克炙甘草1.5克人参0.9克升麻0.9克柴胡0.9克橘皮0.9克黄柏0.6克生地1.5克白芍0.9克五味子0.9克苍术1.5克）加生地、白芍、五味子。或用益气聪明汤（黄芪15克甘草15克白芍3克酒黄柏3克人参15克升麻9克葛根9克蔓荆子4.5克）。 2.内湿痞隔，气不升降证：前症兼见呕吐、或泄泻、痞塞头痛、小便不利。治宜益胃和中，行气化湿。可用 葛花解酲汤加枳椇子；白豆蔻仁15克砂仁15克葛花15克干姜6克炒神曲6克枳椇子10克橘皮4.5克泽泻6克白术6克猪苓4.5克人参4.5克白茯苓4.5克木香1.5克莲花青皮0.9克 1.呕吐明显者，宜加半夏、生姜以和胃止呕； 2.食少纳呆者，加山楂、麦牙等以消食化积； 3.偏寒者，加黄连、黄芩以清热燥。 4.临证可酌加枳椇子。 3.大病（或产后）中伤，气阴不摄证：某些久病之人，以及产妇，中宫大虚，不能堵塞肝肾之气，以及致虚火上冲，发为耳鸣者。治宜填补脾胃。方用 归脾汤加柴胡；人参3克白术3克茯苓3克炒酸枣仁3克炙甘草1克炙黄芪3克远志3克木香1.5克当归3克 龙眼肉3克柴胡1.5克山栀子3克鱼鳔3克莲子3克五味子3克生姜3片红枣3枚 1.如果脾虚发热的加入山栀子3克丹皮3克 2.崩漏下血者，加艾叶炭、炮姜炭以温经止血； 3.偏热者，加生地炭、阿胶珠、棕榈炭以清热止血。 （少量）山栀子、鱼鳔、莲子、五味子。 或四君子汤；人参6克(焗服)白术6克茯苓6克炙甘草3克莲子6克芡实6克薏苡仁6克山药6克黄精6克白芍6克生姜3片红枣3枚 1.呕吐者，加半夏、陈皮等以降逆止呕； 2.胸膈痞满者，加枳壳、陈皮等，以行气宽胸； 3.畏寒腹痛者，加干姜、附子等以温中散寒； 4.心悸失眠者，加再酸枣仁以宁心安神。 加莲子、芡实、薏苡仁、黄精、山药、白芍。 4.脾不濡肺，气阴不足证：脾虚，土不生金，肺中气阴不足，症见嗌干少气，耳鸣耳聋者，宜益气生阴，用生脉散（麦冬9克生晒人参9克（焗服）五味子6克）加蜡弹丸（茯苓山药杏仁黄蜡）。 (二)、清阳不升 饮食劳倦，损伤脾胃，中气不升，浊邪上千，耳鸣耳聋。 症状及分析； 耳鸣耳聋神疲、昏聩一一脾气虚弱，阳气不能上奉清窍。 食少便溏一一睥弱运迟、泌别失责。． 懈惰无力一一脾阳不实四肢。 劳则耳鸣加重一一劳伤中气 脉细弱，苔白腻一一均脾气虚馁 治法。益气升清。 方药，补中益气汤加远志、石菖蒲。、 (1)方解。本方补中气，上实清窍，人参、黄芪，益气升清，白术，实脾，升柴、柴胡．引清气上升，陈皮，行气，当归，补血。 (9)加减法．远志、菖蒲，通窍。 变证。 1．烦劳耗气，阴火上浮， 烦劳太甚，中气失养，则阴火上浮，心火内郁，邪害空窍。前证兼见心悸烦热，昏聩疲悴、目赤溺赤、口中沃沫，耳聋目障、视物昏花、头痛时发。治宜益气升清，配以敛阴和血．可用调中益气汤加生地、白芍、五味子。或用益气聪明汤。 2．内湿痞隔，气不升降、 脾虚不运则痰湿内生，或嗜酒湿遏，以致痞隔、不得转输、清气不升，浊气上注。前症兼见呕吐、或泄泻、痞塞头痛、小便不利。治宜益胃和中、行气化湿。可用葛花解酲汤加枳椇子。 3：大病伤中，气阴不摄 某些久病之人，以及产妇，中宫大虚，不能堵塞肝肾之气，以致虚火上冲，发为耳鸣者。治宜填补脾胃。方用归脾汤加柴胡（少量）山栀子、鱼鳔、莲子、五味子。或四君子汤加莲子、芡实、薏苡仁、黄精、山药、白芍。前方兼补气血、清疏敛戢，后方清养中气，平补气阴。。 4．脾不濡肺，气阴不足 上证脾虚，土不生金，肺中气阴不足，症见嗌干少气，耳鸣耳聋者，宜益气生阴，用生脉散加蜡弹丸（茯苓山药杏仁黄蜡）。 十二经脉皆禀气于胃，上走于面，而达空窍。长期劳役役太过，脾胃受损，则中气不奋，清阳本克上腾清窍。取参，芪、归、术益气助中，辅以升、柴等，引气上行清道。 中气虚弱，不主升降，清气馁则浊气冒明，上乱清空，便致耳鸣。得益气升清，则冲和之气上通，蔽塞浊气便化，耳鸣自差。、若挟有内热，则升提当虑助其阴火，应在．轻清升发，鼓舞阳气的同时，少用地、芍、柏、味等敛阴戢火，此益气聪明汤之妙用也，调中益气汤之加味义亦在此。 中虚湿遏，痞隔升降之路。治法调中则气化，益气则清升。倘因酒积，则在益气运中外兼用芳化淡渗、藉以分消湿证。 以上三者，统因中气不足所致，但有气虚、挟火，挟湿之异。然其主治均重在中焦。 至于大病、大虚，中宫无力，导致下焦肝肾虚头上冲，治法亦在补中，但要在兼补气阴。令脾之气阴充沛则火自敛戢。唯是纯主资中，勿再升提，否则引火上越，且至于不可响迩。 土不资金，肺气不足，《内经》所谓。上气不足。，治要脾肺气阴双补，故治法如斯。 总之，气陷须提、火浮当戢、湿要分消。，但在耳鸣耳聋证中，火郁肾虚仍较多见。应用本法，要相时度势，谨察病机，不可滥用。尤其升麻、柴胡等药，倘无中气虚陷之迹，剂量少用为佳。特别对于火郁、肝旺等证，尤须慎择佐伍。 本型多由劳役太过，病属虚证，耳聋时轻时重，倘治疗合拍，将息得宜，便能渐奏肤功，若仍事作劳，损伤气血，难免延成久聩。 三.气郁、痰火，热壅上窍证： 1.脏气不和。滞郁不通证：暴起二证 若五脏不和，脏气厥逆，可能出现心胸痞胀、腹胁满闷、咽塞不通、呕吐不食、是气喘息，身体浮肿、走注疼痛、大便不通。兼见耳鸣、耳聋、苔浊、病因暴起卒聋者，元气充实，当用调气开郁，可用流气饮子（苏叶青皮当归白芍乌药茯苓桔梗半夏川芎黄芪枳实防风陈皮甘草木香大腹皮槟榔枳壳生姜红枣）。 若气血怫郁，表里三焦俱实，症见憎寒壮热、头目昏运、目赤睛痛、耳鸣嗌塞、口苦舌干、咽喉不利、咳嗽上气、大便秘结、小便赤涩，治宜清热疏泄、通解三焦。可用 防风通圣散；酒大黄1.5克芒硝1.5克防风1.5克荆芥1.5克麻黄1.5克栀子1.5克连翘1.5克川芎1.5克当归1.5克薄荷1.5克白术1.5克桔梗3克黄芩3克石膏3克甘草6克滑石9克生姜1片葱2根（上六味，除生姜、葱外，研成粉末，放二杯水，煎取1杯，分2次温服） 1.如涎嗽者，加姜半夏下气化痰； 2.无憎寒者，去麻黄； 3.内热不盛者，去石膏； 4.无便秘者去大黄、芒硝； 5.体质壮实者，去当归、白芍、白术等扶正之品。 出入为治。 病势迁延二证： 若恚怒气郁，肝脾之气不舒，耳鸣耳聋，胸闷肋痛，急躁易怒、咽中妨闷不爽，或见吞酸、呃逆、饮食不馨、腹痛泄泻苔浊脉弦。治宜疏肝和脾、以疏逆气。可用 逍遥散；柴胡3克当归3克白芍3克白术3克茯苓3克炙甘草1.5克蔓荆子3克石菖蒲3克香附3克煨姜1片（包）薄荷1.5克 1.火郁较重，加丹皮3克、栀子3克 2.肝郁气滞较甚，加香附、陈皮。 3.血虚甚者，加熟地以养血。 加蔓荆子，石菖蒲、香附等加减为治。 若病由忧思致郁，伤及心脾，症见心悸气短，精神恍惚，耳聋耳鸣，虚烦少寐，遗精梦泄、盗汗自汗等症，治宜宁心顺气、通窍解郁，妙香散加减（麝香3克煨木香75克姜山药30克茯神30克茯苓30克黄芪30克炒远志30克人参15克桔梗15克炙甘草15克辰砂9克（另研）（上药研成粉末，每服6克，温酒调服，不拘时候。禁忌：服药期间忌食生冷、变质等食物，忌饮茶。））。心虚血少者，可用平补镇心丹（龙齿远志人参茯神酸枣仁柏子仁当归石菖蒲生地肉桂山药五味子麦门冬朱砂）。 2.气逆化热，肝胆火郁证：平素肝郁气滞，多怒易惊，若更遇暴怒，狂饮，以致郁热化火，火随气逆，上扰清空，症见头痛中热，或头痛如劈，眩晕，耳鸣如潮，按之弥甚，甚或闭塞暴聋，哄哄熇熇之声不绝于耳，或兼目虎背熊腰掀肿，眦赤，面红，胁肋灼痛，口苦而干夜不发，甚或咯红，吐衄，舌红苔黄，脉弦数。治宜泄少阳，轻清泄郁，可用清胆汤（青蒿青菊叶薄荷梗连翘苦丁茶鲜荷叶）。甚则清肝泄火，热清耳鸣自己。前方加羚羊角、山栀子、丹皮、蔓荆子、青黛、夏枯草等。 3.肝火挟湿，浊热蒙窍证：肝胆火郁，更挟下焦湿热互蕴，浊气上蒸，蒙遏清窍，前症兼见便坚小溲赤涩，或睾丸红肿热痛阴湿、白湿臊臭，妇人带下黄臭、外阴搔痒，治宜泻肝利湿，可用 龙胆泻肝汤；酒龙胆草6克栀子9克炒黄芩9克泽泻12克木通9克车前子9克当归3克酒生地黄9克柴胡6克生甘草6克 1.若肝胆实火较盛，可去木通、车前子，加黄连。 2.若湿盛热轻者，可去黄芩、生地黄，加滑石、薏苡仁。 3.若玉茎生疮，或便毒悬痈，以及阴囊肿痛红热者，可去柴胡，加连翘、黄连、大黄。 4.肝经湿热，带下色红者，可加莲须、赤芍。 5.肝火上炎致头痛眩晕，目赤多眵，口苦易怒，可加菊花、桑叶。 6.木火刑金，见咳血者，可加丹皮、侧柏叶。 若肝经实火内燔、热甚湿轻，或兼神志不宁、心悸搐搦，躁扰狂起，当用苦寒泻火，直折其热。（非实火不可轻投）可用 当归龙荟丸；当归3克龙胆草3克山栀子3克黄连3克黄柏3克黄芩3克芦荟1.5克青黛1.5克大黄1.5克木香0.5克麝香0.15克 （上药为末，炼蜜为丸，如小豆大，小儿如麻子大。生姜汤下，每服二十丸） 4.火郁挟痰，上逆扰窍证： 素蕴痰火，复因忿怒焦思，痰因火动，上扰清窍。前症兼见胸膈烦闷，呕吐痰涎，口中苦腻，耳中堵塞如聋，二便不畅，舌苔黄腻，脉象滑数。治宜顺气化痰、可用涤痰汤加香附，厚朴。 痰火若兼肾虚者宜降气益水、摄气归元。治参肾虚型， 涤痰汤；姜南星7.5克半夏7.5克枳实6克茯苓6克橘红4.5克石菖蒲3克人参3克（包）香附5克厚朴5克竹茹2克甘草2克 1.若见高热烦燥，神昏谵语，舌质红降者，为痰郁化热，内陷心包，可加黄连、天竺黄，以清热化痰； 2.若舌质紫暗，为内有瘀血，可酌加丹参、桃仁、丹皮等，以活血化瘀通络。 耳鸣耳聋加减：火甚者加龙胆草、山栀子、丹皮、花粉清肝化痰。小便不利者加瞿麦、萹蓄、木通、黄柏。痰多加胆星、海石。 加香附，厚朴合左慈丸、龙骨、牡蛎等。 若兼长期火郁不宣，郁怒不解，烦闷，胁痛，喜太息，耳下胀痛，耳鸣着恼更甚，喉中有痰如盐梅。治宜舒郁为主，兼清痰火。用化肝煎（青皮6克陈皮6克白芍6克丹皮6克山栀子9克泽泻9克郁金6克香附6克橘叶6克连翘6克竹沥9克（包）贝母9克）加郁金、香附、橘叶、连翘、竹沥。 若痰郁结核，佐以坚化痰，可用 涤痰汤；姜南星7.5克半夏7.5克枳实6克茯苓6克橘红4.5克石菖蒲3克人参3克（包）香附5克厚朴5克竹茹2克甘草2克 1.