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《素问·阴阳应象大论》有“清阳实四肢，浊阴归六腑”之说。意思是说，清阳之气具有温煦和推动作用，四肢为诸阳之本，故清阳充实于四肢；浊阴（饮食水谷）之气具有滋润和宁静作用，六腑传化水谷，故浊阴之气归流于六腑。《内经》用这两句话来解释机体的两种生理现象，并以此来阐明“阴阳互根”的原理。 四肢与躯干相对而言，为人体之末。脏腑中蒸腾不息的阳气，是四肢生理活动的原动力。四肢只有得到脏腑清阳之气源源不断地充养和供给，才能强健有力，故《素问·阳明脉解》说，“四肢者诸阳之本”。 向四肢供应阳气的脏腑主要为脾胃心肾等。 《素问·厥论》说，“胃不和则精气竭，精气竭则不营其四肢也”，说明四肢赖脾胃阳气为用。脾主运化与升清，四肢需要脾胃化生的清阳之气维持其正常的生理活动，所以说“清阳实四肢。”只有脾气健运，胃气和降，充养四肢的阳气才能充足，四肢活动能力才能强劲有力；若脾失健运，胃失和降，清阳不升，布散无力，则四肢失却足阳气的充养，则可见四肢倦怠无力，甚则萎弱不用。所以《素问·太阴阳明论》说：“四肢皆禀气于胃而不得至经，必因于脾乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉。” 根据清阳实四肢和脾主四肢肌肉的理论，中医在治疗以四肢肌肉萎废不用为主要表现的痿证时，常从脾胃着手，《素问·痿论》称之为“治痿独取阳明”。 《灵枢·本神》说，“肾气虚则厥”；《素问·厥论》也说，“阳气衰于下则为寒厥”。从病理角度指出了四肢也赖肾阳以温养的生理现象。心为阳脏，为阳中之太阳，为五脏六腑之大主。如《灵枢·厥病》所说，“真心痛，手足青至节”，可见四肢阳气的多寡与心阳也有密切的关系。 四肢总以阳气为本源，阳气充实温煦则筋柔肢巧，倘若阳气不足不行，清阳不能实四肢，则四肢亦随之发病。 1，水肿：内脏阳气虚弱，不能充实四肢，四肢温化无权，可使水泛四肢形成水肿。证见水肿首发于四肢，以下肢为重，伴见四肢逆冷，体乏肢倦，舌质淡白、苔白滑，脉沉无力等症。《素问·生气通天论》说，“因于气，为肿，四维相代，阳气乃竭”。清代医家姚止庵《素问经注节解》注解到：“气即阳气也。阳气既不能卫外，不特寒暑湿相因而为患，即气亦能自病，是亦谓之因于气也。气周密则默运而流通，气疏泄则偏壅而浮肿。四维者，四肢也。四肢者，诸阳之本也。阳气盛，则四肢实而挥霍扰乱。阳气虚，则手足浮肿，或手已而足，或足已而手，是相代也。” 临证中由不明原因或心功能不全等所致的下肢水肿比较常见，经辨证后多为阳虚不能温化水液、清阳不能实四肢所为。笔者常用真武汤或金匮肾气汤或实脾饮等加减化裁治疗，往往能获取良效。如患者罗女，60岁，因双下肢浮肿2年就诊。经相关检查后，拟诊为特发性水肿。患者平素畏寒怕冷，手足逆冷等。现证见双下肢凹陷性水肿，腰腿酸软，舌质淡白、舌体胖大，脉沉细等症。辨证：水肿（清阳不足，四肢失煦，水泛肢体）；治法：温阳化气，利水消肿。方拟真武汤加味。先后服药2周（14剂）后，水肿消失。半年后患者介绍其亲戚前来就诊时，说之前水肿愈后未再复发过。 2，痹证：痹证的发生，多由阳气虚衰不能充实四肢、风寒湿邪杂至所致，以四肢疼痛、顽麻不仁、遇寒加重、遇热减轻为主要特征。阳虚则筋脉失养，外邪易于入侵，邪侵则经闭不通，发为痹证。阳气不充四肢是本，风寒湿等邪杂至是标。故《素问·痹论》说：“凡痹之类，逢寒则痛 ，逢热则纵”。阳气不足是外感寒邪的重要条件。