【原】58.积聚

学中医书馆 2023-06-25 发布于山东

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58.积聚

前言

本资料是我学习中医内科学的摘录笔记归纳，共摘录了七十八个病症和全部辩证的对症方剂

.由朱永库老人编辑.整理.本人喜欢电脑网.酷爱中医.自学中医20多年，积累了很多中医资料.但

从不给外人看病。自己和家里人有病.我才自己找药方治疗。我今年75岁，45岁后从没去医院

看过病，没打过针，没住过院.有病自己用中药调理就好了。发表本资料目的是为了行善积德

，供有缘人共享。

1.聚证：聚证触之无形，聚散无常，痛无定处，病在气分，多为脏病。

一.肝气郁结证：腹中气聚，攻窜胀痛。时聚时散。脘胁之间时或不适，脉弦。

逍遥散;

柴胡3克　当归3克　白芍3克　白术3克　茯苓3克　炙甘草1.5克　煨姜1片（包）　薄荷1.5克　

1.火郁较重，加丹皮3克、栀子3克

2.肝郁气滞较甚，加香附、陈皮。

3.血虚甚者，加熟地以养血。

积证加减：

1. 若气滞较重，症见胁肋胀痛，喛气，善太息，可加香附、青皮、木香、佛手、枳壳、川楝子以疏肝理气。

2. 若肝郁化火，证见头痛，头晕，面红目赤，口苦而干，烦躁易怒，胁肋胀痛，尿黄便干，舌红苔黄，脉弦数，可先加丹皮、栀子、黄芩、龙胆草、菊花、石决明、夏枯草等药以清肝泻火

3. 若肝郁日久，化火伤阴，证见头晕，耳鸣，两目干涩，咽喉干燥，心烦失眠多梦，舌红少津，脉弦细，可选加首乌、杞子、玄参、天冬、菊花、合欢皮、夜交藤、生龙骨、生牡蛎以养阴安神。

4. 若肝气横逆犯胃，证见脘腹胀痛，恶心呕吐，呃逆喛气，善太息，脉弦，可选加陈皮、半夏、砂仁、麦芽以和胃降逆。

5. 若肝气横逆乘脾，证见两胁胀痛，脘腹满闷，烦躁易怒，纳差便溏，神疲乏力，舌苔白腻，脉弦缓，可选党参、白术、薏苡仁、车前子以健脾利湿。

6. 若气滞日久，致使血瘀疼痛如刺，痛处不移，入夜尤甚，舌质瘀暗，脉象沉涩，可选加玄胡、莪术、桃仁、丹参、红花、赤芍等以活血。

本证乃由情志因素，伤及于旰，使旰脏疏泄功能失常，气结不行或气机逆乱所致。气结不行多由肝气郁结，疏泄不利，使气机郁滞，以致成聚，而气机逆乱多由肝气横逆，气行逆乱，滞而成聚。二者病机不同，存在着相应的太过、不及之异。肝气郁滞，当以疏之、散之，使肝气疏畅条达，而气行则已。《素问．六元正纪大论》云：“木郁达之。。《素问。藏气法时论》说；。肝欲散，急食辛以散之。。治疗当以辛散之品，如柴胡、薄荷、香附、青皮、郁金、枳壳之属，疏解肝郁，肝气横逆则应缓之，和之，使肝气和畅，气平则已。《素问．藏气法时论》又云：。肝苦急，急食甘以缓之。。。……用辛补之，酸泻之。。《素问。宣明五气论》；“酸入旰。”治疗除用调气药物外，还应选入酸、甘之味，如白芍、当归、甘草之类，以缓肝之急，柔肝之体，使之疏泄不致过极。这在临床之中，尤须注意。

另外，疏肝理气之药，大多辛香而燥。若久用、重用则能消耗津液，损伤正气。因此，临床须酌情使用，适可而止。尤其对于年老体虚，素体阴虚，血虚及阳亢火旺者，更须注意。如《丹溪心法．破滞气七十九》。“破滞气，须用枳壳……夫枳壳者，损胸中至高之气，二三服而已。。又云；“滞气用青皮，勿多用，多用泻真气。。近代名医许寿仁曾曰。“阴虚之人，津液枯涸，阳气亢盛……切忌使用温燥药，以致伤津耗气，医者之责也。。《证治汇补．气症。辛香暂用》又曰；。辛香之剂，但治初起，郁结之气，借此暂行开发。稍久气郁成热，便以辛凉以折之，最忌香燥助火。”指出了应用辛香行气之药的注意事项及过用的流弊。因此，临床须根据患者的不同体质，选用适宜的药物，精当配伍。同时，还须注意选用佛手、川栋子之类。行气解郁而不伤阴的药物。如清代医家叶天士治肝气为患，每在辛散理气之剂中加入川栋子一味，川栋子味苦性寒，功能疏旰气，泄肝火，用之既能协助诸辛散之品更好地发挥理气之效，且能防止过用辛散、温燥，以致耗气、散气、化热伤津之弊，配伍确有巧思，亦示后人用药之妙谛。

　肝郁气滞证候腹中气聚，攻窜胀痛，时聚时散，脘胁之间时或不适，苔薄白，脉弦。常用方

逍遥散合木香顺气散

加减;北柴胡3克、木香3克、青皮3克、枳壳3克、厚朴3克、乌药3克、川芎3克、香附3克、生白芍3克、当归3克、炙甘草1.5克　　

1.火郁较重，加丹皮3克、栀子3克

2.肝郁气滞较甚，加香附、陈皮。

3.血虚甚者，加熟地以养血。

加减：

1.口苦舌尖红，兼有热象者，加黄芩清泻肝热；

2. 两胁胀甚者，加川楝子、延胡索理气止痛；

3. 兼瘀者，可加桃仁、红花活血化瘀。

临证参考逍遥散疏肝解郁，健脾养血，适用于肝气郁结，脾弱血虚者；木香顺气散疏肝行气，温中化湿，适用于寒湿中阻，气机郁滞者。

二.食滞痰阻证：腹胀或痛，便秘纳呆。腹部时有条状物聚起。舌苔腻，脉弦滑。六磨汤（此证是难证，提供的药方，只作参考，应考虑手术治疗）

　　食浊阻滞证候腹胀或痛，腹部时有条索状物聚起，按之胀痛更甚，便秘，纳呆，舌苔腻，脉弦滑。常用方

六磨汤加减;木香5克　天台乌药5克槟榔5克黑沉香5克　枳实5克　大黄5克　　

加减：

1. 若痰湿较盛，可配入二陈汤以增强燥湿化痰之功，

2. 若痰湿较重，兼有食滞，腑气虽通，舌苔腻不化者。可用平胃散加山楂、神曲等以徤脾消导，燥湿化痰。

3. 若患者有经常发作的病史，其病因是蛔虫结聚，阻于肠道，可配服乌梅丸，或驱虫汤。

聚证虽以实证多见，但反复发作；脾气损伤，可常服香砂六君子汤，健脾和中，以扶正气，由于本证可见于现代医学的肠梗阻，故在病人服药后，应密切观察病情变化。

如经过积极合理的治疗仍不能奏效或加重，则须考虑外科手术治疗。(非手术治疗的时间，一般不超过24小时，严重者则不超过12小时。)

加减：

1. 若肝气夹痰交阻，咽梗不利者，可加紫苏、半夏、厚朴、茯苓行气化痰；

2. 若兼脾虚便溏纳差者，可加党参、白术、鸡内金、炒麦芽等健脾益胃。

临证参考食浊阻滞患者往往脘痞作胀，消化不良，治疗重在消食化浊}便秘腑气不通者，则必须通腑攻下方能奏效；若无便秘者，亦可不用攻下药，而加强理气药。

三.热结腑实　证候腹痛剧烈，辗转不安，便秘纳呆，发热口渴，舌质红，舌苔黄燥或厚腻，脉弦数。常用方

大承气汤;大黄12克（包）厚朴24克枳实5克　芒硝8克（包）　

一般先试用小承气汤大黄12克炙厚朴6克枳实3克无效后，再用本方。

1.若腑实兼见口唇干燥，舌苔焦黄而干，脉细数者，为腑实兼阴津不足之证，可加玄参、麦冬、生地等。

2.若腑实兼见至夜发热，舌质紫，脉沉涩等瘀血证，宜加桃仁、赤芍、当归。

加减：

1. 津伤甚者，加生地、玄参以养阴凉血；

2. 若腹胀甚者，加槟榔、木香、莱菔子理气消胀；

3. 若恶心呕吐者，加姜半夏、姜竹茹等降逆止呕。

临证参考本证攻下要适度，便通热泻后以养阴益气为主。

2.积证：积证触之有形，固定不移，痛有定处，病在血分，多为脏病。

1。气滞血阻　症状胀痛并见，固着不移；积块软而不坚；舌质青，或见瘀斑，脉弦。方药以

金铃子散和失笑散为主方;元胡5克　金铃子5克　五灵脂6克　蒲黄6克　　　　

1.如用于治疗胸胁疼痛，可酌加郁金　、柴胡、香附等；

2.脘腹疼痛，可酌加木香、陈皮、砂仁等；

3.妇女痛经，可酌加当归、益母草、香附等；少腹疝气痛，可酌加乌药、橘核、荔枝核等。

加减；

1. 若兼见风寒表证，症见寒热，身痛，苔白，脉浮弦大等，应予宣表理气，通滞消积，可用

五积散.

2. 本方汇集解表，散寒，祛湿，行气，利水，活血，通络，温中，止痛之药于一炉，以治积证初起，又兼外感，气机不利所导致的一系列不通的证候，能使其逐步消散。

若气滞血阻较甚，兼有寒象者，可用大七气汤加丹参、桃仁、赤芍、红花等以活血祛瘀之药，以攻除其积。

本证为积之初期，《医宗必读．积聚》；“初者，病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻。。《景岳全书。积聚论治》。“凡积聚未久而正气未损者，治不宜缓，盖缓之则养成其势，反以难制此其所急，在积，速攻可也。”因此，对于初起的治法，在病人正气不虚的情况下，应着重于攻，采用理气活血，通络消积之药，急速治疗。但应注意，不可攻伐无度，而应适可而止，待积消后，选用六君子之类，以善其后。

另外，本证的主要病机为肝气郁结，气滞血阻，发病脏器主要在旰。由于肝脾二脏有着密切的关系，所以肝郁日久，必然乘犯脾胃。正如《金匮要略。脏腑经络先后病脉证第一》云：。见肝之病，知肝传脾。。从而导致中虚，出现纳差，不欲食，全身无力等证，久致正气不足，形体亏虚，瘀血更甚，则可使病情向中、后期发展。因此，在攻伐之时，要注意顾护脾胃，勿损正气。

　气血阻滞证候　胁腹胀痛，部位固着不移，积块不坚，舌质紫，或见瘀斑，脉弦。常用方

大七气汤合失笑散加减;