若见高热烦燥，神昏谵语，舌质红降者，为痰郁化热，内陷心包，可加黄连、天竺黄，以清热化痰； 2.若舌质紫暗，为内有瘀血，可酌加丹参、桃仁、丹皮等，以活血化瘀通络。 耳鸣耳聋加减：火甚者加龙胆草、山栀子、丹皮、花粉清肝化痰。小便不利者加瞿麦、萹蓄、木通、黄柏。痰多加胆星、海石。 加香附，厚朴酌加苦丁茶、夏枯草、龙骨、牡蛎、海藻、元参等。 若痰火闭结，大便不通，可合 礞石滚痰丸；金礞石6克酒大黄16克酒黄芩16克沉香2克 5.积热不化，火扰清空： 阳明实火，上扰清空，耳鸣塞堵，兼见满面热赤，食干，牙痛龈烂，便结，溲秽，舌红，脉数。治宜泻火，可用 清胃散；生地黄6克当归6克牡丹皮9克黄芩6克栀子6克黄连6克升麻9克 1.若兼肠燥便秘者，可加大黄。 2.口渴饮冷者，加石膏并重用之。 3.胃火炽盛之牙衄，可加牛膝。 加芩、栀。 上焦浮热者，可用蔓荆子散，升清泄热。 热郁于上，膈上烦热，心烦不安，大便不畅，可用 凉膈散加减；连翘6克酒大黄3克芒硝3克甘草3克栀子1.5克黄芩1.5克薄荷1.5克竹叶7片生蜂蜜1匙 1.若上焦热重，心胸烦热者，重用栀子，加天花粉。 2.心经热盛，口舌生疮者，加黄连、地骨皮。 3.咽喉红肿痛甚，壮热，烦躁欲饮，大便不燥者可去芒硝、大黄，加石膏、桔梗、山豆根、板蓝根。 4.吐衄不止，加鲜茅根、鲜藕节。 6.热郁于上，水亏于下： 郁火未退，肾水寝伤，症见耳鸣耳聋，骨蒸烦热，咳逆易饥，足膝疼热内烙，甚则肺萎咯红，舌红，脉细数。治宜滋阴清热，泻南补北， 用大补阴丸；盐知母12克盐黄柏12克酒熟地18克炙龟板18克猪脊髓一条生姜3片 1.阴虚较重者，加麦门冬、麦门冬以润燥养阴； 2.阴虚盗汗者，加地骨皮以退热除蒸； 3.咯血、吐血者，加仙鹤草、旱莲草、白茅根以凉血止血； 4.遗精者，加金樱子、芡实、桑螵蛸、潼蒺藜以固精止遗。 或参考肾虚型。 7.风火相煽，窜扰听宫： 肝担郁火，复感风热外邪，前症兼见恶寒发热，或耳内肿痛，宜清肝泄胆，疏散风邪。可用 柴胡清肝饮加减；柴胡4.5克白芍9克山栀子9克黄芩9克丹皮9克青皮4.5克钩藤9克甘草4.5克 加减： 1.若见口苦胁痛，加龙胆草、川楝子清肝理气止痛； 2.大便秘结，加生大黄、芦荟泻热通便； 3.睡眠不宁者，加酸枣仁、五味子养心安神； 4.目赤肿痛，加决明子、夏枯草清肝明目。 (三)气郁、痰火，热壅上窍。 脏气滞郁，逆上扰窍，或素因痰热，复加恼怒，忧思、引起气机不调，化火干扰，都会引起本证。但他们之间，多有彼此传变掺杂的病机变化，为了便于说明病理机转，兹合并列条如下。 1。脏气不和、滞郁不通。 脏腑之气，皆宜通调无阻。若五脏不和、脏气厥逆，可能出现心胸痞胀、腹胁满闷、咽塞不通、呕吐不食、上气喘息、咳嗽痰甚，身体浮肿、走注疼痛，大便不通。兼见耳鸣、耳聋，苔浊，病因暴起卒聋者，元气充实，当用调气开郁，可用流气饮子。审其症状加减出入为治。 若气血怫郁，表里三焦俱实，症见憎寒壮热，头目昏运，目赤睛痛、耳鸣嗌塞，屯口苦舌干、咽喉不利、咳嗽上气、大便秘结，小便赤涩，治宜清热疏泄、通解三焦。可用防风通圣散出入为治。 以上所治都以实证暴起，气郁不通为指征。若病势迁延，病机多归以下二种；若恚怒气郁，肝脾之气不舒，耳鸣耳聋，胸闷肋痛，急躁易怒，咽中妨闷不爽，或见吞酸、呃逆，饮食不罄、腹痛泄泻苔浊脉弦。治宜疏盱和脾、以疏逆气。可用逍遥散加蔓荆子，石菖蒲、香附等加减为治。 若病由忧思致郁．伤及心脾，症见心悸气短，精神恍惚，耳聋耳鸣，虚烦少寐，遗精梦泄、盗汗自汗等症，治宜宁心顺气、通窍解郁，妙香散加减。心虚血少者，可用平补镇心丹。 2。气逆化热，旰胆火郁， 平素肝郁气滞，多怒易惊，若更遇暴怒，狂饮，以致郁热化火，火随气逆，上扰清空，症见头痛中热，或头痛如劈，眩晕，耳鸣如潮，按之弥甚，甚或闭塞暴聋，哄哄熵熵之声不绝于耳，或兼目痛掀肿，眦赤，面红，胁肋灼痛，口苦而干夜寐不安，甚或咯红，吐衄，舌红苔黄，脉弦数。治宜清泄少阳，轻清泄郁，可用清胆汤（青蒿青菊叶薄荷梗连翘苦丁茶鲜荷叶）。甚则清旰泄火，热清耳鸣自巳。前方加羚羊角，山栀、丹皮，蔓荆子、青黛、夏枯草等。 3。肝火挟湿，浊热蒙窍 肝胆火郁，更挟下焦湿热互蕴，浊气上蒸，蒙遏清窍，前症兼见便坚小溲赤涩，或睾丸红肿热痛阴湿，白浊臊臭，妇人带下黄臭、外阴搔痒，治宜泻旰利湿，可用龙胆泻肝汤。 若肝经实火内燔、热甚湿轻，或兼神志不宁、惊悸搐搦，躁扰狂越，当用苦寒泻火、直折其热。(非实火不可轻投)可用当归龙荟丸。 4。火郁挟痰、上逆扰窍。 素蕴痰火，复因忿怒焦思，痰因火动，上扰清窍。前症兼见胸膈烦闷，呕吐痰涎，口中苦腻，耳中堵塞如聋，二便不畅，舌苔黄腻，脉象滑数。治宜顺气化痰、可用涤痰汤加香附，厚朴。火甚者加龙胆草，山栀、丹皮、花粉清肝化痰。小便不利者加瞿麦，萹蓄，木通、黄柏。痰多加胆星、海石。． 痰火若兼肾虚者宜降气益水，摄气归元。治参肾虚型，合左慈丸、龙骨、牡蛎等。 若兼长期火郁不宣，郁怒不解，烦闷，胁痛，喜太息，耳下胀痛，耳鸣着恼更甚，喉中有痰如盐梅。治宜舒郁为主，兼清痰火。用化肝煎加郁金、香附、橘叶、连翘、竹沥。 若痰郁结核，佐以软坚化痰，酌加苦丁茶、夏枯草、龙骨、牡蛎、海藻、元参等。 若痰火闭结，’大便不逋，可合礞石滚痰丸。 5．积热不化，火扰清空。 阳明实火，上扰清空，耳鸣塞堵，兼见满面热赤，食干，牙痛龈烂，便结，溲秽，舌红，脉数，治宜泻火，可用清胃散加芩、栀。 上焦浮热者，可用蔓荆子散，升清泄热。 热在膈上，膈上烦热，心烦不安，大便不畅，可用凉膈散加减。 6。热郁于上，水亏于下。 郁火未退，肾水寝伤，症见耳鸣耳聋，骨蒸烦热，咳逆易饥，足膝疼热内烙声甚则肺痿咯红，舌红，脉细数。治宜滋阴清热，泻南补北，用大补阴丸。或参考肾虚本型治法。 7．风火相煽，窜扰听宫。， 肝胆郁火，复感风热外邪，前症兼见恶寒发热，或耳内肿痛，宜清肝泄胆，疏散风邪。可用柴胡清肝饮加减。或参考风邪上扰型治法。 《医贯。耳论》云。。五脏不和则七窍不通，故凡一经一络有虚实之气入于耳者，皆足以乱其聪明而致于聋聩，此言暴病者也。。所以说，暴病鸣、聋，必因脏腑之气不能运行而厥逆于上窍所致．《诸病源候论》、《仁斋直指方》所称“厥聋”，《古今医统》所称。气聋。等，殆即指此而言。故凡气滞郁结，卒聋实证，皆当调气开郁。流气饮子，萃诸调气，疏导于一方，且兼和血分广功能可谓备矣，临床应视所需，斟酌损益。 倘表里三焦俱实，气血滞郁不通，则当通调上下，表里双解，乃取防风通圣散法。 若气滞病因抑郁，思虑太过引起，积久经脉闭塞、耳鸣耳聋。又当分虚实而异其治。大凡怒动肝火，旰脾不和，所谓五郁相因者，当先疏肝理气，用逍遥散。若忧郁思虑，不得隐曲，损伤心脾之气，则当宁心顺气，用妙香散。二者调气开郁虽同，而病机虚实固异，病位亦差。《医学入门》所谓。实人因怒。，“虚人因思。，殆即指此。以上气郁鸣、聋，治疗之外，总宜调摄心神，戒除嗔怒焦思，令气顺心舒而郁结自开，否则事倍功半，成败相因，难收全效。、 气郁则生热，耳为阳窍，上居清旷之区，唯火气上扰，最易扰乱听宫。肝胆属木，郁则生火，怒则气上，火随气逆，常从肝胆之脉上循，故朱丹溪云。“耳聋皆属于热，少阳厥阴居多”(见《丹溪心法．耳聋》)。对火邪上扰，阳气闭塞清窍之治法，《景岳全书．耳证》有谓．“此证治宜清火，火清则闭自开。，但当。察其火之微甚及体质之强弱而清之降之”．从临床病机来看，主证。火。要区别微、甚、虚，实，兼证亦有阴虚、挟痰，挟郁之异。而总的治则不外清泄，凉降。凡已上浮循经扰窍之火，．宜轻清疏泄，令透解子上，多用青蒿、菊叶、薄荷，连翘、苦丁茶等，治其胆火，此清胆汤之用也。盱胆内蕴之火，又当清降，如羚羊角、丹皮、山栀、夏枯草等，此叶天士《临证指南》常用治法也。 着肝旺肾亏，则滋水清肝，清镇重坠以涵养之。心火伤阴，则育阴泄热，泻南补北以交通之。能如是则阴精充沛，邪火自安而不复上扰，此兼证阴虚治法之大概。但本型所列治法，仅示岖略，欲求详备当各参考本型。 至于肝火挟湿，邪火蒸动湿浊上冒清空，而耳中鸣聋不已。此《内经》所谓“浊邪害清”也。火湿互蕴、下窍不利则溲赤诸症生焉，此则必需泻火平肝、利湿泄热，湿利则火自易清。龙胆泻肝之用，端为此设。但火郁之甚，时虑伤阴，河间，东垣用此等方剂，均取当归、生地之濡阴养血。然皆以苦寒直折其火，尤其龙荟丸，去湿虽逊，清热透窍最力，乃直入厥阴泻火之峻剂，证非实火，不可轻投。 如上所言，肝火上郁之证，乃实证聋、鸣之最常见者，顾其中挟痰浊上乱者，亦复不少。良由痰为浊邪，火气腾浊，最易使痰蒙清窍正如王纶《明医杂著》所说，此症。多先有痰火在上，又感恼怒而得。，治法痰甚于火者，顺气化痰为主，气顺则火降痰消。火旺痰升者，清降痰火为要。挟郁不解的要注意调气泄郁，不可一味降痰。脾胃不足的，。要注意虚中有实，不可急补其虚。明．徐春圃《古今医统》有云。治痰火郁结，气逆不通，壅塞成聋之证，不可过份凉遏清降，峻用痰火药，否则。反伤脾胃，不能开塞。，。若急补其虚，则火愈上，亦不能开。，唯当在降痰火药中，佐以味辛行气之药，缓缓平治，方得治法之贾．这种见解实为经验之谈，是为痰火耳鸣耳聋临证中不可不注意者。 此外，在上焦痰火之治多主清降，不比脾弱不运，痰湿内生、痞膈升降(见清阳下陷，浊气上逆型治法)之证，要用升运中焦，盖病虽同是湿，而治法却有差别。 痰火之证，久则亦致伤阴。清．怀抱奇《医彻。耳病》；“至于痰火为患，耳如蝉鸣，降气则痰下，益水则火熄，亦不越摄气归元之旨也。，足见。痰火。乃气郁、火遏、气阴内虚等病理代谢产物，后期病机主变亦不越火灼阴伤，自当以摄气安肾为要，勿拘于痰火标邪治法。 若系阳明之热上扰，则当清胃凉膈以泄之，是又不单独局限于少阳一经也。 若风火相煽，内外相合，以致热遏听宫的，则要清泄疏散并举． 关于辛味通窍药之应用。． 举凡聋证，莫不因气闭所致，由于味辛通窍之剂，具有流气疏导之功。因而辛通疏上之品，最常随证而施。但要注意的是；凡火壅于上之阳证(阳气闭塞)理当清降，或更予补阴为要着。如需疏上通窍，只可少用微辛凉泄之品，取其轻清透泄以收通窍泄热之臂助。河间治法；。聋有热证相兼者，宜以退风散热，凉药调之。