由于冬季阳气内收，脏腑阳气更加虚弱，四肢更加失却内脏阳气的充养和温煦，所以冬季多发风寒湿痹证，故《素问·金匮真言论》说，“冬善病痹厥”。由于痹证特别是寒痹与阳气亏虚关系极为密切，所以仲景在其治疗“病历节不可屈伸、疼痛”之寒痹证的著名方剂乌头汤中选用了具有温补阳气作用的中药黄芪。 患者罗某，男，50岁，2008年12月10日就诊。3个月前因劳累后洗冷水澡受寒引发致右膝关节疼痛症状，痛处畏寒如冰敷，夜间痛甚，转侧不利，痛苦难当，需服用双氯灭痛等止痛药方能入睡，面色苍白少华，舌质淡白、苔薄白，脉沉紧。证属阳气虚衰，四肢失煦，外感寒邪，气血凝滞所为；方拟乌头汤和当归四逆汤加减，并配合温针灸疗法（灸刺穴位选肾腧、神阙、犊鼻等）。先后治疗半个月后，关节疼痛消失，活动自如。2年后随访，未再复发。 3，痿证：在痿证的证型中，历代医家多认为无寒证，主要有肺热津伤、湿热侵淫、脾胃虚损和肝肾亏虚等证型。《医学心悟》也认为，其总的治疗原则“不外补中祛湿、养阴清热而已”。然而痿证并非全是热证，如《景岳全书》就明确指出，“痿证非尽为火证。”“若概以火论，则真阳衰败土衰不固者亦不能堪。”清阳乃四肢生理活动之动力；脾肾真阳不足，不能向四肢补充清阳之气，四肢则痿弱不用、举动不能。 患者张某，男，58岁，2009年4月20日初诊。主诉:双下肢麻木无力6个月。于6个月前无明显诱因地出现双下肢麻木无力，行走困难等症状。经相关检查后诊断为周围性脊髓型颈椎病。西医主张手术治疗，患者因惧怕手术，故而转求中医诊治。症见:双下肢麻木无力，触摸有凉感，走路缓慢，步态不稳，摇摇晃晃，畏寒怕冷，大小便不畅，舌淡白、苔白滑，脉沉迟无力。辨证：痿证（脾肾阳虚，督阳亏损，下肢失煦）；拟方真武汤合理中汤加减，并配合温针灸（选穴大椎、肾腧、命门、关元、三阴交、足三里等）。经20天治疗后症状明显减轻，至3个月后基本恢复正常，仅两腿稍感无力。 4，肢厥：肢厥（四肢逆冷）的证型有虚实两种。因于实者，多由脏腑阳气内郁，不能外达四肢所致，主要表现为四肢厥逆、胸胁满闷、善太息、舌苔薄腻、脉弦等症，仲景用四逆散主治。因于虚者，多由内脏元气素虚，清阳不能充实四肢所致，主要表现为四肢逆冷、面色苍白、气短懒言、舌淡白、脉沉细微等症，临证主要选用当归四逆汤或参附汤合升陷汤加减辨治。 《江西中医药》杂志1981年2期，作者万友生报道1则肢厥验案。患者姚男，37岁。患周围神经炎1年多。初因铁锤击伤右手中指，发生疼痛麻痹等症，经久不愈；渐觉两脚板如有物挤压，手足麻木冰冷（尤以两足为甚），两脚心冰冷、奇痒，经治后上肢症状消失。现证见双下肢麻木冰冷，尤以脚心为甚，不知痛痒，饮食日益减少，体重明显下降，脉细弦而缓。拟以当归四逆汤加减：当归15克，桂枝10克，白芍30克，炙甘草10克，细辛3克，木通10克，生姜10克，红枣30克，生黄芪30克，鹿茸末1．5克（冲服）。上方连服11剂，麻木冰冷症状明显减退，脚心由冷转暖，胃纳仍差。2诊守上方加党参、白术、茯苓各15克，又进5剂，病情进一步好转。3诊守上方加重白芍为60克，炙甘草为30克，再进3剂，知觉基本恢复正常，冷感全除，胃纳已开，饮食增进。取上方药10剂制为蜜丸，以巩固疗效。后随访4年未见复发。患者证属气血不足，阳气虚衰，清阳之气不能充实四肢而致肢厥，以当归四逆汤为治，加生黄芪、鹿茸益气温阳，通达肌表营卫，壮阳补精活血，以加强温通之效。 |
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