青皮9克、陈皮6克、桔梗9克、藿香9克、三棱9克、莪术9克、桂枝6克、制香附9克、生蒲黄9克、五灵脂9克　　　

加减：

1. 腹部痛甚者，加延胡索、丹参、红花、赤芍等活血化瘀止痛；

2. 纳呆食少者，加鸡内金、炒麦芽、生山楂等消导开胃。

临证参考本证为积之初期，病机主要在气滞，故治疗时重在使用理气药，兼用活血化瘀药。若患者体质较差，有气虚见症，可适当使用补气药。

2.气结血瘀证候胁腹积块肿大，硬痛不移，入夜更剧，肌肤不泽，消瘦乏力，纳差便溏，时有低热，面黯发青，舌边瘀斑，脉弦细。常用方

膈下逐瘀汤加减;五灵脂6克　川芎6克　牡丹皮6克　赤芍6克　乌药6克　延胡索3克　甘草9克　桃仁9克　红花9克　香附6克　枳壳6克　当归9克　

1.临床见瘀血重痛剧，加乳香、没药、全蝎、蜈蚣等；

2.刺痛，加川芎、三棱、莪术；

3.寒证，加桂枝、干姜等；

4.湿热证，加茵陈、黄芩、泽泻、茯苓、薏苡仁等。

加减：

1. 积块坚硬而疼痛明显者，可加水蛭、虻虫、廑虫等虫类药破瘀消积，亦可加牡蛎、鳖甲、昆布、海藻等咸味软坚散结之品。

临证参考如积块大而坚硬作痛，可用鳖甲煎丸，以软坚化瘀。本证为积之中期，此时气结血瘀，正气已虚，故在使用膈下逐瘀汤或鳖甲煎丸的同时，要注意扶正健脾，可合用六君子汤。

　气结血瘀症状积块明显增大，硬痛不移；消瘦乏力，纳差；时有寒热；女子或见月事不下；面黯，舌边暗或质紫，或见瘀斑脉细涩。方药：

膈下逐瘀汤;

五灵脂6克　川芎6克　牡丹皮6克　赤芍6克　乌药6克　延胡索3克　甘草9克　桃仁9克　红花9克　香附6克　枳壳6克　当归9克　　

1.临床见瘀血重痛剧，加乳香、没药、全蝎、蜈蚣等；

2.刺痛，加川芎、三棱、莪术；

3.寒证，加桂枝、干姜等；

4.湿热证，加茵陈、黄芩、泽泻、茯苓、薏苡仁等。

鳖甲煎丸;

炙鳖甲36克射干9克黄芩9克北柴胡18克鼠妇9克干姜9克大黄9克白芍15克桂枝9克葶苈子3克（熬）石苇9克厚朴9克牡丹皮15克瞿麦6克紫葳9克半夏3克人参3克土鳖虫15克炙阿胶6克炙蜂房12克赤硝36克蜣螂18克桃仁6克　　　　

1.若久病体弱者，可与补益之剂结合使用，如配入黄芪、白术、熟地、当归等益气养血之品；

2.疼痛较甚，加三七、玄胡、川芎以活血止痛；

3.胀满甚，加三棱、莪术、香附、大腹皮以行气消胀；

4.饮食不香，纳食难消，加山楂、神曲、鸡内金等以和胃消食。

3.湿热结毒证候胁下积块，心烦易怒，口干口苦，身黄目黄，胁腹刺痛，恶心纳差，便干尿赤，舌质红绛而暗，舌苔黄腻，脉弦滑或滑数。常用方

龙胆泻肝汤加减;

酒龙胆草6克　栀子9克　炒黄芩9克　泽泻12克　木通9克　车前子9克　当归3克　酒生地黄9克　柴胡6克　生甘草6克　　　

1.若肝胆实火较盛，可去木通、车前子，加黄连。

2.若湿盛热轻者，可去黄芩、生地黄，加滑石、薏苡仁。

3.若玉茎生疮，或便毒悬痈，以及阴囊肿痛红热者，可去柴胡，加连翘、黄连、大黄。

4.肝经湿热，带下色红者，可加莲须、赤芍。

5.肝火上炎致头痛眩晕，目赤多眵，口苦易怒，可加菊花、桑叶。

6.木火刑金，见咳血者，可加丹皮、侧柏叶。

加减：

1. 血热症状不显著，可去生地、当归；

2. 发热重，积块胀痛明显者，可加虎杖、蒲公英、半枝莲、羊蹄根以凉血解毒，清热泻火；

3. 腹胀纳呆者，可加厚朴、大腹皮、莱菔子行气导滞消胀。

临证参考本证实属本虚标实之证，一旦热退毒解后，必须注意培本，往往需要气阴双补。

4．正虚瘀结症状积块坚硬，疼痛加剧；饮食大减；面色萎黄，消瘦脱形；舌质淡紫无苔，脉细数或弦细。方药。以八珍汤和化积丸为主方。

　正虚瘀结证候　胁腹积块坚硬，疼痛加剧，面色萎黄，消瘦形脱，舌淡紫，无苔，脉弦细。常用方

八珍汤合化积丸加减;

人参6克(焗服)、炒白术6克、茯苓6克、当归9克、赤芍6克、白芍6克、熟地黄9克、川芎4.5克、三棱6克、莪术6克、五灵脂6克、苏木6克、阿魏1克（冲服）、海浮石9克、瓦楞子9克、香附6克、槟榔6克　

加减：

1. 气虚甚者，加黄芪、山药以健脾益气；

2. 血虚甚者，加首乌、阿胶以补血养血；

3. 阴虚甚者，加生地、沙参、石斛养阴生津；

4. 气滞腹胀甚者，加莱菔子、大腹皮、乌药理气消胀；

　　临证参考本证为积之晚期，邪盛正衰，临床往往多有癌变，病势严重，治疗时，不仅要看到邪实，更须着眼于正虚，应用峻攻之剂时，必须严格掌握适应症。此外，对于进入晚期的患者，尤当注意饮食情况，若饮食量少，则首当调理脾胃，选用适当的药物以开胃进食，使中气振，气血生化有源，正气强盛，则有助于攻邪。

积聚其它治法

　　(一)外治法．

　　1．水红花膏，用水红花或子，每一碗以水三碗，用桑柴文武火熬成膏，量痞大小，用纸摊贴，以无方为度。，

　　2．贴痞琥珀膏。大黄，朴硝各一两为末，以大蒜同捣膏贴之。、

　　(二)气功：

　　气功可以作为本证的辅助治疗。如；。站桩功。。意气功。。强壮功。。内养功。。放松功。。八段锦” “小周天气功”等，以起到治病、强体的作用。

　　四、其它疗法

　　1．单验方

　　(1)甲鱼1只，用黄泥封固，焙黄去泥，研细末。每服6g，每日3次，红糖调冲服。治肝脾肿大。

　　(2)醋炒三棱、莪术、黑丑、白丑、槟榔、茵陈各15g，研细末，醋糊为丸。每服5g，每日2次。治腹中积块。

　　(3)藤梨根、生薏苡仁、连苗荸荠各30g；或龙葵、黄毛耳草各15g，白花蛇舌草、蜀羊泉各30g；或藤梨根、水杨梅根、虎杖根各30g。均水煎服。用于脘腹积块(胃癌)。

　　(4)三棱、莪术各15g；或三白草60g，大蓟、地骨皮各30g；或半边莲、半枝莲、黄毛耳草、薏苡仁各30g，天胡荽60g。均水煎服。可用于右上腹积块(肝癌)。

　　(5)苦参9g，生、熟薏苡仁各74g，煅牡蛎、土茯苓各24g，紫参、生地、地榆各12g；或白花蛇舌草、菝葜各60g，垂盆草、土茯苓各30g；或薄公英、半枝莲各24g，白花蛇舌草、银花藤、野菊花根各30g，露蜂房9g，蜈蚣2条。均水煎服。可用于下腹之积块(肠癌)。

　　2．外治法均用于治疗积久不散。

　　(1)水红花膏用水红花或子，每1碗以水3碗，用桑柴文武火熬成膏，用纸摊贴。

　　(2)贴痞琥珀膏大黄、朴硝各309为末，以大蒜同捣膏贴之。

　　3．气功疗法作为辅助治疗方法。根据患者情况，可选做意气功、站桩功、强壮功、内养功、放松功、小周天气功等，可起到治疗强体的作用。

积聚【现代研究】

　　积聚是中医常见病之一，近年来中医中药治疗腹腔肿瘤、肝脾肿大、早期肝硬化、胃肠功能紊乱、不完全性肠梗阻、肠扭转、肠套叠以及迄今原因未明的其它腹部肿块的广泛实践，进一步丰富了积聚证治的内容。

　　一、对积聚治法的研究

　　祛邪和扶正是治疗积聚的两大基本法则。祛邪主要包括疏肝理气、活血化瘀、化痰散结、清热解毒；扶正主要包括益气、养阴、补血、温阳。近年来对活血化瘀、清热解毒及扶正培本方药进行了较多的研究。

　　1．活血化瘀据现代研究，活血化瘀对积聚的治疗作用在于：①改善结缔组织代谢。活血化瘀药能抑制纤维母细胞合成胶原，使肥大细胞增多，使病变的胶原纤维变细、疏松化，对增生性病变有不同程度的软化和吸收作用。②改善血液流变状态和抗血栓形成。活血化瘀药及其复方一般均能改善血瘀患者血液的浓、粘、凝、聚状态，其中以养血和活血化瘀类药物作用更为明显。其抗血栓形成主要由于抑制了血小板聚集和增加了纤溶酶活性，改善循环。⑧改善病变局部微血流、微血管形态及降低毛细血管通透性，改善血流动力，使病变区血流量增加，流出阻力减少；增强网状内皮系统的吞噬功能，促进病变组织的吸收、消散；直接作用于肿瘤细胞。动物实验初步证实具有抗肿瘤作用的活血化瘀药有赤芍、川芎、红花、郁金、延胡索、当归、丹参、水蛭、虻虫、廑虫、三棱、莪术、水红花子等，其中尤以对莪术、丹参的研究较多，具有镇痛、抗炎、抗感染等作用(中医杂志，1988，<5>：61)。

　　2．清热解毒邪毒凝聚是导致瘢积的一个重要原因，而且气滞、痰浊、瘀血等病邪，蕴积日久，也会化热，所以清热解毒也是治疗瘢积的一个重要治则。清热解毒药有较广的抗菌谱，能抑制病毒，提高机体的非特异性免疫力。近10余年来，经过实验筛选及临床应用，证实有一定抗肿瘤作用的药物中相当部分属于清热解毒、消肿散结的药物，如半枝莲、半边莲、白花蛇舌草、七叶一枝花、肿节风、青黛、蒲公英、夏枯草、垂盆草、龙葵、蛇莓、菝葜、藤梨根、虎杖、苦参等，都是可以酌情选用于腹部肿瘤的清热解毒药。

　　文扶正培本扶正培本能调节机体的免疫功能，包括影响非特异性免疫(升高外周白细胞、增加网状内皮系统的吞噬功能)，影响特异性免疫(促进细胞免疫功能)和增强体液免疫功能。还具有改善物质代谢、增强内分泌功能、改善骨髓功能、增强机体抗害能力、抗肿瘤、促进机体康复等作用。