，“热证已退而不巳者，当以辛热发之、二三服不止者，则不可久服，恐热极而生他病矣!。(见《素问玄机原病式．耳聋》)是为先清热，后辛通之治法，其轻重客主井井有序。足供参考。以上是为辛通药物在火邪阳证耳聋中之应用宜忌，若无火邪，止由气闭之阴证(浊邪害清)，如痰火、痰湿，气虚等证，则“或补或开，必兼辛温之剂，方可通行。。(见《景岳全书．耳证》) 四.风邪壅遏证：外感热病中，出现耳鸣，或继转耳聋。头痛、眩晕。呕逆、烦闷。或致耳中作痒，痛连齿龈。客邪未解，则寒热身痛不除。脉浮、苔薄腻。 翘荷汤加减；薄荷4.5克连翘4.5克生甘草3克黑栀子皮4.5克桔梗9克绿豆皮6克 1.耳鸣者加羚羊角、苦丁茶； 2.目赤者，加鲜菊叶、苦丁茶、夏枯草； 3.咽痛者，加牛蒡子、黄芩。 加减： 1.头目不爽，肝热上蒙，加蝉衣、僵蚕、蒺藜、菊花以清疏肝热。 2.热甚，加羚羊角、苦丁茶。 3.咽痛，加银花、牛蒡子等清咽。 4.虚烦加豆豉以除烦。 （薄荷桔梗生栀子连翘绿豆衣生甘草）。 1.伤寒不解，邪遏少阳证：伤寒不解，邪郁少旭，症见寒热往来，胸胁痞满，默默不欲食，耳鸣耳聋，或胁下痛，或腹中痛、或渴、或利、或咳、或悸、小便不利，脉弦。治宜和解少阳，清热透邪。用 小柴胡汤加减；柴胡24克黄芩9克人参9克半夏12克炙甘草9克生姜片9克大枣12枚 1.若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝蒌实9克。 2.若口渴去半夏，加人参至14克； 2.若腹中痛者，去黄芩，加白芍9克； 3.若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎12克； 4.若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓12克；5. 若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝9克， 6.若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子12克、干姜6克 (四)，风邪壅遏 症状及分析。 外感热病中，出现耳鸣，或继转耳聋一一外感风热上扰 头痛、眩晕一一热气上千 呕逆、烦闷一一胃气不和，气机不调 或致耳中作痒，痛连齿龈一一耳窍被遏、宗脉不利 客邪未解，则寒热身痛不除。其邪去、余蕴未尽者，则只有头目不了了 脉浮、苔薄腻一一都是外感未尽之征 治法：疏风清上，轻清泄降。 方药；翘荷汤加减。 ①方解；薄荷、桔梗，轻宣泄上，生栀子、连翘、绿豆衣、生甘草，清热。 (2)加减法。头目不爽，旰热上蒙，加蝉衣、僵蚕、蒺黎、菊花，清疏旰热。热甚，加羚羊角、苦丁茶。咽痛，加银花，牛蒡子、等清咽。虚烦懊侬，加豆豉，除烦。若热病后期，或反复感冒后，耳聋不愈者，此病后脾胃肝胆余热，不可多事清降，但按上法，或与养阴和胃，饮食渐加，耳鸣、耳聋亦可渐渐痊愈。 清．陈修园《时方妙用。耳聋》云；“外感暴聋，总不外伤寒一经。，凡伤寒不解，乱其营卫，解其邪则闭自开。但此邪在少阳，半表半里，治宜和解。古法用小柴胡解表透邪清热和里。． 应该注意的是，外感病至于耳鸣耳聋，多。因虚而致。。盖其人本体素亏，肾气不足。或因误治，汗下失度而成，本虚杯实，十常七八。故《景岳全书。耳证》论治法。 凡遇此证，必当专顾元气，有邪者兼以散邪。。古籍所谓“风聋。，亦多认为乃在。劳伤气血。、。精脱肾惫。基础上，然后。风邪袭虚。所致。治法必须在主治内伤虚证外解，审其外证，量施透解。切勿漫无标本，浪投破泄，而有。虚虚。之害。 若温邪暑热，火风侵窍，而成耳聋胀痛，则多仿叶天士，吴鞠通治法，用轻可去实．轻清泄降之剂。 变证。本型以风热上扰，较为多见，多出现外感热病过程中，或为余热后遗之证，治疗须重外感本证，邪去耳鸣自亦渐愈。此外，尚见当有以下情况； 1．伤寒不解，邪遏少阳。． 伤寒不解，邪郁少阳，症见寒热往来，胸胁痞满，心烦喜呕、默默不欲食、耳鸣耳聋、或胁下痛，或腹中痛、或渴、或利、或咳，或悸、小便不利，脉弦。治宜和解少阳，清热透邪。用小柴胡汤加减。 2。风寒上搏、耳目不清。 风寒之邪上被，耳目不清，耳常重听者，治宜宣上疏风透窍用清神散加细辛等。 3。误治致虚，蕴邪不撤； 外感病经误治，汗、下，火迫太过，气血损伤，以致客邪阻络，不能外撤，耳鸣耳聋者，当视所伤部分，扶正透邪，正气日复，蕴邪自解分别参考本型治法。 五.瘀阻闭塞证： 1.客邪久蕴，挟瘀窍闭：外感耳鸣、耳聋，误治失治，邪阻少阳，久久不能透泄，以致络脉瘀阻，耳窍闭塞，鸣聋不已者，治宜和解清疏，通瘀开闭。可用柴胡聪耳汤（柴胡连翘水蛭虻虫麝香当归人参甘草生姜）加减，或通气散（柴胡香附川芎）加减。 2.瘀闭耳窍，久年耳聋：考虑瘀闭耳窍，可通窍活血，方用 通窍活血汤；赤芍3克川芎3克桃仁6克（捣成泥）红花9克生姜9克老葱3克红枣7枚麝香0.15克（粉，冲服） 1.如见痰湿内阻，加半夏、瓜蒌皮、川贝、天竺黄； 2.项强加葛根； 3.言语不利，加石菖蒲、远志； 4.气虚，加党参、黄芪； 5.瘀血明显，加当归尾，三七； 6.心悸、失眠，加远志、酸枣仁； 7.眩晕，加胡桃肉、黑芝麻、女贞子、枸杞子； 8.肝阳上亢，加羚羊角粉、生石决明； 9.便秘，加大黄； 10.阴虚，加生地、玄参； 11.血热妄行、神志昏糊，加紫雪丹； 12.晕厥者，加至宝丹。 合通气散（柴胡香附川芎）。 (五)瘀阻闭塞； 久聋、年老，瘀阻蔽塞，而成耳聋。 1．客邪久蕴，挟瘀窍闭： 外感耳鸣、耳聋，误治失治，邪阻少阳，久久不能透泄，以致络脉瘀阻，耳窍闭塞，鸣聋不巳者，治宜和解清疏，通瘀开闭。可用柴胡聪耳汤（柴胡连翘水蛭虻虫麝香当归人参甘草生姜），或通气散（柴胡香附川芎）加减。 2．瘀闭耳窍，久年耳聋。 久年耳聋，或虑瘀闭耳窍，可试用通窍活血，方用通窍活血汤合通气散（柴胡香附川芎）。 各型耳鸣耳聋，久稽不解，因虚不复，易致。劳聋”，年老体弱，久鸣渐聋，多属难治。其中部份病人，标邪内壅(风、火、痰等)，耳络久闭，或成瘀阻。柴胡聪耳汤，在疏导之时，兼予化瘀，更取虫类药搜剔通窍，其意可资师范。通窍活血汤对于久年耳聋，亦堪一试。 四，其他治法． (一)单方．验方。 1。通耳散《三因极一病证方论》 穿山甲6克，茴香，木香、全蝎、元胡索、陈皮、菖蒲各3克，羌活，白僵蚕、川芎、蝉蜕各3克，甘草1．5克。右件药为细末，每服3克，不拘时候温酒调下。(此方 辛温通窍、虫类搜剔。对气闭络塞可暂用)． 2．菖蒲散《三因极一病证方论》 石菖蒲30克(一寸九节者)、苍术150克(生用)、右判成块子，置瓶内，以米泔浸七日，取出苍术，只将菖蒲于甑上蒸三两时，取出焙干，捣为细末，每服6克，糯米 饮调服，日三次。或将蒸熟者作指头大块子，食后置口中，时时咀动，咽津亦可。(此方通用利窍)． 3．蚯蚓，川芎各45克，为末，每服6克麦门冬汤下。服后低头伏睡。一夜一服，三夜立效，《圣济总录》。(此方治气闭耳聋) 4．黄蜡不拘多少，和茯苓末细咀，茶汤下。《普济方》 (二)食疗，” 1．猪肾一对，去膜切，以粳米二合、葱白二根、薤白七根，人参二分，防风一分，为末，同煮粥食。《奉亲养老方》，(此方补肾疏上通窍，治老人肾虚络闭耳聋) 2．益肾散《济生方》 磁石(制)、巴戟、川椒(开口者)者各30克，石菖蒲、沉香、各15克，右为细末，每服6克，用猪肾一只，细切，和以葱白，少盐，并药、湿纸十重裹煨，令香熟，空心细咀，温酒调下。(此方温肾。镇坠，治肾中虚寒，浊气上蒙耳聋) 3．烧铁投酒中饮之(或加菖蒲)，仍以磁石塞耳，日易，夜去之。《千金要方》(此方意取摄气通窍)． 4．磁石酒。用磁石、木通、菖蒲等分、袋盛酒浸、日饮。 5．干柳三枚、细切，以粳米三合、豆豉少许煮粥，日日空心食之。《太平圣惠方》 (三)外治法， 1．通耳法《三因极一病证方论》 磁石(紧者豆大一块)，穿山甲(烧存性为末，一字)，右二味，用新绵裹了，塞所患耳内，口中衔少生铁，觉耳内如风雨声即愈。 2．通耳散《普济方》 穿山甲、蝼蛄各工5克，麝香少许，右为细末，以葱涎和剂塞耳，或为细末、葱管盛少许、放耳中，外用搐鼻药、即通。(搐鼻药用追风散，见9条) 3．碱砂酒《古今医鉴》 针砂30克、穿山甲末3克。右以穿山甲拌针砂，养一昼夜，拣出山甲，将针砂以酒二碗，浸三四日，噙酒口内、外用磁石一块，绵裹，塞耳。戒怒。 4．熏耳治聋《肘后方》 蚕退纸、作燃，入麝香6克，入笔管烧烟熏之，三次即开。 5．磁石生研细，绵裹纳聋耳中，别用铁砂末纳不聋耳中，自然通听。《仁斋直指方》 6．久聋、甘遂半寸，绵裹塞耳中，甘草半寸，咀口中即通《医学纲目》 7。治耳鸣如流水声，不治久成聋方。《千金要方》生乌头掘得，乘湿削如枣核大，内耳中，日一易之，不过三日愈。亦疗痒及卒风聋。 8．聪耳丸《龚氏经验方》细辛末，溶黄蜡丸，鼠屎大。绵裹一丸，塞之，、一二次即愈，须戒嗔怒。。 9．追风散《三因极一病证方论》 黎芦、雄黄、川芎、石菖蒲、全蝎、白芷、藿香、鹅不食草、薄荷、苦丁香各等分，麝香少许。右为细末，每用些少吹鼻中。如无鹅不食草、加片脑少许。’ 10．斑蝥(炒)二枚，生巴豆(去皮、心)二枚，杵丸，枣核大，绵裹、塞之．《太平圣惠方》 11．蓖麻子丸《三因极一病证方论》 蓖麻子廿一个(去油用)，皂角(煨取肉半锭)生地龙(中者一条)、全蝎二个(焙)、远志(去心)、磁石(火煅酒碎七次，研细水飞)，乳香各6克，右为细末，以黄蜡溶和为丸、塞耳中。 (四)推拿；(略引简易易行者) 1．《景岳全书．耳证》；。凡耳窍或损或塞，或震伤，以致暴聋，或鸣不止者。即宜以手中指于耳窍中轻轻按奈，随奈随放，随放随奈，或轻轻摇动，以引其气。奈之数次，其气必至，气至而窍自通矣。凡值此者，若不连为导引，恐因而断闭，而竞至不开耳。。 2．《养性书》；“以手摩耳轮，不拘遍数，所谓修其城郭，以补肾气，以防聋聩。。 [定义]． 耳鸣、耳聋都是病人自觉听觉异常的一种症状。凡自觉耳鸣响，或如蝉鸣，或如潮声，其声或细或暴，静时尤甚，妨碍听觉的称。