　　二、中医药治疗慢性肝炎及早期肝硬化之肝脾肿大

　　危北海等报道，近几年来，经临床观察及动物实验发现，活血化瘀药物丹参、川芎、赤芍、桃仁、当归、三棱、莪术、鳖甲散、大黄廑虫丸等，能抑制肝纤维组织的增生，降低纤维细胞活性，减轻门脉压力等，从而可使肝脾回缩变软(中医杂志，1993，<1>：52～54)。张长法等以活血祛风法治疗慢性活动性肝炎70例，其中肝肿大32例，脾肿大19例，总有效率达95．7％(中医杂志，1993，34<9>：547 549)。高荣慧报道以黄芪莪术汤(黄芪、莪术、白术、红花、柴胡、地鳖虫、甘草等)治疗早期肝硬化，并与常规西药进行对照。结果：治疗组在肝脾回缩、肝功能改善方面均优于对照组(中医杂志，1990，(7>：31)。蒋森以乙肝I号和乙肝Ⅱ号分别治疗慢性活动性乙肝26例、慢性迁延性肝炎39例，两组共65例中，肝大者52例、脾大者32例，肝大、脾大回缩至正常分别占69％、86％，中药对改善主要症状、体征，恢复肝功能，使HBsAg转阴等方面均优于对照组(中医杂志，1983，<12>：54)。

　　三、中药治疗脂肪肝

　　脂肪肝可由多种原因所导致，其中部分病人尤其是病程较长，病情较重的患者，多表现肝脏肿大，此时即可归属于积聚范畴。

　　一些研究表明，泽泻、首乌、黄精、柴胡、郁金、山楂、草决明、连翘、白矾等中药具有抗脂肪变性的作用。宋福印等用逍遥散加三棱、莪术等治疗45例脂肪肝，疗效较好(黑龙江中医药，1991，<4)：37)。郑淳理以海藻、昆布、白花蛇舌草、郁金、贝母、丹参等煎服，配合生首乌、决明子、生山楂开水冲泡代茶，治疗脂肪肝98例，均获较好的疗效(浙江中医杂志，1992，27(4)：153)。蒋森以降脂益肝汤(泽泻、生首乌、草决明、丹参、山楂、黄精、虎杖、荷叶)治疗脂肪肝38例，并用常规西药对照治疗29例，治疗组在改善血脂异常、肝脏回缩及肝功能恢复等方面均优于对照组(中医杂志，1989，30<4>：216)。

　　四、中医药治疗不完全性肠梗阻

　　肠梗阻是常见的急腹症之一，其中单纯性、不完全性肠梗阻的腹中气聚、攻窜胀痛等症与聚有类似之处。采用中药为主的中西医结合疗法，常可获得满意的疗效。

　　关于肠梗阻的中药治疗，目前以通里攻下、清热解毒、活血化瘀为主要大法、其中将攻下法进一步扩展为峻下与润下两种。峻下用大承气汤及其类方，润下用石蜡油、生豆油、生芝麻油等油类。观察发现润下剂一方面减轻峻下剂的恶心、呕吐副反应，另一方面牵制峻下剂峻烈之性，使肠管舒缩运动得到合理调整。肠梗阻早期一般以通里攻下为主，可佐以清热解毒；中期、晚期则通里攻下与清热解毒、活血化瘀同施。对于一些特殊的肠梗阻，如点带肠粘连梗阻进展较快不易解除，早期即可用活血化瘀剂。

全国各地对本病三大治法的现代药理作用进行了实验研究。证实通里攻下剂能促进肠管蠕动和推进运动，降低毛细血管通透性，调整胃肠吸收、分泌功能。清热解毒剂能抑制细菌生长，改善免疫功能，降解毒素，预防或缓解毒血症。同济医科大学中西医结合研究所还对清热解毒的组织保护作用进行了研究。发现清热解毒剂能保护细胞肝微粒体、钙稳态，又能对抗自由基对组织细胞的损害，从而维持病变组织细胞正常功能，减轻毒素、缺血造成的细胞损害。天津医学院曾用大承气汤加白头翁、败酱草观察通里攻下、清热解毒中药对腹腔感染时免疫细胞反应的影响，发现通里攻下、清热解毒剂能明显降低血浆毒素、肿瘤坏死因子、血浆前列腺素E。，改善C反应蛋白、淋巴细胞亚群的功能状态，从而有效地对抗感染、毒血症，减轻炎症反应及组织损害。活血化瘀药如赤芍、桃仁、红花、五灵脂，能改善局部血液循环，改变血液流变状态，减轻炎症反应，保护扩张的肠管，减缓肠坏死的发生。三法联用能有效地对抗肠梗阻的肠运动障碍、肠管血运障碍和感染、毒血症等病理状态，从而解除或减轻肠梗阻。

　　大黄是治疗肠梗阻的主要药物。现代药理研究证实，大黄中的番泻甙A、B、C、E、F在大肠菌丛的作用下被还原成大黄蒽酮，刺激大肠粘膜，抑制离子吸收，促进大肠运动，增强肠管强力。但对胃、十二指肠几乎无刺激，不加重梗阻上段积液及营养成分丢失。大黄酸、大黄素、芦荟大黄素、林氏莲花掌素具有抗菌消炎作用，可减缓毒血症，其中林氏莲花掌素具有与阿斯匹林、保泰松同等强度的抗炎活性。薛昌森根据患者体质和病情，以温脾汤为主，随症加减，治疗9例小儿麻痹性肠梗阻，7例治愈(中医杂志，1993，<1>：24)。李世祥等用丁香30～609研成细末，加75％酒精调和，对酒精过敏者以温水调和，敷于脐及脐周，治疗70例麻痹性肠梗阻，20例均获良效(中医杂志，1988，(11>：55)。中医综合疗法的应用以及中西医疗法的有机结合，使肠梗阻的治疗更加成熟，逐渐完善。天津中西结合治疗急腹症协作组报道，采用中医综合疗法和中西医结合疗法治疗急性肠梗阻2419例，非手术治疗率达81．6 0．4，非手术治疗成功率达80．9％，中转手术率降至19．1％，病死率降至4．2％，直接手术死亡者占手术组的17．1％，中转手术死亡者占非手术治疗组的1．3％，占中转手术病例的7％，占死亡病例的32．4％。一次攻下成攻率为35．9％，三次以内攻下成功率为85．3％。一日内解除者占56．2％，三日内解除者占90．3％。以上结果提示中医综合疗法和中西医结合治疗肠梗阻能明显提高非手术治疗率和成功率，降低病死率，缩短病程。非手术不但不会延误手术时机，反而能提高非手术治疗后中转手术的成功率。

　　一般认为目前治疗肠梗阻有两个关键性问题需要高度重视和进一步探索。一是单纯性肠梗阻可复性的判断和中医疗效的预测，二是早期绞窄的判断和非手术治疗后中转手术指征的掌握。根据以往观察治疗经验：动力性肠梗阻、堵塞性肠梗阻和早期肠粘连、扭转适宜非手术治疗；肠套叠最适宜及时手法复位和空气、中药灌肠复位；肠扭转、肠粘连、肠嵌顿、肠套叠引起的绞窄性肠梗阻和反复发作的病程较长的肠梗阻，及肿瘤引起的肠梗阻，宜及早手术治疗。

积聚

　　(定义]

　　积聚是腹内结块，或胀或痛的病证统称，积聚分述有别，积触之有形，固定不移，痛有定处，聚触之无形，聚散无常，痛无定处。明。张景岳《景岳全书。积聚论治》曰：。积者，积垒之谓，由渐而成者也，聚者，聚散之谓，作止不常者也……。是坚硬不移者，本有形也，故有形者曰积，或聚或散者，本无形也，故无形者曰聚。。指出了聚证无形，可聚可散，积证有形，固定不移的证候特征。据此以区别积证与聚证。

　　在祖国医学医籍中，还常见到症瘕，痃癖的载述，与积聚有着异名同类的关系，乃为本证之别名。

　　[历史沿革]

　　积聚之病，首载于《内经》。该书对本证的病因、病机及其治则有所论述。如《灵枢。百病始生》篇云：。积之始生，得寒乃生……卒然外中于寒，若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六输不通，温气不行，凝血蕴裹而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。。指出了积聚的病因与寒邪和情志有关。病机在于气机逆乱，温气不行，凝血蕴裹，津液涩渗，著而不去，以致成积。在治则方面《素问。至真要大论》载，。坚者消之。，“客者除之。，。结者散之。，。留者攻之”，。逸者行之。，。坚者奠之。，。衰者补之。。对治疗本证，都有着根本性的指导意义。尤其《素问。六元正纪大论》指出；。大积大聚，其可犯也，衰其大半而止。”这种攻治积聚，但不过伤正气的治疗原则，至今仍有效地指导着临床。随着对本证认识的不断深入，《难经。五十五难》进而指出。“病有积、有聚，何以别之……积者，五脏所生，聚者，六腑所成也。积者，阴气也，其始发有常处，其痛不离其部，上下有所终始，左右有所穷处，聚者，阳气也，其始发无根本，上下无所留止，其痛无常处，谓之聚。故以是别知积聚也。”从症状表现与病机上区分了积证与聚

证，为后世辨治本证，首开先河。同时，对积一证，又独有所创，根据积块所居的部位与症状，立五脏积之说。如《难经。五十六难》云：。肝之积名曰肥气，在左胁下，如覆杯，有头足……。心之积名曰伏梁，起脐上，大如臂，上至心下……。脾之积名曰痞气，在胃脘，覆大如盘……。肺之积，名曰息贲，在右胁下，腹大如杯……．肾之积，名曰奔豚，发于少腹，上至心下，若豚状，或上或下无时……。’指出了肝、心、脾、肺之积皆有形可征，是谓积证，唯肾之奔豚，或上或下无时，若奔豚之状，无形可验，而为当今所论的奔豚气一证。

　　至汉代，张仲景《金匮要略。五脏风寒积聚病脉证》篇曰；“积者，脏病也，终不移，聚者，腑病也，发作有时，展转痛移，为可治。。不仅指出了积与聚的证候特点，而且根据病情的轻重，确定其预后，并在《金匮要略．妇人妊娠病脉证》篇中首载症病之说，将症病与妊娠作了详细的鉴别，提出了以桂枝茯苓丸下其症疾。汉．华佗所撰之《华佗神方。论积聚症瘕杂虫》云；。积者系于脏，聚者系于腑。。《华佗神方。华佗治疗症神方》曰；“症者，由寒温失节，致脏腑之气虚弱，而食饮不消，聚积在内，渐染在生长块段，盘牢不移动。若积引岁月，人则柴瘦，腹转大，遂至于死。”《华佗神方。积瘕》又说：“瘕与症异，症坚而瘕软，症以血为之，瘕以气为之也。。提出了本病的病因，不仅仅为寒温失节，而且有脏腑之气的虚弱与饮食方面的因素在内。同时，明确地指出，症由。血”所造成，瘕由。气。所导致，一语指明了本证的病机关键，并认识到积证曰久，正气耗遏，遂至于死的危候。总之，先秦两汉时期，对于本证已经有了初步的认识，这为后世进一步研讨探索本病奠定了重要的理论基础。