耳鸣’，听力减弱，妨碍交谈，甚至听觉丧失，不闻外声，影响日常生活的称耳聋。症状轻的称。重听。．临床上耳鸣可单独出现，或与耳聋合并兼见。耳聋除暴聋之外则多由耳鸣发展而来，故初起多与耳鸣并见。明。吴昆《医方考．耳病方论》说。。凡是聋者，势必耳鸣。。明。李梃《医学入门．耳鸣》亦云。耳鸣，聋之渐也，唯气闭多不鸣便聋。。二者症状虽有不同，但病位同在耳，病机亦有相似之处，故合并一起讨论． (历史沿革] 中医对本病认识很早，《内经》记述不下数十处。已经认识到耳窍的生理功能与五脏六腑，十二经脉均有关系，与肾最为密切。《灵枢．邪气脏腑病形篇》说“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面，而走空窍，其别气走于耳而为听。。《灵枢．脉度》说．。肾气通于耳，．耳和则耳能闻五音矣，五脏不和，九窍不通。。 对于耳鸣、耳聋的病机亦有叙述，如。上气不足。、。脑海不足”、。胃中空则宗脉虚。、“肠胃之所生也。、。内气暴薄。、。过在足少阳、厥阴”，。精脱。、。液脱。，热病“少阳受之。，。少阴厥阴俱病。等(参见本篇(文献摘录))。由于十二经脉皆与耳窍有关连，故有关运气、经络篇章，也有不少论述。到隋唐时期，病因病机归纳为肾虚、风袭、气逆几种，并开始分型，治法多用通窍之法。． 隋。《诸病源候论》，论耳鸣、耳聋之病因病机，大意归源于劳伤肾气，风气乘虚入耳，以及脏腑之气不同，经气相并，厥逆所致。又对精脱耳聋、气逆耳聋之主要证候作了区别，并且指出了。耳鸣不止，则变成聋”。 唐《千金要方。耳疾第八》有治劳聋、气聋、风聋、虚聋，毒聋、久聋、耳聋方。指出诸病。皆缘肾虚耳，故作补肾方，又作薄利九窍药则差。，故方中取甘味补虚却劳，辛以驱风顺气，温以开结解毒。此外又对。肾热”、。肾虚寒”、“肾寒”、。肾气内伤。所致耳鸣、耳聋、耳脓血等证设治。内服剂型设有汤、散、丸、酒剂等多种，至于外治塞耳、滴耳之剂更有数十种之多，搜集可谓详矣。 宋元时期，对耳鸣耳聋的认识更加深入，诸说争鸣。，宋。杨士瀛《仁斋直指方．耳聋》对。厥聋。、。风聋。、。劳聋。、。久聋。、。虚鸣。、。脓耳。、“耵耳”等证进行辨证分型。他说；“肾气充足则耳闻而聪，若劳伤气血，风邪袭虚，使精脱肾惫，则耳转而聋。又有气厥而聋者，有挟风而聋者，有劳伤而聋者。盖十二经脉上终于耳，其阴阳诸经适有交并，则脏气逆而为厥，厥气搏入于耳，是为厥聋，必有时见眩运之证。耳者宗脉之所附，脉虚而风邪乘之，风入于耳之脉，使经气痞而不宣，是为风聋，必有时见头痛之证。劳伤血气，淫欲耗其精元，瘦悴力疲，昏昏愤愤，是为劳聋。有能将适得所，血气和平，则其聋暂轻。其或曰就劳伤，风邪停滞，则为久聋。又有耳触风邪，与气相击，其声嘈嘈，眼或见火为虚鸣……。。 不难看出，杨氏的病机论点是上承《诸病源候论》之说，但说得更为明白晓畅，故常为元、明医家所潜赏。如元．罗天益的《卫生宝鉴》，明．方贤《奇效良方公，龚信《古今医鉴》，徐春圃《古今医统>，，均有引述。 至于治法，杨氏认为要。风为之疏散，热为之清利，虚为之调养。邪气并退，然后以通耳、调气、安肾之剂主之。。也就是说，要区别病机，治各有法。 严用和认为耳病内关五脏，外合六淫，论病因在劳伤肾气之外，又提出一个七情内伤因素故主张治肾之外，要注重宁心顺气。他在《济生方．耳论治》中说；。肾气通于耳，心寄窍于耳。风、寒、暑、湿、燥、热得之于外，应乎肾，忧、愁、思．、虑得之于内，系乎心，心气不平，上逆于耳，亦致聋、耳鸣。……六淫伤心调乎肾，七情所感治乎心……。。但不论内外病因，其中。疲劳过度，精气先虚。则是共同的病理基础。金元之际，刘完素主“火”，他从《素问。脉解》。阳气万物盛上而跃，故耳鸣也”中悟出，耳鸣耳聋悉因水虚火亢，热气上郁，鼓其耳中导致听户，玄府闭塞所致。治法不宜用热药来“补虚养肾。。有热证相兼的，宜退风散热，热退结散自愈，若热已退而聋不巳，可暂用“辛热发之。以求通泄元府，但只可三两服即止，不可太过。 《丹溪心法。耳聋七十五》上溯河间学说，亦认为。耳聋皆属于热。，又特别指出是。少阳厥阴热多。，同时也点出郁、、气实、湿痰、阴虚等多种病机所以对耳鸣耳聋治法，除主张四物汤养阴、龙荟丸泻火之外，尚有。开痰。、。散心热”、。下之”、“降之。等等，巳近全面。 明初，虞搏《医学正传。耳病》私淑河间丹溪之说，认为耳病病机要点是。肾水枯涸，阴火上炎。，治法要。泻南方之火，补北方之水。。这些都是从肾阴亏耗，内热上炎方面来认识本病之大概。故其治疗原则多以清热滋肾为要着。 李东垣从中气不升，阳不胜阴的另一方面去探讨，他在引证了《素问．生气通天论》。。阳不胜其阴则五脏气争，九窍不通．。《素问．玉机真脏论》：“脾……不及则令人九窍不通，名曰重强。。《素问．通评虚实论》。。头痛、耳鸣，九窍不通利，肠胃之所生也。。等条文后，认为。五脏之气，上通九窍，五脏禀受气于六腑，六腑受气于胃。，。胃者行清气而上．。脾胃不能运化，则谷气闭塞下流。清阳之气下陷不升，则浊阴之气上壅，九窍为之不利。主张要益气升清，胃旺清升则窍自利。这是从中虚不运导致阴气闭塞的另一侧面来探寻本病之原委。后世医家，遂在劳聋之内，增加这项内涵，使其辨治渐臻全面。 痰火耳聋的病理机转，丹溪言而未详。明．王纶《明医杂著．耳鸣》对此作了进一步说明。“耳鸣，……世人多作肾虚治，不效，殊不知此是痰火上升，郁于耳中而为鸣，郁甚则壅闭矣。但审其平昔饮酒厚味，上焦素有痰火，……又感脑怒而得。，治宜清痰降火。徐春圃《古今医统．耳聋》也认为凡此痰火鸣聋，不能急补其虚，也勿峻用痰火药，只能在清降中。兼用味辛行窍通窍之品，方得治法之要。。 综上所述便知，中医典籍《内经》对本病记载颇多，但纷纭之说，未能一贯。隋唐之世，多操肾气内伤，风邪乘虚之解，治法以外治较多，意取开塞透窍，内冶多注重肾经广适宋代《仁斋直指方》采取分型之后，内治渐繁，已立有疏解、清利、调养诸法。严用和在病因、治法上引进七情内塞治乎心，主张内外分治。所用宁心顺气之法对于气郁耳鸣，颇能合拍。河间主。水亏火实。，热气上郁，遂开后贤。泻南补北”，滋阴降火之治路。丹溪论“火多出少阳厥阴”，并创立开痰一法，实启王纶清泄降痰之先河。至于东垣，则上绍《内经》。阳气者闭塞，地气者冒明’之微旨，倡明脾胃中气不升则浊气上壅，亦能产生九窍不利，遂使耳鸣耳聋的病机理论，臻于全面。 明代，由于对本病的认识日趋完备，辨证施治亦渐精切。于是医家们就开始进行全面的总结与分类。如《医学入门》分方痰火耳聋、湿聋、劳聋。张三锡《医学六要》分为阴虚，气闭、肝火、痰火、气虚、风热。徐春圃《古今医统》分为气聋、火聋，风聋、厥聋、劳聋、阴虚。张介宾《景岳全书。耳证》则认为。耳聋总因气闭不通耳。，分为火闭、气闭、窍闭、虚闭五种，凡此无不条分缕析，剖解入微。耳鸣、耳聋主治，巳近观止，在外感致聋方面，《伤寒论》曾有。少阳中风，两耳无所闻。，和重发汗，损伤心气，以致耳聋的记载，此中虚实有异，固已昭然。故清．叶天士《医效秘传．耳聋》就此点示治法。。耳聋者，邪传少阳经也。若未曾发汗，宜和解，曾重发汗，宜补。。即此B约略外感成聋之大概。， 由于误汗成聋，心阳受损，必有其它症状存在，耳聋未必作为主证而单独出现，其治疗也未必独治耳聋，所以《临证指南医案．耳》缺少扶助心气之笔，而在外邪侵袭，耳聋胀痛等证，则多主轻可去实，以补前入之未备。外感致聋，最多挟杂内伤因素，古论风聋，也因劳伤气血，肾精虚惫，酿成。风邪乘虚入耳。之因。类此，最宜注意． [范圈] 本篇讨论由于内伤、外感各种病因所弓[起的以自觉耳中鸣响，或听力减退为主要症状的一类病症。 (病因病机] 一、病因．、 耳为脏窍，由于内伤，外感等病因所引起的与耳窍有关的某些脏器损伤，功能失调时，就有可能会影响到耳窍的司听功能，产生耳鸣耳聋。此外，耳窍本身受到外伤，暴震、脓疡等引起的损坏，也可能产生本证(归五官科、外科论述)。正如宋。陈言《三因极一病证方论。耳病证治》。。耳为听会，主纳五音……内关五脏，外合六淫。故风寒暑湿，使人聋聩耳鸣，忧思喜怒，多生内塞，其如劳逸，不言而喻，复有出血、生脓、聘耳、或聘聍不出、飞走投入。。可见病因颇为复杂。 (一)外感 风寒暑湿火等邪从外入，郁于少阳，脉络闭塞，耳鸣耳聋。 《伤寒论》。。少阳中风，两耳无所闻……” 耳为上窍，在外邪因素中，邪从外入，郁于少阳，少阳属相火，足少阳胆脉绕耳轮，手少阳三焦脉入于耳。，风火交煽，最易上迫耳窍，使少阳脉络壅塞，产生耳鸣耳聋。 (二)内伤 忧思喜怒，气机郁闭。 郁勃恚怒一一旰气上逆 谋虑积思一一脾气郁结气机郁滞一一气闭不通一一耳鸣耳聋 恐则气下一一肾气不升 内伤七情因素中，怒则气上，思则气结，恐则气下，凡此易致气机逆乱，耳脉闭阻不通，清气不能上奉于耳，产生耳鸣耳聋。 气郁亦生火，火则炎上，若更遇风邪，较易导致风火上煽，多有内外相招者。 (三)饮食不撙，痰火上扰 饮酒厚味，痰火内生，上千清窍，耳鸣耳聋。． 《明医杂著．耳鸣》；“耳鸣……世人多作肾虚治，不效。殊不知此证是痰火上升，郁于耳中而为鸣，郁甚则壅闭矣!但审此证其平昔饮酒厚味，上焦素有痰火……。所指的就是这种情况。 痰火上忧，每因恼怒引变，盖怒则气上逆故也。 (四)房欲、劳倦，精气不能上承 劳则气耗一一清气下陷不升 房劳伤肾一一精不上承．精气不能上通于耳一一耳脉空虚，易为浊邪所蒙 年老、大病之后一一精气衰弱蔽，故耳鸣耳聋。 明。虞抟《医学正传。耳聋》。。其或嗜欲无节，劳役过度，或中年之后，大病之后，肾水枯涸，阴火上炎，故耳痒耳鸣，无日而不作也……早而不治，渐至于龙钟……”殆即指此。 二、病机 在病机方面；《景岳全书．耳证》说．。耳聋，总因气闭不通耳。，这是从总的病机概念而言。然而造成。气闭不通。的病理过程，种种不一，但从大体说来，也总不外内壅外闭两种。内气壅闭，其病在脏气不调。外邪阻遏，病在经络不通。其中有虚实客主之辨。正如刘完素所说“有从内不能者，主也，有从外不能入者经也……各随经见之，其间虚实不可不察也。。 以下分别推究几种常见的病理机转。 (一)内伤虚聋，本诸心肾。 《卫生宝鉴。耳聋》说；。夫肾为足少阴之经而藏肾气，通于耳。