　　至隋代医家巢元方对本证设立专论，于《诸病源候论》中专列。积聚病诸候。、。症瘕病诸候”、“癖病诸候”等。继前人之已论，补前入之未载：“积者，脏病也，阴气所生也，聚者，腑病也，阳气所成也。虚劳之人，阴阳伤损，血气凝涩，不能宣通经络，故积聚于内也。。创立了虚劳致积的理论学说，并增述了症瘕，癖的病因病机及证候特点。如在《诸病源候论。虚劳症瘕候》云。。症瘕病者，皆由久寒积冷，饮食不消所致也。结聚牢强，按之不转动为症，推之游移为瘕。虚劳之人，脾胃气弱，不能克消水谷，复为寒冷所乘，故结成此病也。。又在《诸病源候论。症瘕病诸候．症瘕候》中曰；。症瘕者，皆由寒温不调，饮食不化，与脏气相搏结所生也。其病不动者，直名为症……。瘕者，假也，谓之虚假可动也。”、在对癖证的认识方面，《诸病源候论。癖病诸侯》指出；。因饮水浆过多，便令停滞不散，更遇寒气积聚而成癖。癖者，谓癖侧在于两胁之间，有时而痛是也。等。若此之论，成为后世认识症瘕、癖证的重要依据。

　　唐代，王焘在其所著的《外台秘要》一书中收载了很多方药，并提出了具体的治法。如《外台秘要．卷十二．疗癖方五首》云。。其汤熨针石，别有正方，补养宣导，今附于后……。。共载处方近百首。可见，隋唐时期，对于本证，不仅在病因病机上增添了新的理论学说，而且在治疗上，亦有了新的发展，为后世诊治此病，提供了宝贵的资料。宋元时期，人们在继承前人理论的基础上，对本证又有了新的认识与创见，特别是在治疗上，提出了极其重要的治则与禁忌。如宋《太平圣惠方。卷第四十九。治痃癖诸方》对。痃”一证进行了详细的载述，曰；。夫痃癖者，本因邪冷之气，积聚而生也。痃者，在腹内近脐左右，各有一条筋脉急痛，大者如臂，次者如指，因气而成，如弦之状，名曰痃气也。。《太平圣惠方．卷第四十九．治痃气诸方》。夫痃气者，由阴阳不调，脏腑虚弱，邪冷之气，结聚所生也。。使后人对“痃”一证有了一定的认识。《圣济总录。积聚统论》在积聚与症瘕癖结的关系及各自的证候特点上，指出；。症瘕癖结者，积聚之异名也。症状不一，原因病本大略相类。但从其所得，或诊其症状以立名尔。且症者为隐见于腹内，按之形证可验也。瘕者为瘕聚，推之流移不定也。癖者，僻侧在于胁肋。结者，沉伏结强于内。然有得之于食，有得之于水，有得之于忧思，有得之于风寒．凡使血气沉滞留结而为病者，治须渐磨溃削，使血气流通，则病可愈矣。。指出了症、瘕、癖、结各自不同的证候特征，以及所致的病因与治法，阐明了它们与积聚是同证异名，使后人对此类病证有了较为清晰的概念。

　　元代，其四大家之一朱丹溪独有创新，不仅对积聚的证候作了详细的论述，特别是在病机与治疗用药上，又上升到新的高度。

　　如《丹溪心法。积聚痞块》篇曰；。块乃有形之物也，痰与食积死血而成也。。认为积块的产生，由痰与食积死血兼挟而成。因而在用药上，立方。用醋煮海石，醋煮三棱、莪术，桃仁、红花、五灵脂、香附之类为丸，石硷、白术汤吞下……行死血块。’汇逐瘀化痰，健脾之药为一炉，其主导药物在于逐瘀，以行死血，辅以化痰、健脾，以为佐使。可见丹溪辨证论治之精确，立法处方之严谨，用药之主次分明，配伍之合理得当。而对于中虚之人，《丹溪治法心要．块》篇曰；。诸块虚中，块攻胀，无可奈何，不可用攻战之药，四君子汤加半夏、陈皮，作大剂服之，候元气平复，却用攻药。的治疗措施，同时还订立“块去必用大补”，“凡积病下亦不退。的治疗宜忌，为后世治疗本证提供了极其可贵的经验。同时，亦反映了元代时期对于本证的诊治已渐趋完善。至明清时代，对积聚的认识则更为全面，从本证的病因病机到辨证施治诸方面，逐渐形成了较为完整的理论体系。如明代医家张景岳在其所著的《景岳全书．积聚论治》篇中不仅对本证的病因、病机、辨证进行了详尽的论述，而且在治疗上认识到，。凡无形之聚其散易，有形之积，其破难。”提出；“曰攻、曰消、臼散、曰补”四法载录各类治疗方剂六十五首。根据人体体质的盛衰，脏腑的虚实以及病情的轻重缓急，或以峻攻之剂，或以次攻之剂，或以攻补兼施，或以培补元气，灵活变通，权宜施治。并载述了外治之方及针法与灸法进一步丰富了治疗本证的措施。明．李中梓集前贤之大成，创新法，抒已见，在对积证的诊治方面，根据病变过程中正邪之间的盛衰关系，提出了分期治疗的方法。如《医宗必读．积聚》篇中说；。初者，病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻。中者，受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补。末者，病魔经久，邪气侵凌，正气消残，则任受补。的初、中、末三期治疗法则，并且创制很多极其有益的具体治法，至今仍为临床所借鉴。可见，于明代，着重于积聚的辨证立法及用药上，较前有了很大的发展。

　　至清代，在病因方面《金匮翼．积聚统论》指出；“积聚之病，非独痰、食、气、血，即风寒外感，亦能成之，然痰，食、气、血，非得风寒，未必成积，风寒之邪，不遇痰、食、气、血，亦未必成积。”指出了本证非一种病因所致，而往往由于诸种因素杂合而成，比较切合临床实际。在辨证上，《类证治裁．积聚》；“诸有形而坚着不移者，为积，诸无形而留止不定者，为聚。积在五脏，主阴，病属血分，聚在六腑，主阳，病属气分。”较为完善地概括了本证的主症及病机。在治疗上提出。“初为气结在经，久则血伤入络，必理血分。(如归尾、桃仁、苏木、延胡、郁金、琥珀、桂心)兼通络瘀(如归尾、韭根、鲮鲤鱼、桂枝尖，新降、鸡血藤)，搜逐之中，酌补元气。(如五积丸。用参、苓、桂、附之类)即邪深积锢，务令脾胃气旺，乃可消磨坚结，否则端事攻削，正气益衰，积聚何由去乎?”提出了化瘀通络瘀、搜逐药物的应用，对于积证的治疗，则更加深入实质。《医碥．积聚》；“气聚，证必肚腹膨胀，时痛时止，得嗳即宽，旋复痛，游走攻刺，宜木香、槟榔、枳壳、牵牛之类，不可下。”《血证论．痞满》；“症瘕见于脐下，或见或没，为瘕，常见不没，为症。症宜膈下逐瘀汤、抵当汤，瘕宜橘核丸。”不但用药选方较为妥当，而且亦提出了治疗禁忌。在施治立法上，《医宗金鉴．积聚治法》指出；“积聚宜攻，然胃强能食，始可用攻，若攻虚人，须兼补药，或一攻三补，或五补一攻，邪去而不伤正，养正而不助邪，则邪正相安也。”同书“积聚难治。又云：。积聚牢固不动，坚硬不软，则病深矣，胃弱食少，大便溏泻不堪攻矣。。特别提出以食量的多少，胃气的强弱，作为可攻与否的标准，对于治疗积之末期，尤有重要值价。可见，清代时期，诸医家不仅对本证的病因病机论述的精辟透彻，深入实质，而且在其立法用方上，亦是精当入微。

　　总之，积聚是千百年来，历代医家在医疗实践过程中的经验总结。它从萌芽始创子先秦两汉，发展创新于隋唐宋元，到比较系统完善于明清，经过实践，理论，再实践，再理论的多次反复，不断提高，从而使其自病因病机到辨证论治，逐渐形成了一套完整的理论体系，以致有效地指导着今日的临床实践。

　　(范围]

　　本篇主要讨论内科的腹腔积聚病，属于妇科的症瘕及外科的瘿、瘤、瘰疬则不为本篇讨论范围。现代医学的胃肠功能紊乱、不完全性肠梗阻、肠扭转、肠套叠、旰脾肿大、腹腔肿瘤、多囊肾等病，均可参考本篇进行辨证论治。

　　[病因病机] ．

　　本病的发生，多因情志抑郁，风寒外袭，饮食所伤以及病后体虚，或黄疸、疟疾等经久不愈，使脏腑失和，气机阻滞，瘀血内停，或兼痰湿凝滞，而成积聚。《景岳全书。积聚论证》篇曰：。积聚之病，凡饮食、血气、风寒之属皆能致之。。聚证以气机阻滞为主，积证以瘀血凝滞为主，若积聚日久，病邪侵凌，则能伤及人体正气，导致正虚。一般初病多实，久病多虚实挟杂。

　　一、情志所伤

　　气为血之帅，气通达则血流畅。若情志抑郁，旰气不畅，脏腑失和，使气机阻滞或逆乱，聚而不散，则致聚证，若气滞不能帅血畅行，以致瘀血内停，脉络受阻，结而成块者，则成积证。宋。严用和《重订严氏济生方。症瘕积聚门>>曰：。有如忧、思、喜、怒之气，人之所不能无者，过则伤乎五脏……，传克不行，乃留结而为五积。”金．张子和《儒门事亲．五积六聚治同郁断》篇云：。积之成也，或因暴、怒、喜、悲、思、恐之气。”清．尤在泾《金匮翼。积聚统论．气积篇》载；“气滞成积也，凡忧思郁怒，久不得解者，多成此疾。。指出了情志因素，是导致积聚的重要原因。

　　二，饮食所伤

　　酒食不节，损伤脾胃。脾失健运，不能输布水谷之精微，则聚而成痰，痰阻气机，滞而不畅，则致聚证，若气滞使血行不畅，脉络壅塞，痰浊与气血相搏，结而成块，则成积证。亦有因饮食不调，因食遇气，食气交阻，气机不畅，而成聚证者。如《太平圣惠方．卷第四十九。治食症诸方》云：'夫人饮食不节，生冷过度，脾胃虚弱，不能消化，与脏气相搏，结聚成块， Et渐生长，盘牢不移。” 《圣济总录。卷第七十二。食症》曰：“论曰脾胃虚弱，饮食累伤，积久不去，结在肠内，与正气交争则心腹鞭痛，妨碍饮食，肢体消瘦，以手按之，积块有形。”指出了饮食所伤，亦是导致本证的重要因素。

　　三、感受寡湿

　　寒湿侵袭，内伤于脾，使脾阳不运，湿痰内聚，阻滞气机，滞而不畅，则致聚证，若气滞痰阻，障碍血行，使脉络瘀滞，则成积证。《灵枢．五变》篇云；“肠胃之间，寒温不次，邪气稍至，蓄积留止，大聚乃起。。《外台秘要．卷七．寒疝积聚方四首》曰；。夫积聚者，由寒气在内所生也，血气虚弱，风邪搏于脏腑，寒多则气涩，气涩则生积聚也。。

　　亦有外感于风寒，内伤于饮食，使脾失健运，湿浊不化，凝聚成痰，痰阻气滞。聚而不行，以致成聚者，或风寒痰食与气血相搏结，使瘀血留滞，脉络壅塞成块，而成积证者。如《杂病源流犀烛。积聚症瘕痃癖痞源流》云。“积聚症瘕痃癖，因寒而痰与血食凝结病也。”《景岳全书．积聚论证》曰；“不知饮食之滞，非寒未必成积，而风寒之邪非食未必成形。故必以食遇寒，以寒遇食，或表邪未清，过于饮食，邪食相搏，而积斯成矣。。

　　亦有外感于风寒，内伤于情志，气因寒逆，壅遏不畅，而致聚证者，或累及血分，使脉络不畅，阴血凝结，而成积证者。如《金匮翼．积聚统论。血积篇》载；。或忧怒伤其内，风寒袭于外，气逆血寒，凝结成积。。

　　从临床来看，风寒或寒湿外袭，及情志、饮食等方面的致病因素，往往不是孤立的，而是相互兼见，相互影响，合并为患的，气滞可挟痰食瘀血，痰食可因寒湿伤脾所致等……，而内外合邪，则尤易导致此疾。

　　四、它病转归

　　黄疸病后，或黄疸经久不退，湿邪留恋，阻滞气血，或久疟不愈，湿痰凝滞，脉络痹阻，血液内瘀，或感染血吸虫，日久不愈，旰脾气血不畅，血络瘀滞等，均可导致气滞血瘀，结而成块，以致成积。

　　本证的病因虽有多种但其发病的病机关键，乃为气滞血瘀，大凡以气机阻滞，痰气交阻，食滞痰阻，食气交阻等以气滞为主因者，多成聚证，若气滞血瘀，脉络阻塞，结而成块者，则成积证。在本证的病变过程中，气滞可使血瘀，而血瘀亦可阻滞气机，使气滞越甚，如此互为因果，相互贼害，交滞瘀积，以致本病日益为甚。

　　从导致本证发生的病机方面来看，则主要责之于肝脾二脏的功能失调，旰以血为体，以气为用，主贮藏血液与调节血量，并司全身气机的疏泄条达，若旰的疏泄功能失常，则直接影响到气机的畅达，血液的循行，以致气滞而成聚证，日久血瘀而成积证。脾居中州，为后天之本，气机升降的枢纽，不仅能转运精微，化生气血，以灌溉五脏六腑，而且能运化水湿津液以布达周身。如脾之功能失常，则气机升降随之失度，以致血行滞涩，痰湿凝聚，而成积聚。

　　总之，积聚的病因相同，病机、证候有别。积证可由聚证转化而成，亦可不经聚证而直接成积者。在病机方面，肝脾的功能失调，则直接影响到气、血、津液的正常运行，以致气滞、血瘀、痰凝而成本证。

　　另外，积聚的形成与人体正气的强弱亦密切相关。正如《素问．经脉别论》曰；“勇者气行则已，怯者则著而病也。。由于积聚的病机关键乃为气滞血瘀，而形体壮盛之人，正气充盛，气血流畅，不致郁滞为患，则积聚无由所生，而形体虚弱，正气不足，气血皆虚，运行迟缓，则每遇邪犯，易罹郁滞为患，导致本病的发生。正气的盛衰不仅关系到积聚的形成，而且与其病机演变亦有着密切的关系。正气充盛，气血畅达，则瘀滞之患随之而散，病可向愈。正气愈虚，则使气血运行愈发迟缓，而病趋B甚。同时，积聚曰久不愈，病邪日益侵凌，则可削弱人体正气，使正气愈虚，．以致形成恶性循环，而加重本证。如明．李中梓《医宗必读。积聚》云：。积之成也，正气不足，而后邪气踞之……，正气与邪气，势不两立，若低昂然，一胜则一负，邪气日昌，正气日削。。精辟地阐明了积聚的生成及其病机演变与正气的内在关系。

　　在本证的发病过程中，若失治、误治，常可转为臌胀、合并黄疸。若脾虚不能统血，或瘀血阻络，血行不畅，致血不循经，则可导致出血。

　　由于本证的病机关键，乃为气滞血瘀，病变脏器重在肝脾，若肝气郁滞，气机闭阻，则可影响水液的运行，而致水停。如《血证论．痞满》云；“若气不布，则水不散。”《灵枢。五癃津液别汐篇又曰；“邪气内逆，则气为之闭塞而不行，不行则为水胀。。或者脾虚不能运化水湿，以致水湿停滞，或者血液内瘀，阻滞水液的正常运行等，均可形成气滞、血瘀、水停，交滞互结，壅瘀于腹中，而成臌胀。正如《证治准绳。杂病。胀满》日；。盖气血不通利，则水亦不通利而尿少，尿少则腹中水渐积而为胀。。《医学正传。卷之一．医学或问》云；“大凡腹中有块，不问积聚症瘕，俱为恶候，切勿视为寻常等疾而不求医早治，若待胀满已成，胸腹急，虽仓扁复生，亦莫能解救其万一。。指出了积聚常可转为臌胀及其转化机理：在本证的病机演变中，若肝脾失调，气滞湿阻，壅滞于中焦，使肝胆气机不畅，胆汁不能外泄，渗入血液，溢于肌肤，则成黄疸，或积聚曰久不消，瘀血阻滞胆道，使胆汁外溢，而成黄疸。如《难经。五十六难》曰：。脾之积，名曰痞气，在胃脘，覆大如盘，久不愈，令人四肢不收，发黄疸。。《医碥．黄疸》云。。又有瘀血发黄，身热，小便利，大便黑，脉涩，桃仁承气汤，下尽黑物愈。。均指出了积聚久久

　　 (类证鉴别)

　　积聚一证，应与痞满和奔豚气相鉴别。

　　痞满是患者自觉脘腹部(主要是胃脘部)痞塞不行，胀满不舒的一种病证。外无形证可见，无论病之轻重，均触及不到块物。《丹溪心法．痞》曰：。痞者，与否同，不通泰也……o处心下，位中央，瞠满痞塞者，皆土之病也……。痞则内觉痞闷，而外无胀急之形也。。《证抬准绳。痞满》；。痞在心下……，痞无形。。《景岳全书。痞满》：。痞者，痞塞不开之谓，满者，胀满不行之谓。。它既不同于聚证的时聚时散，发时有形，散则无物，更不同于积证的有形有物，结而不散，这是其根本的鉴别要点。

　　奔豚气是病人自觉有气从少腹上冲胸咽的一种病证．如《金匮要略．奔豚气病》载．。奔豚病，从少腹起．上冲咽喉，发作欲死，复还止。。其与积聚鉴别的关键在于：奔豚气是其气由少腹上冲胸咽或有水气自少腹上冲至心下，其特点是自下逆上，如豚奔之状。聚证是气聚时聚时散，仅限于腹部。积证是腹内结块，固定不移。三者主证显然不同。

　　(辨证论治]

　　一、辨证要点．．

　　1．辨积聚。．

　　积之与聚，证候不同，病机有异。此，对于本证，首先应当明辨积聚，详审病机，从而为论治提供前提。．

　　聚证。聚证触之无形，聚散无常，痛无定处，病在气分，多为脏病。

　　积证。积证触之有形，固定不移，痛有定处，病在血分，多为脏病。

　　2．辨积证初、中、末三期：

　　积之初起，多以邪实为主，若失治，误治，病邪曰甚，则可伤及人体的正气，导致正虚，从而形成虚实错杂的病机。此时，若徒攻其积，则正愈伤，纯补其虚，则积不去。因此，对于本证，应当明辨邪正的盛衰，掌握攻补的法度。临证可根据其积块的形征及正气的盛衰，分为初、中、末三期，以便进行适宜的论治。

　　初期。积块形小，按之软而不坚，人体正气未伤。

　　中期。积块增大，按之觉硬，人体正气巳伤。

　　末期；积块明显，按之坚硬，人体正气大伤。

　　二，治疗原则

　　对于本证胸治疗，当须注意攻补的适宜，大抵来说，聚证病情较轻，正伤不显，治疗多以疏肝理气，或兼导滞化痰。积证则病情较重，治疗则须根据病机演变过程中，正邪盛衰的趋势，或攻，或补，或攻补兼施并行，权衡斟酌以治之。一般积之初期，积块软而不坚，正气尚强，治疗则以攻邪为主，予以理气活血，通络消积，中期积块增大，按之觉硬，正气巳伤，形体日渐消瘦，治疗则应攻补兼施，予以祛瘀软坚，补益脾胃，末期积块坚硬作痛，正气大伤，消瘦脱形，治疗则以扶正培本为主，予以大补气血，配合活血化瘀。但这仅是一般的常规治疗原则，若患者素体虚弱，初病即见明显的正气亏虚，那么，既使病之初期，亦不可纯攻，而应以攻补兼施，或先补后攻。．

　　另外，对于本证的治疗，还当注意攻伐之药不宜过用。妄用攻伐之药，虽可图得一时暂快，但耗气损正，最终必致正虚邪盛，使病情益重。所以《素问．六元正纪大论》提出。。大积大聚，其可犯也，衰其大半而止：。《证治准绳。积聚》亦云，。凡攻病之药，皆是伤气损血，故经曰；大毒治病，十去其五，小毒治病，十去其七，不得过也。。这对临床治疗积聚，有着一定的参考价值。

　　总之，本病发展到一定的阶段，常呈虚中有实，实中挟虚的病机，治疗时，尤当处理好“正”与。邪” “攻”与“补。之间的关系，注意。治实当顾其虚。。补虚勿忘其┏━━━━┳━━━━━━┳━━━━━━┳━━━━━━━━━━┳━━━━━━┳━━━━━━┳━━━━━━┓

┃ 病名 ┃ 证候特征 ┃ 病位 ┃ 病机 ┃ 病情 ┃ 治法 ┃ 预、后 ┃

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┃ 　 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃

┃ 　 ┃ 聚证无形 ┃ 病属气分 ┃ 气结不行或兼痰食 ┃ 为时尚暂 ┃ 疏肝理气 ┃ 治疗及时 ┃

┃ 聚 ┃ 聚散无常 ┃ 乃为腑病 ┃ 停滞 ┃ ┃ 或兼导滞 ┃ 聚可向愈 ┃

┃ 证 ┃ ┃ ┃ ┃ 病情较轻 ┃ ┃ ┃

┃ ┃ 痛无定处 ┃ ┃ 正气未伤 ┃ ┃ 化痰 ┃ ┃

┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 失治误治 ┃

┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 病趋于甚 ┃

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┃ ┃ 积证有形 ┃ 病属血分 ┃ 气滞血瘀 ┃ 为时较久 ┃ 行气活瘀 ┃ 治疗得当 ┃