耳者，宗脉之所聚也……若劳伤气血，兼受风寒，损于肾脏而精脱，精脱则耳聋也。，故凡久病肾虚，精元下脱，或嗜欲无节，色欲伤肾，或老年肾亏、精气萎弱，不能上盈耳窍，使致耳之玄府闭塞，产生耳聋。故精脱肾惫，是耳聋虚证的主要发病基础。心寄窍于耳，气通于肾。肾精不足之体，水不上承，则其人心气常亏。这种体质之人，倘遇七情所感，用心过度，则心火内乱，最易出现心神不守，心悸耳鸣之候。这种心肾不交证候，也十分常见。 《古今医统。耳聋》说；。忧愁思虑则伤心，心虚血耗，必致耳鸣耳聋，房劳过度则伤肾，肾虚则精竭，亦致耳聋耳鸣。。这二种病理机转在内伤虚闭中，最为常见。不过，肾为五脏之本，精脱耳聋，病因本匮，精不上盈，其病最重，倘不知调摄，最易延成劳聋久聩。至于心肾不交，比起精脱肾惫相对而言，尚属较浅，多表现为耳鸣，或时聋时愈之间，正如清。怀抱奇《医彻．耳病》。心开窍于舌，寄窍于耳，凡用心过度，火为之忱，然鸣则有之，聋则未也……。所云者也。 肝为肾之子，位居下焦，内藏相火。若肾水充沛，便能涵育旰气，使不上浮化火。若年五十以后，肾气渐衰，或因病肾虚，不能涵毓，则下焦肝火，每易上浮，循经扰窍，产生耳鸣。这种因肾虚而产生。水虚火实”的耳鸣耳聋，也是颇为常见。这些都是下焦肾虚，精不上承浮火扰窍所引起耳鸣耳聋。 (二)劳伤脾胃，元气不升则邪害清窍 《素问。玉机真脏论》；“头痛，耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也。，凡人脾胃素亏，健运不及，或劳役过度，元气耗损，或大病之后，中气虚弱，皆可导致脾胃不振，不能鼓舞清阳之气上升于头部清旷之区，导致耳窍不通，产生聋聩。 脾不运化则内生痰湿。痰湿者，浊阴之气也。凡脏腑居常，阴阳平谧，升降协调。今中虚气馁，清阳下陷，不走上窍，必致。浊气冒明。，上壅听会。《医贯．耳论》所说，。饮食劳倦，脾胃之气一虚，不能上升而下流肾肝，故阳气者闭塞，地气者冒明，邪害空窍，令人耳目不明。，就是指的这种情况。 着因脾胃革主升清，导致肺中大气不振，亦常见嗌干、耳聋，气短不能报息等证。这些都是中焦气虚，清阳不升所引起的耳鸣耳聋．其中因劳伤引起的亦颇常见，也 经常与肾虚精惫并见。而且，脾肾两虚，劳伤气血主体，最易感伤风邪，产生内外挟杂之证。 (三)实证多因旰胆火郁气壅 谋虑劳心，忧愁不解等情志失调，令人气机郁滞。滞气阻遏经脉，则气不流通而壅塞于上，易产生耳鸣耳聋。 《丹溪心法．耳聋》：。耳聋皆属于热，少阳厥阴居多’，盖由旰木之喜条达，气滞则不郁，木郁则火内生，倘更遇恼怒，。怒则气上”，鼓动旰胆郁热，循脉上扰，挟火生风，冲塞耳之玄府，产生耳鸣耳聋。 因思而郁损心气者，病从渐得，虚证较多;暴怒聋鸣，则郁勃之气，骤然上升，病常暴起，实证较多。二者虽同因七情，却有差别，《医学入门》说。虚人因思”、。实人因怒”，盖亦有得之言。 素有痰火之人，尤易罹患耳鸣。《明医杂著．耳鸣》。“大抵此证，多先有痰火在上，又感恼怒而得，怒则气上，少阳之火客于耳也。。痰火互蕴之候，类皆如此。 若嗜食酒炙，郁积化火，阳明内热上壅，’亦易两耳蝉鸣，甚则气闭渐聋，但是亦多挟少阳风火，始易上犯耳窍。、 以上病机，从“火。郁于上的角度上而言，多属。实证。，但却也要透过。热。的现象，而觉察其。虚。的本质。姑勿论忧郁谋虑引起本证中最多心气不足之候，即审是阳热火郁，亦多挟虚，《景岳全书。耳证》：。凡属实邪，固令耳窍不通，使果正气强盛，断不至此。……故即系实邪而病至聋闭者，亦无不有挟虚之象”。但所挟之虚，却又有气虚、精虚、血虚等不同，这些是应该注意的。 虚实互掺之证，耳鸣时轻时重，耳聋或重或轻之人，若迁延失治，或不自调摄，仍多噃欲，劳碌太过，或更大病淹缠，则易转成虚多实少，久聋不差，故景岳又有。实闭少而虚闭多”之论。 火郁证中，亦常挟感风邪。盖风从上受，火性上炎，同类相招，风火相煽的，也不见鲜，故古方多有散风清火兼治。 (四)外邪不离少阳，但亦多挟虚。 内伤耳证，由于风火痰血、内气上壅。外感之聋，则不外邪客于少阳之经。正如清．陈修园《时方妙用。耳聋》；“外感暴聋，总不外少阳一经，足少阳胆脉绕耳轮，手少阳三焦脉入耳中，邪气壅塞，听会为其所掩……”，但所感邪气亦有少异，若伤寒邪入少阳，乱其营卫，经脉蔽塞，不外和解为治。因风火上壅则以轻清宣泄。邪去耳脉自通。 但要注意的是，风聋之候，最多挟虚。《伤寒论》。。未持脉时、病人叉手自冒心……此必两耳聋无所闻也，所以然者以重发汗虚故也。。《景岳全书．耳证》也说；。伤寒耳聋，虽属。少阳之证，然必因虚所以致之。。而且治疗上亦可因耳聋轻重以观察病之进退焉。 [类证鉴别] 耳鸣、耳聋都是病人自感听觉异常的症状。也可能是其它病证中的一项症状。至于耳窍病中，耳痒、耳痛，病因亦多风热、痰火、但若无鸣、聋，便不属本病范 围。 脓耳、聘耳，《仁斋直指方．耳聋》，“热气乘虚，随脉入耳不散，脓出为脓耳。入耳间有津液，轻则不能为害，若风热搏之，津液结纽，成核塞耳，亦令暴聋，谓之耵耳”，这些都是耳窍外科之病，虽亦成聋者，则是耳膜之病，应归耳外科叙述，此不赘陈。 (辨证要点)． 一，辨证要点。 历代医家对本病的辨证分类不一，但总其要领，也不越虚实，新久，内外、病机分类等，而以辨虚实为最要，兹略举胪列以示大概。 (一)病因分类辨证 外感“风聋”，多兼头痛，痰火气逆的“厥聋”，多兼眩运，劳伤淫欲所致的。劳聋。多见瘦削力疲、昏昏愤愤等证。(巢元方、杨士瀛说) (二)辨新旧虚实 新聋多属痰火，或风邪蒙闭，实证较多，旧聋多清阳不升，或肾精不足，虚证较多。 (三)辨暴聋、渐聋、 一般来说，暴鸣声大，或因大声所振而致，．为实证，渐鸣声细，或先耳鸣而后渐渐耳聋的多虚证。 (四)年龄辨虚实 少壮者多痰火热实证，中年以后，阴虚、或气虚者较多。 (五)辨脉 浮大多风，洪数多热，迟濡多肾虚，尺脉数多阴火。 以上分类法虽多，但都以虚、实为指归，可见以虚实贯穿内外、新久、壮老、上下、顿渐、鸣聋、在经在脏，以及各种症候，来进行辨证分类便能综合经纬纵横，得其大要。 二、治疗原则 1。病因分治 先用开郁，其次风为之疏散，热为之清利，虚为之补养，郁为之开导，然后通耳安肾。 此说见清．李用梓《证治汇补．耳聋》，本出于《仁斋直指方》，及明。皇甫中《明医指掌》。 2．虚实总洽原则．． 。体虚失聪，治在心肾，．邪干窍闭，治在胆经。．见《临证指南。耳．邹时乘按》． 4．近代治则也主要以内外区分， 大意不外如斯．但内、外，虚，实之掺杂互见者不少，要量证度情，兼顾轻重缓急为治。 三、证治分类 (一)、肾精虚亏、不能上承， 久病，劳伤，纵欲、年老精气萎弱，不能上通清窍，耳脉渐闭，耳聋。 症状及分析。 耳鸣耳聋甚则眩晕一一精血不足，不能上充清窍而邪火转而上乘。 颧赤口干，手足心热一一肾阴亏虚，虚火上浮。 遗精一一肾精亏虚相火妄动、扰动精室。 腰酸膝软一一肾亏精髓不足。 舌红、脉细弱一一肾精不足，间有阴虚火旺则尺脉虚大。 治法。滋肾降火，收摄精气。 方药．耳聋左慈丸加减。 (1)方解。六味地黄丸，补益肾阴。磁石，镇摄，五味子，敛精。 ⑵加减法。填精，加龟板、阿胶。清热滋阴。加女贞子、桑椹。安神，加龙骨、牡蛎。 变证。 本型肾虚，情非一种，左慈丸通用于滋阴、镇摄。其他偏虚变证，可用下法分别为治。 1．肾阴不足，内热较甚．精者阴之属也，肾精亏虚者多见肾阴不足、虚热内生。前症兼见体瘦色黑、口干舌燥、面红颧亦、手足心热、午后耳鸣，夜间鸣甚、．脉沉细尺弱，或两尺脉大、舌淡红。治宜滋肾清热。可用滋阴地黄汤。 2。精气萎弱，肾脉不通耳窍；久病、劳伤、恣欲、年老，头晕目花，咽干气短、腰酸膝软、瘦悴力疲，遗精早泄、脉细弱或涩，此证精元下损张景岳认为是。虚闭。所致，非大培根本不可。可用大补元煎，加阿胶，五味。补益肝肾，菖蒲，远志宣通上窍。 3。精脱肾惫、阴虚及阳，精脱耳聋阴损居常，但有素禀阳虚之人，更遇劳伤、大病、或肾精久虚、阴损及阳。前症兼见耳鸣如潮声、蝉鸣、终日不休，先鸣后聋妨碍听闻、颜面暗晦，颧颊色黑、足冷、眼中昏黑、或见阳萎滑精。脉细弱涩，舌淡质润。此由肾虚不能闭藏、阴气窒塞于阳窍。治要温肾益精招纳浮阳，八味丸加胡桃肉，枸杞子，菟丝子。阳虚较甚，耳窍上蔽者，可用补骨脂丸、肉苁蓉丸等温肾通窍。前方温润肾阳较好，后方兼主疏风通上。 4．水不涵木，虚风扰上 肝为肾子，内寄相火，肾水内虚，水不涵木，则龙相火动，旰阳亢逆，与内风上旋，蒙扰上窍，症见耳鸣暴聋，眩晕掉旋，头目胀瞀，寐少梦多，口苦心悸，脉弦或数，舌红。治宜重浊味厚之品，壮水制阳，填阴镇逆，佐以酸味入阴，咸以和阳。令阴气自旺于本宫，则亢火下戢，不触阳窍而鸣聋自己。药用磁石、龟版，熟地、山荚、五味，白芍，二冬，牛膝，秋石，沉香，菖蒲，锁阳等。出入为治。 5．心肾两亏，水火不济 心寄窍于耳，肾精亏损之人，更遇忧思、操劳、谋虑太过，则心气受损，肾水又不能上济，心肾不交。前症兼见五心烦热，面赤，怔忡少寐．腰膝酸楚，遗精梦泄，脉细数，苔薄舌红。此证水亏于下，上有虚热，治宜滋水清心，泻南补北。方用天王补心丹，阴火旺者用知柏地黄丸，加龙骨、牡蛎、菖蒲、远志，宁神通窍。 由郁伤心气，若心虚气滞较甚的宜宁心顺气，(参考以下气滞热郁型证治) 若兼见多恐胆怯，则属肝虚，可用四物汤加柴胡、菖蒲等。 耳窍属肾，故精脱肾惫，气不上通，常常是多种耳鸣耳聋的病理基础，所以最为多见，亦较难治。由于常常各型挟杂掺见，故治法也甚复杂，当与其他诸型互参。 肾无泻法，精脱宜补。肾位居下，性喜浓浊沉降。故本型治法主要在于填精补肾，峻补真阴，肾精自旺于本脏，而水气上濡，耳窍渐启。如熟地，磁石、龟胶、枸杞、山萸，胡桃，阿胶、五味等质润重堕之品，最常采用。 由于本型多因内伤久病，年老肾衰引起，本源既伤，只能缓缓求治，不可急切图功，而妄用通散之品，否则。揠苗助长。，更致拔伤巳虚之本． 阴虚者多火，火旺必上浮扰窍，致外入之声为其所乱，产生鸣，聋。故本型阴虚兼见火浮者不少。通常有二种病理机转，其中阴不敛阳，肝风上扰的，在滋阴方中要结合潜阳镇摄，以酸收镇堕为治疗大法，此白芍、五味、萸肉，地黄、龙牡、龟版之所以用也，更藉咸味重浊，如牛膝、沉香、龟版、秋石等引气下趋，俾肾肝阴足则气不上乱。 若火由七情、谋虑劳心，心肾不交，水火不济、则又宜二冬、知柏，莲心、竹叶等合六味丸等以泻南补北、滋水清心，不拘拘于酸甘化阴，重浊镇堕矣! 肾阳虚耳鸣较为少见，但为患却较重。良由久病、肾阳本馁主人，更遇劳伤等引起，或精脱肾惫，阴损及阳所致，此证肾中阴阳两伤，浊阴之气挟浮阳上潜清旷之区。在补肾填精之外，要注重温养肾元，如桂、附、苁蓉、巴戟、杜仲、补骨脂、胡芦巴、磁石、紫石英等，以招纳浮越之气，而制散阴浊之邪。故益以通上之品，亦可藉其辛温宣散以收通窍破阴之臂助，(当然只能是少量应用、不比外邪蒙塞，耳窍不通之专取宣 通)。这是本证与阴火旺治法之不同处。(火旺要填用辛散宣通) 无论那种情况，鸣聋既现，则清窍蒙塞巳可既见，升清通窍之品，咸宜选取一二，以为引经开窍。张景岳云。。凡诸补剂中，或以川芎、菖蒲、远志、细辛、升麻、柴胡之类，皆可选用”，正是对此而言。本型选用方中，除常取远志，菖蒲，宁心开窍外，如。补骨脂丸中之川芎，白芷，肉苁蓉丸之羌活、防风，左慈丸之柴胡，滋阴地黄汤之川芎，皆为此义。不过要注意用此类药目的只是为了引药上升入窍，而非取温通散邪，所以不宜过用。当然也还要随机选采，不局限于以上几味。 本证患者，切要注意调摄，慎起居、节房事，戒嗔怒、少劳思，以涵养心肾阴气，以免肝火动越，心阳内炽。不能藉服饵药物为能事。而不自谨饬，否则药治无功，劳聋痼疾堪虞。 《医碥．耳》有云。。老年精脱气衰……即无浊火上乱，而精气萎弱，既不上通，则窍遂渐闭，如路久不行而茅塞也。治法亦不外补肾养精，少佐疏上透窍，这种情况，多属难治。 肾虚本脱，若更兼脾弱不升。脾肾两亏，不能互相资养，则精气生煦无源，劳聋久聩必矣。 此外，肾虚之人，内火易生，尤易被风邪所乘，本虚标实，最为棘手。若病挟风邪上郁，下虚上实，经气闭塞，头痛口干的，可用本事地黄汤法，育阴疏风并用。挟风火诸证、治与各型互参。 (二)、清阳不升 饮食劳倦，损伤脾胃，中气不升，浊邪上千，耳鸣耳聋。 症状及分析； 耳鸣耳聋神疲、昏聩一一脾气虚弱，阳气不能上奉清窍。 食少便溏一一睥弱运迟、泌别失责。． 懈惰无力一一脾阳不实四肢。 劳则耳鸣加重一一劳伤中气 脉细弱，苔白腻一一均脾气虚馁 治法。益气升清。 方药，补中益气汤加远志，菖蒲。、 (1)方解。本方补中气，上实清窍，人参、黄芪，益气升清，白术，实脾，升柴、柴胡．引清气上升，陈皮，行气，当归，补血。 (9)加减法．远志、菖蒲，通窍。 变证。 1．烦劳耗气，阴火上浮， 烦劳太甚，中气失养，则阴火上浮，心火内郁，邪害空窍。前证兼见心悸烦热，昏聩疲悴、目赤溺赤、口中沃沫，耳聋目障、视物昏花、头痛时发。治宜益气升清，配以敛阴和血．可用调中益气汤加生地、白芍、五味子。或用益气聪明汤。 2．内湿痞隔，气不升降、 脾虚不运则痰湿内生，或嗜酒湿遏，以致痞隔、不得转输、清气不升，浊气上注。前症兼见呕吐、或泄泻、痞塞头痛、小便不利。治宜益胃和中、行气化湿。可用葛花解酲汤加枳棋子。 3：大病伤中，气阴不摄 某些久病之人，以及产妇，中宫大虚，不能堵塞肝肾之气，以致虚火上冲，发为耳鸣者。治宜填补脾胃。方用归脾汤加柴胡(少量)山栀，鱼鳔，莲子、五味子。或四君子汤加莲子、芡实，薏米、黄精，山药、白芍。前方兼补气血、清疏敛戢，后方清养中气，平补气阴。。 4．脾不濡肺，气阴不足 上证脾虚，土不生金，肺中气阴不足，症见嗌干少气，耳鸣耳聋者，宜益气生阴，用生脉散加蜡弹丸。 十二经脉皆禀气于胃，上走于面，而达空窍。长期劳役役太过，脾胃受损，则中气不奋，清阳本克上腾清窍。取参，芪、归、术益气助中，辅以升、柴等，引气上行清道。 中气虚弱，不主升降，清气馁则浊气冒明，上乱清空，便致耳鸣。得益气升清，则冲和之气上通，蔽塞浊气便化，耳鸣自差。、若挟有内热，则升提当虑助其阴火，应在．轻清升发，鼓舞阳气的同时，少用地、芍、柏、味等敛阴戢火，此益气聪明汤之妙用也，调中益气汤之加味义亦在此。 中虚湿遏，痞隔升降之路。治法调中则气化，益气则清升。倘因酒积，则在益气运中外兼用芳化淡渗、藉以分消湿证。 以上三者，统因中气不足所致，但有气虚、挟火，挟湿之异。然其主治均重在中焦。 至于大病、大虚，中宫无力，导致下焦肝肾虚头上冲，治法亦在补中，但要在兼补气阴。令脾之气阴充沛则火自敛戢。唯是纯主资中，勿再升提，否则引火上越，且至于不可响迩。 土不资金，肺气不足，《内经》所谓。上气不足。，治要脾肺气阴双补，故治法如斯。 总之，气陷须提、火浮当戢、湿要分消。，但在耳鸣耳聋证中，火郁肾虚仍较多见。应用本法，要相时度势，谨察病机，不可滥用。尤其升麻、柴胡等药，倘无中气虚陷之迹，剂量少用为佳。特别对于火郁、肝旺等证，尤须慎择佐伍。 本型多由劳役太过，病属虚证，耳聋时轻时重，倘治疗合拍，将息得宜，便能渐奏肤功，若仍事作劳，损伤气血，难免延成久聩。 (--)气郁、痰火，热壅上窍。 脏气滞郁，逆上扰窍，或素因痰热，复加恼怒，忧思、引起气机不调，化火干扰，都会引起本证。但他们之间，多有彼此传变掺杂的病机变化，为了便于说明病理机转，兹合并列条如下。 1。脏气不和、滞郁不通。 脏腑之气，皆宜通调无阻。若五脏不和、脏气厥逆，可能出现心胸痞胀、腹胁满闷、咽塞不通、呕吐不食、上气喘息、咳嗽痰甚，身体浮肿、走注疼痛，大便不通。兼见耳鸣、耳聋，苔浊，病因暴起卒聋者，元气充实，当用调气开郁，可用流气饮子。审其症状加减出入为治。 若气血怫郁，表里三焦俱实，症见憎寒壮热，头目昏运，目赤睛痛、耳鸣嗌塞，屯口苦舌干、咽喉不利、咳嗽上气、大便秘结，小便赤涩，治宜清热疏泄、通解三焦。可用防风通圣散出入为治。 以上所治都以实证暴起，气郁不通为指征。若病势迁延，病机多归以下二种；若恚怒气郁，肝脾之气不舒，耳鸣耳聋，胸闷肋痛，急躁易怒，咽中妨闷不爽，或见吞酸、呃逆，饮食不罄、腹痛泄泻苔浊脉弦。治宜疏盱和脾、以疏逆气。可用逍遥散加蔓荆子，石菖蒲、香附等加减为治。 若病由忧思致郁．伤及心脾，症见心悸气短，精神恍惚，耳聋耳鸣，虚烦少寐，遗精梦泄、盗汗自汗等症，治宜宁心顺气、通窍解郁，妙香散加减。心虚血少者，可用平补镇心丹。 2。气逆化热，旰胆火郁， 平素肝郁气滞，多怒易惊，若更遇暴怒，狂饮，以致郁热化火，火随气逆，上扰清空，症见头痛中热，或头痛如劈，眩晕，耳鸣如潮，按之弥甚，甚或闭塞暴聋，哄哄熵熵之声不绝于耳，或兼目痛掀肿，眦赤，面红，胁肋灼痛，口苦而干夜寐不安，甚或咯红，吐衄，舌红苔黄，脉弦数。治宜清泄少阳，轻清泄郁，可用清胆汤。甚则清旰泄火，热清耳鸣自巳。前方加羚羊角，山栀、丹皮，蔓荆子、青黛、夏枯草等。 3。肝火挟湿，浊热蒙窍 肝胆火郁，更挟下焦湿热互蕴，浊气上蒸，蒙遏清窍，前症兼见便坚小溲赤涩，或睾丸红肿热痛阴湿，白浊臊臭，妇人带下黄臭、外阴搔痒，治宜泻旰利湿，可用龙胆泻肝汤。 若肝经实火内燔、热甚湿轻，或兼神志不宁、惊悸搐搦，躁扰狂越，当用苦寒泻火、直折其热。(非实火不可轻投)可用当归龙荟丸。 4。火郁挟痰、上逆扰窍。 素蕴痰火，复因忿怒焦思，痰因火动，上扰清窍。前症兼见胸膈烦闷，呕吐痰涎，口中苦腻，耳中堵塞如聋，二便不畅，舌苔黄腻，脉象滑数。治宜顺气化痰、可用涤痰汤加香附，厚朴。火甚者加龙胆草，山栀、丹皮、花粉清肝化痰。小便不利者加瞿麦，萹蓄，木通、黄柏。痰多加胆星、海石。． 痰火若兼肾虚者宜降气益水，摄气归元。治参肾虚型，合左慈丸、龙骨、牡蛎等。 若兼长期火郁不宣，郁怒不解，烦闷，胁痛，喜太息，耳下胀痛，耳鸣着恼更甚，喉中有痰如盐梅。治宜舒郁为主，兼清痰火。用化肝煎加郁金、香附，橘叶、连翘、竹沥。 若痰郁结核，佐以软坚化痰，酌加苦丁茶、夏枯草、龙骨、牡蛎、海藻、元参等。 若痰火闭结，’大便不逋，可合砾石浅痰丸。 5．积热不化，火扰清空。 阳明实火，上扰清空，耳鸣塞堵，兼见满面热赤，食干，牙痛龈烂，便结，溲秽，舌红，脉数，治宜泻火，可用清胃散加芩、栀。 上焦浮热者，可用蔓荆子散，升清泄热。 热在膈上，膈上烦热，心烦不安，大便不畅，可用凉膈散加减。 6。热郁于上，水亏于下。 郁火未退，肾水寝伤，症见耳鸣耳聋，骨蒸烦热，咳逆易饥，足膝疼热内烙声甚则肺痿咯红，舌红，脉细数。治宜滋阴清热，泻南补北，用大补阴丸。或参考肾虚本型治法。 7．风火相煽，窜扰听宫。， 肝胆郁火，复感风热外邪，前症兼见恶寒发热，或耳内肿痛，宜清肝泄胆，疏散风邪。可用柴胡清肝饮加减。或参考风邪上扰型治法。 《医贯。耳论》云。。五脏不和则七窍不通，故凡一经一络有虚实之气入于耳者，皆足以乱其聪明而致于聋聩，此言暴病者也。。所以说，暴病鸣、聋，必因脏腑之气不能运行而厥逆于上窍所致．《诸病源候论》、《仁斋直指方》所称“厥聋”，《古今医统》所称。气聋。等，殆即指此而言。故凡气滞郁结，卒聋实证，皆当调气开郁。流气饮子，萃诸调气，疏导于一方，且兼和血分广功能可谓备矣，临床应视所需，斟酌损益。 倘表里三焦俱实，气血滞郁不通，则当通调上下，表里双解，乃取伤风通圣散法。 若气滞病因抑郁，思虑太过引起，积久经脉闭塞、耳鸣耳聋。又当分虚实而异其治。大凡怒动肝火，旰脾不和，所谓五郁相因者，当先疏肝理气，用逍遥散。若忧郁思虑，不得隐曲，损伤心脾之气，则当宁心顺气，用妙香散。二者调气开郁虽同，而病机虚实固异，病位亦差。《医学入门》所谓。实人因怒。，“虚人因思。，殆即指此。以上气郁鸣、聋，治疗之外，总宜调摄心神，戒除嗔怒焦思，令气顺心舒而郁结自开，否则事倍功半，成败相因，难收全效。、 气郁则生热，耳为阳窍，上居清旷之区，唯火气上扰，最易扰乱听宫。肝胆属木，郁则生火，怒则气上，火随气逆，常从肝胆之脉上循，故朱丹溪云。“耳聋皆属于热，少阳厥阴居多”(见《丹溪心法．耳聋》)。对火邪上扰，阳气闭塞清窍之治法，《景岳全书．耳证》有谓．“此证治宜清火，火清则闭自开。，但当。察其火之微甚及体质之强弱而清之降之”．从临床病机来看，主证。火。要区别微、甚、虚，实，兼证亦有阴虚、挟痰，挟郁之异。而总的治则不外清泄，凉降。凡已上浮循经扰窍之火，．