┃ 积 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 积渐可消 ┃

┃ 证 ┃ 固定不移 ┃ 多为脏病 ┃ 互结成块 ┃ 病情较重 ┃ 培补正气 ┃ ┃

┃ ┃ 痛有定处 ┃ ┃ 正气日损 ┃ ┃ ┃ 失治误治 ┃

┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 终致不愈 ┃

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┃ 积证三期分治表． ┃

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┃ 分期 ┃ 积块特征 ┃ 病势 ┃ 治法 ┃

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┃ 初期 ┃ ┃ 邪气初侵 ┃ 行气化瘀 ┃

┃ ┃ 积块形小 ┃ ┃ ┃

┃ ┃ 软而不坚 ┃ 正气尚强 ┃ 通络消积 ┃

┃ ┃ ┃ ┃ 以攻为主 ┃

┣━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━┫

┃ 中期 ┃ 积块增大 ┃ 邪气较深 ┃ 祛瘀软坚 ┃

┃ ┃ 按之觉硬 ┃ 正气已伤 ┃ 补益脾胃 ┃

┃ ┃ ┃ ┃ 攻补兼施 ┃

┣━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━┫

┃ ┃ 积块明显 ┃ 邪气已深 ┃ 大补气血 ┃

┃ 末期 ┃ ┃ ┃ 活血化瘀 ┃

┃ ┃ 按之坚硬 ┃ 正气大伤 ┃ ┃

┃ ┃ ┃ ┃ 补虚扶正为主 ┃

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实。，根据临床所出现的具体情况，或先攻后补，或先补后攻，或寓攻于补，或寓补于攻，灵活施法，随证论治。。

　　三、证治分类．

　　(一)聚证

　　1．肝气郁滞

　　症状分析。

　　腹中气聚，攻窜胀痛一一肝失疏泄，气结成形作梗或气机逆乱。

　　时聚时散一一气结则聚，气顺则散。

　　脘胁之间时或不适，脉弦一一肝气不舒，气机不利。

　　治法。疏肝解郁，行气消聚。．

　　方药。逍遥散为主方。

　　(1)方解：柴胡、白芍、薄荷、当归，疏肝解郁、柔肝缓急，白术、茯苓、甘草，调理旰脾。

　　(2)加减；若气滞较重，症见胁肋胀痛，暖气，善太息，可酌加香附、青皮、广木香，佛手、枳壳、川楝子以疏肝理气。

　　若肝郁化火，证见头痛，头晕，面红目赤，口苦而干，烦躁易怒，胁肋胀痛，尿黄便干，舌红苔黄，脉弦数，可选加丹皮、桅子、黄芩、龙胆草、菊花、石决明、夏枯草等药以清肝泻火。．

　　若肝郁日久，化火伤阴，证见头晕，耳鸣，两目干涩，咽喉干燥，心烦失眠多梦，舌红少津，脉弦细，可选加首乌、杞子、玄参、天冬、寸冬、菊花、合欢皮、夜交藤、生龙骨、生牡蛎以养阴安神。

　　若肝气横逆犯胃，证见脘腹胀痛，恶心呕吐，呃逆暖气，善太息，脉弦，可选加陈皮、半夏、砂仁、麦芽以和胃降逆。

　　若肝气横逆乘脾，证见两胁胀痛，脘腹满闷，烦躁易怒，纳差便溏，神疲乏力，舌苔白腻，脉弦缓，可选加党参、白术、苡仁、车前草以健脾利湿。

　　若气滞日久，致使血瘀，证见疼痛如刺，痛处不移，入夜尤甚，舌质瘀暗，脉象沉涩，可选加玄胡、莪术、桃仁、丹参、红花、赤芍以活血化瘀。

由于本证与情志因素有关，因此，还要嘱患者心胸开阔，避免精神刺激，并经常进行适当的体育活动，以增强体质。以配合治疗。

　　2．食滞痰阻

　　症状及分析；

　　腹胀或痛，便秘纳呆一一脾运失司，湿痰内生，痰食互阻，腑气不通。

　　腹部时有条状物聚起一一痰食阻滞，气聚不散。

　　舌苔腻，脉弦滑－－痰湿与气滞之象。

　　治法。消导通腑，理气化痰。

　　方药：六磨汤为主方。

　　①方解：大黄、枳实，槟榔，行气导滞，通利大便，沉香、木香、乌药，疏利气机，燥湿止痛。

　　　加减：若痰湿较盛，可配入二陈汤以增强燥湿化痰之功，若痰湿较重，兼有食滞，腑气虽通，舌苔腻不化者。可用平胃散加山楂、神曲等以徤脾消导，燥湿化痰。若患者有经常发作的病史，其病因是蛔虫结聚，阻于肠道，可配服乌梅丸，或驱虫汤。

如经过积极合理的治疗仍不能奏效或加重，则须考虑外科手术治疗。(非手术治疗的时间，一般不超过24小时，严重者则不超过12小时。)

　　(二)，积证，

　　1。气滞血阻．

　　症状及分析．

　　胀痛并见，固着不移一一气滞血阻，脉络不畅，积而成块。

　　积块软而不坚，病属初起，积犹未久。

　　舌质青，或见瘀斑，脉弦一一气滞血阻之象。

　　治法。理气活血，通络消积。

　　方药，以金铃子散和失笑散为主方。

　　(1)方解；金铃子，疏旰理气，元胡，活血止痛，五灵脂、蒲黄，活血祛瘀。若气滞血阻较甚，兼有寒象者，可用大七气汤加丹参、桃仁、赤芍、红花等以活血祛瘀之药，以攻除其积。

　　(9)加减；若兼见风寒表证，症见寒热，身痛，苔白，脉浮弦大等，应予宣表理气，通滞消积，可用五积散。本方汇集解表，散寒，祛湿，行气，利水，活血，通络，温中，止痛之药于一炉，以治积证初起，又兼外感，气机不利所导致的一系列不通的证候，能使其逐步消散。

　　2．气结血瘀

　　症状及分析：　

　　积块明显增大，硬痛不移一一积成日久，气血凝结，脉络阻塞，血瘀日甚。

　　消瘦乏力，纳差一一脾胃已虚，生化乏源。

　　时有寒热一一气结血瘀，营卫不和。

　　女子或见月事不下一一积在胞宫，或血衰而致经闭。，

　　面黯，舌边暗或质紫，或见瘀斑脉细涩一一瘀血内阻之征。

　　治法；祛瘀软坚，兼调脾胃。

　　方药：膈下逐瘀汤，鳖甲煎丸。

　　方解。膈下逐瘀汤：当归、川芎、桃仁，红花、赤芍、五灵脂、丹皮、玄胡，活血化瘀，香附、乌药、枳壳，行气止痛，’甘草，益气缓中。

　　鳖甲煎丸。如积块大而坚硬作痛，可用鳖甲煎丸，以化瘀软坚。本方出于《金匮要略》为张仲景治疗疟母之方，具有行气，活血祛瘀、利水、扶正五个方面的作用。鳖甲，入肝脾以软坚化症，大黄、桃仁，广虫、赤芍、赤硝、鼠妇、丹皮、紫葳，活血化瘀，桂枝，通阳而利血脉，柴胡、川朴，蜂房、蜣螂，疏肝理脾，行气导滞，以散气分之郁结，射干、半夏，葶苈子、石苇、瞿麦，祛瘀行水，黄芩清肝热，干姜温脾人参、阿胶，益气养血。

　　由于本证的病机是气血凝结，正气已虚，故在用膈下逐瘀汤或鳖甲煎丸的同时，可与六君子汤间服，也可用六君子汤送服鳖甲煎丸，以补益脾胃，攻补兼施。

　　本证为积之中期，此时气结血瘀，正气渐虚。因此，对于本证的治疗，活血化瘀虽当首用，而扶正健脾亦当重视。否则，徒以大剂猛剂专攻其积，则益损正气，使积反愈甚，以致转向末期，而终属难治。同时，由于积至中期，非一朝一夕所致，所以在运用攻邪破积药时，切应注意法度，。攻” 。补。贵在适宜；不可急于求成，单重于攻，反致伤正则欲速而不达。《医宗必读。积聚》盖积之为义，日积月累，匪伊朝夕，所以去之，亦当有惭，太亟则伤正气，正气伤则不能运化，而邪反固矣。。所以对中期的治疗，应注意渐磨渐消，使气血流通，则积可愈。

　　另外，对于本证还应注意选用软坚之药和虫类药以破瘀消结。如：水蛭、虻虫、广虫、鼠妇、蛴螬、牡蛎、鳖甲、昆布、海藻之类。清。叶天士运用虫类药治疗积聚尤为善长，如《临证指南医案．积聚》。。其通络之法，、每取虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝著，气可宣通。。可为经验之谈，临床值得借鉴。

　　8．正虚瘀结，

　　症状及分析，

　　积块坚硬，疼痛加剧一一积证日久，血络瘀甚。，

　　饮食大减一一中气大伤，运化无权。

　　面色萎黄，消瘦脱形一一脾虚失运，新血不生，失于充养。

　　舌质淡紫无苔，脉细数或弦细一一气血耗伤，津液枯竭，血瘀气机不利之象。

　　治法。大补气血，活血化瘀。

　　方药。以八珍汤和化积丸为主方。

　　(1)方解。

　　八珍汤；党参、白术、茯苓、甘草、熟地、当归、健脾益气，白芍、川芎养血和血。

　　化积丸。三棱、莪术、阿魏、苏木活血化瘀，香附、槟榔，疏旰理气，海浮石、瓦楞子，软坚消瘀，雄黄，解毒杀虫。

　　（2）加减；若症见头晕，目眩，少气懒言，疲倦乏力等以气虚为甚者，可加黄芪、山药以健脾益气。若症见面色苍白，头晕眼花，心悸、脉细等以血虚为甚者，可加首乌、阿胶，以补血养血．若症见口干咽燥，渴欲饮水等以津亏明显者，可加石斛、沙参、花粉、寸冬以生津养液。

　　本证为积之末期，此时邪盛正衰，脾气虚损，精血亏耗，病势已趋严重。因此，在治疗时，不仅要看到邪实，更须着眼于正虚。诚然有形之积，非攻不去，而妄行攻伐，则正气愈虚，血瘀更甚，又复加重其积。所以，本证首当补虚扶正，而配以祛邪消积，取。强主可助逐寇。之意。至于临证是攻补兼施，或是先补后攻，或先攻后补，当视具体形况而定．明。李中梓于《医宗必读。积聚》中提出．。补中数日，然后攻伐，不问积去多少，又与补中，待其神壮，则复攻之，屡攻屡补，以平为期。。清。《医彻．积聚论》。。察其脏腑之阴阳，部分之高下，气血之多寡，新久之浅深，元气之厚薄，或十攻而一补，或半攻而半补，或十补而勿一攻，握一定之算，然后能取决于必胜也。”总之，或攻，或补，必量入之虚弱、强盛而施之可也。。

　　另外，对于病入末期的患者，尤当注意饮食情况，若饮食量少，则首当调理脾胃，选用适当的药物以开胃进食，使中气振，气血生化有源，正气强盛，则有助于攻邪．正如：《医学心悟。积聚》。。必先补其虚，理其脾，增其饮食，然后用药攻其积，斯为善治。。这是临床治疗本证不可忽视的一点。

辨证论治简表

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┃ 分类 ┃ 症状 ┃ 病机 ┃ 治法 ┃ 方药 ┃

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┃ ┃ 肝 ┃ 腹中气聚，攻窜胀痛，时聚时散， ┃ 情志不畅，肝 ┃ 疏肝解郁．行 ┃ 逍遥散加 ┃

┃ ┃ 气 ┃ 脘胁之间时或不适，苔薄，脉 ┃ 气郁滞，气结 ┃ 气消聚 ┃ 减 ┃

┃ ┃ 郁 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃

┃ 聚 ┃ 滞 ┃ 弦 ┃ 不行或逆乱 ┃ ┃ ┃

┃ ┣━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━┫

┃ 证 ┃ 食 ┃ 腹胀或痛，便秘纳呆，时有如条 ┃ 食滞痰阻，气 ┃ 导滞通便，理 ┃ 六磨汤加 ┃

┃ ┃ 滞 ┃ 状物聚起在腹部，重按则腹痛更 ┃ 机不畅，聚而 ┃ 气化痰 ┃ 减 ┃

┃ ┃ 痰 ┃ ┃ 不散 ┃ ┃ ┃

┃ ┃ 阻 ┃ 甚，舌苔腻，脉弦滑 ┃ ┃ ┃ ┃

┣━━━╋━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━┫

┃ ┃ 气 ┃ 积块软而不坚，固着不移，胀痛 ┃ 肝气郁结，脉 ┃ 理气活血，通 ┃ 金铃子散 ┃

┃ ┃ 滞 ┃ 并见，舌苔薄，舌质青或见瘀斑， ┃ 络不畅，气滞 ┃ 络消积 ┃ 合 ┃

┃ ┃ 血 ┃ 脉弦、 ┃ 血阻，积而成 ┃ ┃ 失笑散加 ┃

┃ ┃ 阻 ┃ ┃ 块 ┃ ┃ 减 ┃

┃ ┣━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━┫

┃ 积 ┃ 气 ┃ 腹部积块明显硬痛不移，面黯消 ┃ 气血凝结，脉 ┃ 祛瘀软坚，兼 ┃ 膈下逐瘀 ┃

┃ ┃ 结 ┃ 瘦，纳差乏力，时有寒热，女子 ┃ 络阻塞，营卫 ┃ 调脾胃 ┃ 汤或鳖甲 ┃

┃ 证 ┃ 血 ┃ 或见月事不下，边暗或质紫，或 ┃ 不和，脾胃失 ┃ ┃ 煎丸配服． ┃

┃ ┃ 瘀 ┃ 见瘀点，脉细涩 ┃ 调 ┃ ┃ 六君子汤 ┃

┃ ┣━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━┫

┃ l ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃

┃ ┃ 正 ┃ 积块坚硬，疼痛逐渐加剧，面色 ┃ 血络瘀结，正 ┃ 大补气血，活 ┃ 八珍汤合 ┃

┃ ┃ 虚 ┃ 萎黄或黧黑，消瘦脱形，饮食大 ┃ 气大衰，中气 ┃ 血化瘀 ┃ 化积丸加 ┃

┃ ┃ 瘀 ┃ 减，舌质淡紫，舌光无苔，脉细 ┃ 失运，新血不 ┃ ┃ 减 ┃

┃ ┃ 结 ┃ 数或弦细 ┃ 生 ┃ ┃ ┃

┗━━━┻━━━┻━━━━━━━━━━━━━━━━━┻━━━━━━━━┻━━━━━━━━┻━━━━━━━┛

　　四、其它治法

　　(一)外治法．

　　1．水红花膏，用水红花或子，每一碗以水三碗，用桑柴文武火熬成膏，量痞大小，用纸摊贴，以无方为度。，

　　2．贴痞琥珀膏。大黄，朴硝各一两为末，以大蒜同捣膏贴之。、

　　(二)气功：

　　[结语]

　　积聚是腹内结块，或胀或痛的一种病证，积聚虽然病因相同，但病机、症状则颇不同。聚证无形，聚散无常，痛无定处，病在气分，病情较轻，治疗尚易，积证有形，固定不移，痛有定处，病在血分，病情较重，治疗颇难。其病因，乃为情志抑郁，风寒外袭，饮食所伤，病后体虚，或黄疸、疟疾等经久不愈所致。若以气机阻滞或逆乱为主，多形成聚证，若瘀血留滞，结而成块者，则成为积证。在治疗上，聚证多以疏肝理气，导滞化痰为主；积证则须根据其病机演变过程中，正邪盛衰的趋势以治之。一般积之初期，邪气方盛，正气未虚，治宜散邪消积为主，中期邪气虽盛，正气亦虚，治当攻补兼施，末期邪虽盛实，但正气大虚，故应扶正为主，配以祛邪消积。同时，攻邪之药，不可过猛，以伤正气，导致不良后果．总之，治疗本证，必须时刻谨察邪正之盛衰，采取适宜的治疗措施，使正气渐复，病邪渐退，疾病向好的方面转归。

　　[文献选录]

　　《丹溪手镜．卷之下．积聚》。。积者，．系于脏，始终不移，聚者，系于腑，发痛转移，随气往来，如有坯块。。

　　《丹溪治法心要．块》。。积者，其发有根，其痛有常处……聚者，其发无根，其痛无常处。。

　　《脉因证治。积聚》。。盖积聚之源则一。其在脏者，始终不移为积，其在腑者，发痛转移，随气结束为聚。。

　　《素问玄机原病式。六气为病寒类》。。症，腹中坚硬，按之应手，谓之症也……。瘕，腹中虽硬，而忽聚忽散，无有常准。。

　　《景岳全书。积聚》：“积聚之病，凡饮食，血气、风寒之属，皆能致之，但曰积曰聚，当详辨也。盖积者，积垒之谓，由渐而成者也，聚者，聚散之谓，作止不常者也。

由此言之是坚硬不移者本有形也故有形者曰积，或聚或散者，本无形也，故无形者曰聚，诸有形者，或以饮食之滞，或以脓血之留。凡汁沫凝聚，旋成症块者，皆积之类，其病多在血分，血有形而静也。诸无形者，或胀或不胀，或痛或不痛，凡随触随发，时来时往者，皆聚之类，其病多在气分，气无形而动也。故难经以积为阴气，聚为阳气，其义即此。凡无形之聚，其散易，有形之积，其破难。临此证者，但当辨其有形无形，在气在血，而治积治聚，自可得其梗概也。。

　　《古今医鉴．积聚》。。症者征也，腹中坚硬，按之应手曰癥。瘕者犹假也，腹中虽硬而忽聚忽散，无有常处，曰瘕。”

　　《医林绳墨．积聚》：。积者阴也，五脏之气，积蓄于内以成病也。聚者阳也，六腑之气，聚而不散，以为害也。于是，症之所因，皆因痰之所起，气之所结耳。……愚按积于腑者易治，积于脏者难治……何也7积者。痰之积也，血之积也，聚者，气之聚也，气之郁也，气可易散，痰则难除．。…．．，若或聚之为病，有能散气开郁，治无不可者矣。……积聚可破气而调中，此治积聚之大法也。。

　　《医林绳墨。痞块》。。积在本位，有形之物，不能移动者也，聚无定处，气聚成形，散而不觉者也。。

　　《明医指掌．积聚癥瘕》：“夫五积者，五脏之积也……，六聚者，六腑之所成也，盖聚无常形，聚散不时，非若积之有定处也。症者，征也，因物而成一质，有块可征，’不能移易也，瘕者，假也，假物而成形，推移能动也。’

　　《医学实在易。积聚证》。。积者五脏所生，推之不移属阴；聚者六腑所成，推之则移属阳。。

　　《医学心悟。积聚》，。积者，推之不移，成于五脏，多属血病，聚者，推之则移，成于六腑，多属气病。积聚者，当按初中末之三法焉。邪气初客，积聚未坚，宜直消之，而后和之。若积聚曰久，邪盛正虚，法从中治，须以补泻相兼为用，若块消及半，便从、末治，即住攻击之药，但和中养胃，导达经脉，俾荣卫流通，而块自消矣。更有虚人患积者，必先补其虚，理其脾，增其饮食，然后用药攻其积，斯为善治，此先补后攻之法也。

　　《金匮翼。积聚统沦》。。积者，，积累之谓，由渐而成，重而不移，聚者，聚散之谓，作止不常，痛无定所。故曰积者阴气，聚者阳气。”

　　《医碥。积聚》；。痃，在腹内近脐左右，各有一条筋脉急痛。大者如臂，小者如指，有时而现，如弦之状，故名痃。。

　　《医砺．积聚》：。积者，有形之邪。或食或痰或血，．积滞成块，时常硬痛，终始不离故处也……。聚者，无形之气，滞则聚，行则散，聚则有形而硬痛，散则痛止形消，忽此忽彼，无有定处者也。

　　《医宗金鉴。积聚总括》；。痃者，外结募原肌肉之间，癖者内结隐僻膂脊肠胃之后，故曰别深浅也，然积者属脏，阴也，故发有常处，不离其部，聚者属腑，阳也，故发无根本，忽聚忽散。症不移而可见，故类积，类痃：也，瘕能移，有时隐，故类聚类痃'也。。

　　《医彻。论积聚》，。藏于幽辟谓之癖。

【定义】

　　积聚是腹内结块，或胀或痛的病证。积者有形，积块固定不移，痛有定处，病多在血分，属于脏病；聚则无形，包块聚散无常，痛无定处，病在气分，是为腑病。因积与聚关系密切，故统称为积聚。

　　【范围】

　　西医学中腹腔肿瘤、肝脾肿大、胃扭转、胃肠功能紊乱、不完全性肠梗阻、幽门梗阻、肠套叠、肠扭转、多囊肾等病，可参照本篇辨证论治。

　　【病因病机】

　　一、病因

　　1．情志所伤情志所伤是引起本病的主要原因之一。气为血帅，气行则血畅。若情志抑郁，肝气不畅，脏腑失和，使气机阻滞或逆乱，聚而不散，则致聚证；若气滞不能帅血畅行，以致瘀血内停，脉络受阻，结而成块，则成积证。宋代严用和《济生方·积聚论治》云：“忧、思、喜、怒之气……过则伤乎五脏，……留结而为五积。”指出情志因素是导致积聚的重要原因。

　　2．饮食所伤饮食不节，伤及脾胃，脾失健运，不能输布水谷之精微，则聚湿生痰，痰阻气滞，壅而不畅，则致聚证。若气滞使血行不畅，脉络滞塞，痰浊与气血相搏，结而成块，则成积证。亦有因饮食失节，因食遏气，食气交阻，气机不畅，而成聚证者。

　　3．感受外邪感受寒湿常为积聚之因。如寒湿内侵，伤及脾胃，使脾阳不运，湿痰内聚，阻滞气机，壅塞不畅，则致聚证；若气滞痰阻，障碍血行，使脉络瘀滞，则成积证。亦有外感于风寒，内伤于饮食，使脾失健运，湿浊不化，凝聚成痰，痰阻气滞，聚而不行，以致成聚者；或风寒痰食与气血搏结，使瘀血留滞，脉络壅塞成块，而成积证者。