宜轻清疏泄，令透解子上，多用青蒿、菊叶、薄荷，连翘、苦丁茶等，治其胆火，此清胆汤之用也。盱胆内蕴之火，又当清降，如羚羊角、丹皮、山栀、夏枯草等，此叶天士《临证指南》常用治法也。 着肝旺肾亏，则滋水清肝，清镇重坠以涵养之。心火伤阴，则育阴泄热，泻南补北以交通之。能如是则阴精充沛，邪火自安而不复上扰，此兼证阴虚治法之大概。但本型所列治法，仅示岖略，欲求详备当各参考本型。 至于肝火挟湿，邪火蒸动湿浊上冒清空，而耳中鸣聋不已。此《内经》所谓“浊邪害清”也。火湿互蕴、下窍不利则溲赤诸症生焉，此则必需泻火平肝、利湿泄热，湿利则火自易清。龙胆泻肝之用，端为此设。但火郁之甚，时虑伤阴，河间，东垣用此等方剂，均取当归、生地之濡阴养血。然皆以苦寒直折其火，尤其龙荟丸，去湿虽逊，清热透窍最力，乃直入厥阴泻火之峻剂，证非实火，不可轻投。 如上所言，肝火上郁之证，乃实证聋、鸣之最常见者，顾其中挟痰浊上乱者，亦复不少。良由痰为浊邪，火气腾浊，最易使痰蒙清窍正如王纶《明医杂著》所说，此症。多先有痰火在上，又感恼怒而得。，治法痰甚于火者，顺气化痰为主，气顺则火降痰消。火旺痰升者，清降痰火为要。挟郁不解的要注意调气泄郁，不可一味降痰。脾胃不足的，。要注意虚中有实，不可急补其虚。明．徐春圃《古今医统》有云。治痰火郁结，气逆不通，壅塞成聋之证，不可过份凉遏清降，峻用痰火药，否则。反伤脾胃，不能开塞。，。若急补其虚，则火愈上，亦不能开。，唯当在降痰火药中，佐以味辛行气之药，缓缓平治，方得治法之贾．这种见解实为经验之谈，是为痰火耳鸣耳聋临证中不可不注意者。 此外，在上焦痰火之治多主清降，不比脾弱不运，痰湿内生、痞膈升降(见清阳下陷，浊气上逆型治法)之证，要用升运中焦，盖病虽同是湿，而治法却有差别。 痰火之证，久则亦致伤阴。清．怀抱奇《医彻。耳病》；“至于痰火为患，耳如蝉鸣，降气则痰下，益水则火熄，亦不越摄气归元之旨也。，足见。痰火。乃气郁、火遏、气阴内虚等病理代谢产物，后期病机主变亦不越火灼阴伤，自当以摄气安肾为要，勿拘于痰火标邪治法。 若系阳明之热上扰，则当清胃凉膈以泄之，是又不单独局限于少阳一经也。 若风火相煽，内外相合，以致热遏听宫的，则要清泄疏散并举． 关于辛味通窍药之应用。． 举凡聋证，莫不因气闭所致，由于味辛通窍之剂，具有流气疏导之功。因而辛通疏上之品，最常随证而施。但要注意的是；凡火壅于上之阳证(阳气闭塞)理当清降，或更予补阴为要着。如需疏上通窍，只可少用微辛凉泄之品，取其轻清透泄以收通窍泄热之臂助。河间治法；。聋有热证相兼者，宜以退风散热，凉药调之。，“热证已退而不巳者，当以辛热发之、二三服不止者，则不可久服，恐热极而生他病矣!。(见《素问玄机原病式．耳聋》)是为先清热，后辛通之治法，其轻重客主井井有序。足供参考。以上是为辛通药物在火邪阳证耳聋中之应用宜忌，若无火邪，止由气闭之阴证(浊邪害清)，如痰火、痰湿，气虚等证，则“或补或开，必兼辛温之剂，方可通行。。(见《景岳全书．耳证》) (四)，风邪壅遏 症状及分析。 外感热病中，出现耳鸣，或继转耳聋一一外感风热上扰 头痛、眩晕一一热气上千 呕逆、烦闷一一胃气不和，气机不调 或致耳中作痒，痛连齿龈一一耳窍被遏、宗脉不利 客邪未解，则寒热身痛不除。其邪去、余蕴未尽者，则只有头目不了了 脉浮、苔薄腻一一都是外感未尽之征 治法：疏风清上，轻清泄降。 方药；翘荷汤加减。 ①方解；薄荷、桔梗，轻宣泄上，生栀子、连翘、绿豆衣、生甘草，清热。 (2)加减法。头目不爽，旰热上蒙，加蝉衣、僵蚕、蒺黎、菊花，清疏旰热。热甚，加羚羊角、苦丁茶。咽痛，加银花，牛蒡子、等清咽。虚烦懊侬，加豆豉，除烦。若热病后期，或反复感冒后，耳聋不愈者，此病后脾胃肝胆余热，不可多事清降，但按上法，或与养阴和胃，饮食渐加，耳鸣、耳聋亦可渐渐痊愈。 清．陈修园《时方妙用。耳聋》云；“外感暴聋，总不外伤寒一经。，凡伤寒不解，乱其营卫，解其邪则闭自开。但此邪在少阳，半表半里，治宜和解。古法用小柴胡解表透邪清热和里。． 应该注意的是，外感病至于耳鸣耳聋，多。因虚而致。。盖其人本体素亏，肾气不足。或因误治，汗下失度而成，本虚杯实，十常七八。故《景岳全书。耳证》论治法。 凡遇此证，必当专顾元气，有邪者兼以散邪。。古籍所谓“风聋。，亦多认为乃在。劳伤气血。、。精脱肾惫。基础上，然后。风邪袭虚。所致。治法必须在主治内伤虚证外解，审其外证，量施透解。切勿漫无标本，浪投破泄，而有。虚虚。之害。 若温邪暑热，火风侵窍，而成耳聋胀痛，则多仿叶天士，吴鞠通治法，用轻可去实．轻清泄降之剂。 变证。本型以风热上扰，较为多见，多出现外感热病过程中，或为余热后遗之证，治疗须重外感本证，邪去耳鸣自亦渐愈。此外，尚见当有以下情况； 1．伤寒不解，邪遏少阳。． 伤寒不解，邪郁少阳，症见寒热往来，胸胁痞满，心烦喜呕、默默不欲食、耳鸣耳聋、或胁下痛，或腹中痛、或渴、或利、或咳，或悸、小便不利，脉弦。治宜和解少阳，清热透邪。用小柴胡汤加减。 2。风寒上搏、耳目不清。 风寒之邪上被，耳目不清，耳常重听者，治宜宣上疏风透窍用清神散加细辛等。 3。误治致虚，蕴邪不撤； 外感病经误治，汗、下，火迫太过，气血损伤，以致客邪阻络，不能外撤，耳鸣耳聋者，当视所伤部分，扶正透邪，正气日复，蕴邪自解分别参考本型治法。 (五)瘀阻闭塞； 久聋、年老，瘀阻蔽塞，而成耳聋。 1．客邪久蕴，挟瘀窍闭： 外感耳鸣、耳聋，误治失治，邪阻少阳，久久不能透泄，以致络脉瘀阻，耳窍闭塞，鸣聋不巳者，治宜和解清疏，通瘀开闭。可用柴胡聪耳汤加减，或通气散加减。 2．瘀闭耳窍，久年耳聋。 久年耳聋，或虑瘀闭耳窍，可试用通窍活血，方用通窍活血汤合通气散。 各型耳鸣耳聋，久稽不解，因虚不复，易致。劳聋”，年老体弱，久鸣渐聋，多属难治。其中部份病人，标邪内壅(风、火、痰等)，耳络久闭，或成瘀阻。柴胡聪耳汤，在疏导之时，兼予化瘀，更取虫类药搜剔通窍，其意可资师范。通窍活血汤对于久年耳聋，亦堪一试。 辨证论治筒表’ ┏━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┳━━━━━━┳━━━━━━━┳━━━━━━┓ ┃分类┃症状]┃[病机┃治法┃主方┃ ┣━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━┫ ┃┃耳鸣或耳聋，多兼见眩晕，目眩、腰┃肾精亏虚┃滋肾降火，┃耳聋左慈┃ ┃肾精虚亏┃┃┃收摄精气┃丸┃ ┃┃酸膝软、颧赤口干、手足心热、遗精、┃┃┃┃ ┃┃舌苔红、脉细弱或尺脉虚大┃┃┃┃ ┣━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━┫ ┃┃耳鸣，耳聋，时轻时重，休息暂减，┃清气不升┃益气升清┃益气聪明┃ ┃清阳不升┃烦劳则加，四肢困倦，劳怯神疲，昏┃┃┃汤┃ ┃┃愤食少，大便溏薄，脉细弱，苔薄白腻┃┃┃┃ ┣━━━┳━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━┫ ┃气┃痰┃两耳蝉鸣，时轻时重，有时闭塞如聋，┃痰火郁结┃化痰清火┃涤痰汤┃ ┃郁┃火┃胸中烦闷痰多：，口苦，或胁痛，喜得┃┃通窍降浊┃┃ ┃痰┃气┃太息，喉中不适如梅核气，耳下胀痛┃┃┃┃ ┃火┃郁┃二便不畅。舌苔薄黄而腻，脉象弦滑┃┃┃┃ ┣━━━╋━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━┫ ┃热┃肝┃耳鸣或耳聋，头痛面赤、口苦咽干、┃肝胆火郁┃清肝泄热┃龙胆泻肝┃ ┃壅┃┃心烦易怒，怒则更甚、或夜寐不安，┃上升┃┃．汤┃ ┃上┃┃胸胁胀闷大便秘结，小溲短赤舌质红，．┃┃┃*注。要随┃ ┃┃┃苔黄，脉多弦数┃┃┃证施治(见┃ ┃窍┃火┃┃┃┃┃ ┃┃┃┃┃┃分型各条)┃ ┣━━━┻━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━┫ ┃风┃外感热病中．出现耳鸣，或继转耳聋，┃风热蒙遏┃疏风清上┃翘荷汤┃ ┃邪┃伴见头痛、眩晕，呕逆、心中烦闷。耳┃清窍┃┃┃ ┃壅┃内作痒，或耳根连及牙龈肿痛或兼寒┃┃┃┃ ┃遏┃热身痛等表证。病轻者亦可但见头目┃┃┃┃ ┃┃不爽。苔薄口腻脉浮或参弦数┃┃┃┃ ┗━━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┻━━━━━━┻━━━━━━━┻━━━━━━┛ 四，其他治法． (一)单方．验方。 1。通耳散《三因极一病证方论》 穿山甲6克，茴香，木香、全蝎、元胡索、陈皮、菖蒲各3克，羌活，白僵蚕、川芎、蝉蜕各3克，甘草1．5克。右件药为细末，每服3克，不拘时候温酒调下。(此方 辛温通窍、虫类搜剔。对气闭络塞可暂用)． 2．菖蒲散《三因极一病证方论》 石菖蒲30克(一寸九节者)、苍术150克(生用)、右判成块子，置瓶内，以米泔浸七日，取出苍术，只将菖蒲于甑上蒸三两时，取出焙干，捣为细末，每服6克，糯米 饮调服，日三次。或将蒸熟者作指头大块子，食后置口中，时时咀动，咽津亦可。(此方通用利窍)． 3．蚯蚓，川芎各45克，为末，每服6克麦门冬汤下。服后低头伏睡。一夜一服，三夜立效，《圣济总录》。(此方治气闭耳聋) 4．黄蜡不拘多少，和茯苓末细咀，茶汤下。《普济方》 (二)食疗，” 1．猪肾一对，去膜切，以粳米二合、葱白二根、薤白七根，人参二分，防风一分，为末，同煮粥食。《奉亲养老方》，(此方补肾疏上通窍，治老人肾虚络闭耳聋) 2．益肾散《济生方》 磁石(制)、巴戟、川椒(开口者)者各30克，石菖蒲、沉香、各15克，右为细末，每服6克，用猪肾一只，细切，和以葱白，少盐，并药、湿纸十重裹煨，令香熟，空心细咀，温酒调下。(此方温肾。镇坠，治肾中虚寒，浊气上蒙耳聋) 3．烧铁投酒中饮之(或加菖蒲)，仍以磁石塞耳，日易，夜去之。《千金要方》(此方意取摄气通窍)． 4．磁石酒。用磁石、木通、菖蒲等分、袋盛酒浸、日饮。 5．干柳三枚、细切，以粳米三合、豆豉少许煮粥，日日空心食之。《太平圣惠方》 (三)外治法， 1．通耳法《三因极一病证方论》 磁石(紧者豆大一块)，穿山甲(烧存性为末，一字)，右二味，用新绵裹了，塞所患耳内，口中衔少生铁，觉耳内如风雨声即愈。 2．通耳散《普济方》 穿山甲、蝼蛄各工5克，麝香少许，右为细末，以葱涎和剂塞耳，或为细末、葱管盛少许、放耳中，外用搐鼻药、即通。(搐鼻药用追风散，见9条) 3．碱砂酒《古今医鉴》 针砂30克、穿山甲末3克。右以穿山甲拌针砂，养一昼夜，拣出山甲，将针砂以酒二碗，浸三四日，噙酒口内、外用磁石一块，绵裹，塞耳。戒怒。 4．熏耳治聋《肘后方》 蚕退纸、作燃，入麝香6克，入笔管烧烟熏之，三次即开。 5．磁石生研细，绵裹纳聋耳中，别用铁砂末纳不聋耳中，自然通听。《仁斋直指方》 6．久聋、甘遂半寸，绵裹塞耳中，甘草半寸，咀口中即通《医学纲目》 7。治耳鸣如流水声，不治久成聋方。《千金要方》生乌头掘得，乘湿削如枣核大，内耳中，日一易之，不过三日愈。亦疗痒及卒风聋。 8．聪耳丸《龚氏经验方》细辛末，溶黄蜡丸，鼠屎大。绵裹一丸，塞之，、一二次即愈，须戒嗔怒。。 9．追风散《三因极一病证方论》 黎芦、雄黄、川芎、石菖蒲、全蝎、白芷、藿香、鹅不食草、薄荷、苦丁香各等分，麝香少许。右为细末，每用些少吹鼻中。如无鹅不食草、加片脑少许。’ 10．斑蝥(炒)二枚，生巴豆(去皮、心)二枚，杵丸，枣核大，绵裹、塞之．《太平圣惠方》 11．蓖麻子丸《三因极一病证方论》 蓖麻子廿一个(去油用)，皂角(煨取肉半锭)生地龙(中者一条)、全蝎二个(焙)、远志(去心)、磁石(火煅酒碎七次，研细水飞)，乳香各6克，右为细末，以黄蜡溶和为丸、塞耳中。 (四)推拿；(略引简易易行者) 1．《景岳全书．耳证》；。凡耳窍或损或塞，或震伤，以致暴聋，或鸣不止者。即宜以手中指于耳窍中轻轻按奈，随奈随放，随放随奈，或轻轻摇动，以引其气。奈之数次，其气必至，气至而窍自通矣。凡值此者，若不连为导引，恐因而断闭，而竞至不开耳。。 2．《养性书》；“以手摩耳轮，不拘遍数，所谓修其城郭，以补肾气，以防聋聩。。 [预防与护理} 本病以内伤(包括劳伤气血，房欲伤肾、以及劳神伤心，恚怒气逆等七情因素)为发病基础。病机方面，火炎上扰为多见，预防方面，应针对不同病因和素质，节劳倦、谨房帏、戒嗔怒、少劳神、以资防范，若既病之后，尤宜注意以上几点。并宜调节饮食，少嗜烟酒炙热食品。以免化火酿痰加重病情。 (结语] 耳鸣，耳聋作为一种常见临床症候，可见于多种内伤，外感杂病(亦可能是耳窍外科病的兼证或后遗证，本篇不赘)。《内经》所述，颇为繁复，而未能条分缕析。宋、元以后所述渐归系统。一般新病多因风邪、火热，邪遇少阳、火扰清窍，外感但多挟有内虚因素，治法疏风散热、和解少阳，注意补虚治内。内伤卒聋和鸣，不外风、火、痰、郁引起经络闭塞，要针对不同病机清热，降火、化痰、理气、散风通窍，以采用通其闭塞。鸣聋不已，内伤以劳倦、精脱为主。治要分别予以宁心、补肾、益气升清，总要辨清虚实标本，方能得其要领。 一般说来，气厥耳聋(标邪)尚易调治，精脱劳伤(本伤)，不易药愈。 病位方面；外感不离少阳，风火痰郁，病在肝胆为多，气弱在睥，精脱在肾从本体说来少壮者实证火扰居多，中年之后虚证肾惫多见。对于虚证，调治不能急于求成，要慢慢补充盈亏，渐收效益。年老劳聋，多致失聪。 (文献选录] 《灵枢。口问篇》；。上气不足，耳为之苦鸣。。 《灵枢。海论》。。髓海不足则脑转耳鸣。 《灵枢。口问篇》。黄帝问曰。“人之耳中鸣者，何气使然。?岐伯对曰。、。耳中宗脉之所聚也，故胃中空则宗脉虚，虚则下溜，脉有所竭者故耳鸣”。 《灵枢．决气篇》：。精脱者耳聋。液脱者，骨属曲伸不利，色天、脑髓消，胫酸，耳数鸣。。． 《素问。通评虚实论》；。五脏不平，六府闭塞之所生也，头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也。。 《素问。通评虚实论》；。凡治暴厥而聋，偏闭塞不通，内气暴薄也。。 《素问。五脏生成篇》。。徇蒙招尤，目冥耳聋、下实上虚，过在足少阳厥阴，甚则入肝。。． 《素问．热论》；。伤寒三日，少阳受之……故胸胁痛而耳聋。。。其两感于寒者，少阳与厥阴俱病，则耳聋囊缩而厥……。。 《素问．厥论》；。少阳之厥则暴聋……”。 《素问。脏腑法时论》。。肺虚则少气报息，耳聋嗌干。。 《伤寒论．75条》：。未持脉时，病人叉手自冒心，师因教令咳而不咳者，此必两耳聋无所闻也。所以然者，以重发汗，虚，故如此。。 《伤寒论。264条》．。少阳中风，两耳无所闻、目赤、胸中满而烦者，不可吐下。吐下则悸而惊。。． 《三因极一病证方论，耳病论治》。。当知耳为听会，主纳五音，外则宫商角征羽，内则曦嘘呵吹哂。内关五脏，外合六淫，故风寒暑湿，使入聋聩耳鸣，忧思喜怒，多生内塞，其如劳逸，不言而喻。复有出血，生脓、聘耳，底耳，或聘聍不出，飞虫投入。诸证既殊，治各有法。。 《济生方．耳论治》。。夫耳者肾之所候，肾者精之所藏，肾气实则精气上通、闻五音而聪矣，若疲劳过度、精气先虚，于是乎风寒暑淫，得以外入，喜怒忧思，得以内伤，遂致聋聩。。。大抵气厥耳聋尚易治，精脱耳聋不易药愈”。 《素问玄机原病式。耳聋》。。所谓聋者由水衰水实，热郁于上，而使听户玄府壅塞，神气不得通泄也。。。耳鸣。非妄闻也，盖耳为肾之窍，交会于手太阳少阳，足厥阴少阴少阳之经，若水虚火实而热气上甚，客其经络、冲于耳中，而鼓其听户，随其脉象之微甚而作诸音声也。经言阳气万物盛上而跃，故耳鸣，是也。。 《医学正传。耳病》；。一曰肾通窍于耳，一曰心通窍于耳。夫肾之为脏，水脏也，天一生水，故有生之初，先生一肾而一阴藏焉，而又有相火存乎命门之中也，每挟君火之势而侮所不胜，经所谓一水不能胜二火是矣。其或嗜欲无节，劳役过度，或中年之后，大病之余、肾水枯涸、阴火上炎、故耳痒耳鸣，五日而不作也，或如蝉噪之声，或如钟鼓之响，甚为可恶，早而不治，渐而至于龙钟，良可叹哉!治法宜泻南方火，补北方之水，无有不安者乌。。 《医学入门。耳聋》。。耳聋须分新旧，新聋多热，少阳阳明火多故也，宜散风热开痰郁之剂，旧聋多虚，肾常不足故也，宜滋补兼通窍之剂。。。厚味动胃火则左右俱聋，怒动胆火，则左耳聋；色欲动相火则右耳聋，三者之怒居多。。 《医学准绳六要。耳鸣聋》。“耳鸣耳聋，须分新久虚实，忽因大怒不醉而聋或鸣者，属痰火，分轻重。治中年及体虚，或病后有此，悉属虚，但分气血耳，古方有……无非辛热散结，透窍有余，暴起者或可取效，若元气不足，肾阴亏损，虚火挟痰泛上，闭住其窍而鸣聋者，虽日滴时塞，如蚁撼石，终莫能动，须大补气血，滋阴制火，使上气上行．充塞乎头，则九窍通利，聋聩咸除。。 。耳聋耳鸣，有痰有火，有气虚，有阴虚，有肝火”。。少壮悉属痰火、中年必是阴虚。。 《古今医统．耳聋》。。忧愁思虑则伤心，血虚血耗，必致耳聋耳鸣，房劳过度则伤肾，肾虚精竭，亦必致耳聋耳鸣，药宜补南方补北方，滋阴降火为主。心虚当宁心顺气……肾虚者，宜益精补肾……。。 《景岳全书．耳聋论证》，“耳聋证，诸家所论虽悉，然以余之见，大都其证有五；曰火闭、曰气闭、曰邪闭、曰窍闭，曰虚闭’。 “凡此数者，有从外不能达者，其病在经，有从内不能通者，其病在脏。当各随其宜而治之，自无不愈者。然暴聋者多易治，久聋者最难为力也。。 。耳聋证总因气闭不通耳，盖凡火邪风邪，皆令气壅，壅则闭也，怒则气逆，逆则闭也，窍伤则气窒，窒则闭也，虚则气不充，不充则闭也，凡邪盛气逆而闭也，实闭也，气有不及而闭者、虚闭也。然实闭者少而虚闭者多。旦凡属实邪，固令耳窍不通，使果正气强盛，断不至此。唯经气不足，然后邪气及以夺之，此正邪之所：凑，其气必虚之谓。故即系实邪而病至聋闭，亦无不有挟虚之象。所以凡治此证，不宜峻攻i如古法之用通圣散、神芎丸、凉膈散、木香槟榔丸之属，皆不可轻用。盖恐攻之未必能愈，反伤脾胃，则他变踵生矣。治此之法。凡火壅于上者，自宜清降，兼阴虚亦宜补阴，此阳证之治也。若无火邪，止由气闭，、则或补或开，必兼辛温之剂，方可通行，此阴证之治也。然此二者，皆当以渐调理，但无欲速，庶乎尽善。． 耳鸣当辨虚实，凡暴鸣而声大者为实，渐鸣而声细者多虚，少壮热盛者多实，中衰无火者多虚。饮酒味厚，素多痰火者多实，质清脉细，素多劳倦者多虚。且耳为肾窍，乃言脉之所聚，若精气调和，肾气充足则耳目聪明，若劳伤血气，精脱肾惫，必至聋聩。故人于中年之后、每多耳鸣，如风雨、如蝉鸣，如潮声，是皆阴衰肾亏而然。。《医贯．耳论》；“耳鸣，以手按之而不鸣，或少减者，虚也，手按之而愈鸣者，实 也。。+ 《时方妙用。耳聋》。。为大声所振而聋者，皮膜破也，或聋或不聋者，心肾不交也……有先耳鸣而后聋者，肾虚不能闭藏，阴气窒塞于阳窍也”。 《医碥。耳》。。内气本流通，何以蔽塞，则风火痰血为主也。在上为心肺之气，在下为肝肾之气，在中为脾胃之气，……上焦气壅属实，下焦气逆属虚，或阴虚而火上炎，或阳虚而火上浮也。中焦多属湿热，酒食之所郁责也。。 《证治汇补．耳病》，。虚聋由渐而成，必有兼证可辨；如面颊黧黑者精脱，少气嗌干者肺虚，目谎善恐者肝虚，心神恍惚惊悸烦躁者心虚，四肢懒倦、眩晕少食者脾虚”。 明。龚信《古今医鉴。耳病论》。。夫左耳聋者，因有所忿怒过度则动少阳胆火，故从左起，以龙荟丸主之，右耳聋者，因有所色欲过度则动太阳膀胱相火，故从右起，以六味地黄丸主之，左右俱聋者，因有所醇酒厚味过度则动足阳明，故从中起，以通圣散、滚痰丸主之。。， 又。“盖左耳聋则妇人多有之，以其多忿怒故也，右耳聋者，男子多有之，以其多色欲故也，左右俱聋者，膏梁之家多有之，以其多肥甘故也。总三者而论之，忿怒致耳聋者多”。 杨士瀛《仁斋直指方》。。前是数者，肾脉可推，风则浮而盛，热则洪而实，虚则涩而濡。：。． 李挺《医学入门。耳聋》：。脉证以肾为主，迟濡为虚，浮动为火，浮大为虚，沉涩为气，数实为热。。 陈修园《时方妙用。耳聋》；“浮大为风，洪数为火，洪大而实为风火，尺数为阴火，迟濡为肾虚。 |
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