　　从临床来看，情志、饮食、寒湿或风寒等方面的致病因素，往往不是孤立的，而是相互兼见，相互影响，合并为患的，气滞可夹痰食瘀血，痰食可因寒湿伤脾所致等等。内外合邪，则尤易导致本病。

　　二、病机

　　1．发病由于积聚的病机关键乃为气滞血瘀，而形体壮盛之人，正气充盛，气血流畅，不致郁滞为患，则积聚无由所生，而形体虚弱，正气不足，气血皆虚，运行迟缓，则每遇邪犯，易罹郁滞为患，导致本病的发生。积聚起病多较缓慢，一般常以腹胀或腹痛为首发症状，聚证可转为积证。

　　2．病位在腹腔内，肝、脾、胃、肠为主要病变部位。聚者无形，包块聚散无常，痛无定处，病在气分，属于腑病；积者有形，积块固定不移，痛有定处，病多在血分，属于脏病。肝以血为体，以气为用，主贮藏血液与调节血量，并司全身气机的疏泄条达，若肝的疏泄功能失常，则直接影响气机的畅达，血液的循行，以致气滞而成聚证，日久血瘀而成积证。脾胃为后天之本，气机升降之枢，不仅能受纳水谷，转运精微，化生气血，以灌溉五脏六腑，而且能运化水湿津液以布达周身。如脾胃功能失常，气机升降失度，以致血行滞涩，痰湿停聚，而成积聚。肠为传导之腑，以通为用，若传导失常，腑气不通，亦可形成积聚。

　　3．病性本病以气滞血瘀为主，初期多为气血凝结，寒湿内阻之实证。若气滞、寒凝、食阻、痰结、血瘀相互裹结，郁而化热，耗伤气血，损坏脏腑，则可成为邪实正虚之证。

　　4．病势初期以气血紊乱为主，继则肠胃受累，病情尚为轻浅。若失治误治，积聚之邪更损伤肝脾，则病情加重，进而肝脾肾三脏皆受损害，病情重笃。

　　5．病机转化在本病的病变过程中，气滞可致血瘀；而血瘀亦可阻滞气机，使气滞更甚，如此互为因果，相互贼害，以致本病日益为甚。初起多为气机阻滞或气滞湿阻之实证；如气机不利，郁而化热，热结肠腑，则可出现阳明腑实证；如气聚不散，日久气血凝滞，结而成块，则由聚证转为积证。积聚日久，或失治误治，则转为邪实正虚之证。积聚既可由它病转变而成，又可加重转为它病，如鼓胀、黄疸、出血等。

　　【诊断和鉴别诊断】

　　一、诊断依据

　　1．积

　　(1)男女老幼均可罹患，但以中年以上者居多，且男性患者多于女性。

　　(2)腹部可扪及大小不等、质地较硬的包块，并有胀痛或压痛。

　　(3)积块出现之前，相应部位常有疼痛，或兼恶心、呕吐、腹胀、倦怠乏力、胃纳减退、逐渐消瘦等症状，舌边有瘀斑，脉弦或细。

　　(4)CT、MRI、B超等检查可有异常显示。

　　2．聚、

　　(1)男女老幼均可罹患，大多起病较急，与情志变化密切相关。

　　(2)腹中气聚，攻窜胀痛，时作时止。发作时病变部位有气聚胀满的表现，一般扪不到包块；缓解时气聚胀满消失。以实证为主者，常反复发作，同时有倦怠乏力、纳差、便溏等症，舌苔厚腻或白或黄，脉弦滑。

　　(3)胃肠X线钡餐摄片及气钡双重造影、纤维结肠镜检查等，往往有异常发现。

　　二、鉴别诊断

　　1．痞满痞满以患者自觉脘腹痞塞不通、满闷不舒为主要症状，但腹部无气聚胀急之形，更不能扪及坚积包块，此为与积聚相区别之要点。

　　2．鼓胀鼓胀以腹大如鼓为特征，虽腹内有积块，但更有水液停聚。腹内有无明显的水液停聚，是积聚与鼓胀的鉴别要点。

　　3．石瘕石瘕为妇科疾病，虽在下腹部可扪及包块，但常伴有月经不调、白带增多等症。 '

　　4．奔豚气奔豚气是病人自觉有气从少腹上冲胸咽的一种病证。其与积聚鉴别的关键在于：奔豚气是其气由少腹上冲胸咽或有水气自少腹上冲至心下，其特点是自下逆上，如奔豚之状。聚者气聚时聚时散，仅限于腹部。积者腹内积块，固定不移。三者主症不同。

　　【辨证论治】

　　一、辨证要点

　　1．辨积与聚积与聚合称为一个病，二者既有联系，又有区别。聚者腹中胀气时聚时散，发有休止，触之无形，痛无定处，病程较短，病在气分，多为腑病，病情一般较轻，治疗相对较易；积者积块固定不移，触之有形，痛有定处，病程较长，病在血分，多为脏病，病情较重，治疗较难。

　　2．辨部位积块的部位不同，标志着所病的脏腑不同，临床症状、治法方药也不尽相同，故有必要加以鉴别。一般病在两胁属肝．病在心下属胃，病在大腹属脾。右胁腹积块伴见胁肋刺痛、黄疸、纳呆、腹胀等症状者，病在肝；胃脘部积块伴见反胃、呕吐、呕血、便血等症状者，病在胃；左胁腹积块伴见患处胀痛，疲乏无力、出血者，多为病在肝脾；右腹积块伴见腹泻或便秘、消瘦乏力者，或左腹积块伴见大便次数增多、脓血便者，其病多在肠。

　　3．辨虚实积聚一病标实之象突出。聚者一般病情较轻，正气未损，以邪实为主；积者日久，可伤及脏腑，标实以寒凝、气滞、痰结、血瘀为多，本虚多为气血不足。一般来说，初期积块形小，按之软而不坚，人体正气未伤；中期积块增大，按之觉硬，人体正气已伤；末期积块明显，按之坚硬，人体正气大伤。

　　二、治疗原则

　　聚者一般病情较轻，正气受伤不明显，治疗重在疏肝理气，行气消聚，基本治则是调气。积者病情较重，治疗必须根据正邪盛衰的趋势，或攻，或补，或攻补兼施。一般积之初期，积块软而不坚，正气尚强，治则以攻邪为主，予行气活血，软坚消积；中期积块增大，质渐坚硬，正气渐伤，邪盛为主，治宜攻补兼施；末期积块坚硬，形瘦神疲，正气大虚，治宜扶正培本为主，酌加理气化瘀消积之品，切忌攻伐太过。

　　对于本病的治疗，还当注意攻伐之药不宜过用。妄用攻伐，虽可图得一时暂快，但耗气损正，最终必致正虚邪盛，使病情益重。

　　三、分证论治

　　1．聚

　　(1)肝郁气滞

　　证候腹中气聚，攻窜胀痛，时聚时散，脘胁之间时或不适，苔薄白，脉弦。

　　证候分析七情失和，肝失疏泄，气结作梗或气机逆乱，则腹中气聚，攻窜胀痛；气结则聚，气顺则散，故时聚时散；脘胁之间时或不适、苔薄白、脉弦均为肝气不舒，气机不利之象。

　　治法疏肝解郁，行气散结。

　　方药运用

　　①常用方逍遥散合木香顺气散加减。药用北柴胡、木香、青皮、枳壳、厚朴、乌药、川芎、香附、生白芍、当归、炙甘草。

　　肝主疏泄，喜畅达而恶抑郁，气机既郁非药用柴胡不足以升发，方中北柴胡疏肝解郁为主药；辅香附、木香、青皮、枳壳、厚朴、乌药、川芎行气散结，助主药解郁消聚；又因肝为体阴用阳之脏，惟恐疏散伤阴耗气、故又佐以白芍、当归养血柔肝，养肝体而和肝用；甘草和中调药，使行气而不耗气。

　　②加减口苦舌尖红，兼有热象者，加黄芩清泻肝热；两胁胀甚者，加川楝子、延胡索理气止痛；兼瘀者，可加桃仁、红花活血化瘀。

　　③临证参考逍遥散疏肝解郁，健脾养血，适用于肝气郁结，脾弱血虚者；木香顺气散疏肝行气，温中化湿，适用于寒湿中阻，气机郁滞者。

　　(2)食浊阻滞

　　证候腹胀或痛，腹部时有条索状物聚起，按之胀痛更甚，便秘，纳呆，舌苔腻，脉弦滑。

　　证候分析六腑以通为用，食浊阻滞肠道，腑气不通，清气不升，浊气不降，以致腹胀或痛，便秘纳呆；食浊阻滞，气聚不散，则腹部时有条索状物聚起，按之胀痛更甚；舌苔腻、脉弦滑均为食浊阻滞之象。

　　治法理气化浊，消导通腑。

　　方药运用

　　①常用方六磨汤加减。药用大黄、枳实、槟榔、木香、乌药、沉香。

　　六腑以通为用，故方中以大黄通腑导滞为主药；辅以槟榔、枳实导滞通便，使食浊得下，腑气得通；佐以沉香、广木香、台乌药通利气机，消聚除滞。

　　②加减若肝气夹痰交阻，咽梗不利者，可加紫苏、半夏、厚朴、茯苓行气化痰；若兼脾虚便溏纳差者，可加党参、白术、鸡内金、炒麦芽等健脾益胃。

　　③临证参考食浊阻滞患者往往脘痞作胀，消化不良，治疗重在消食化浊}便秘腑气不通者，则必须通腑攻下方能奏效；若无便秘者，亦可不用攻下药，而加强理气药。

　　(3)热结腑实

　　证候腹痛剧烈，辗转不安，便秘纳呆，发热口渴，舌质红，舌苔黄燥或厚腻，脉弦数。

　　证候分析感受外邪，入里化热，或因湿热内阻，结于胃肠，腑气不通，则腹痛剧烈，辗转不安，便秘纳果；里热熏灼，则发热口渴；舌质红、苔黄燥或厚腻、脉弦数均为热结腑实之象。

　　治法　清热导滞，理气通腑。

　　方药运用

　　①常用方大承气汤。药用生大黄、芒硝、厚朴、枳实。

　　方中生大黄苦寒，攻积导滞，泻热通便，为君药；配芒硝软坚润燥，以荡涤肠中之燥屎，与大黄相须为用，急下存阴；佐以川厚朴行气宽中，枳实消积导滞，两药同用，重点在于行气破聚。

　　②加减津伤甚者，加生地、玄参以养阴凉血；若腹胀甚者，加槟榔、木香、莱菔子理气消胀；若恶心呕吐者，加姜半夏、姜竹茹等降逆止呕。

　　③临证参考本证攻下要适度，便通热泻后以养阴益气为主。

　　2．积

　　(1)气血阻滞

　　证候　胁腹胀痛，部位固着不移，积块不坚，舌质紫，或见瘀斑，脉弦。

　　证候分析　气血阻滞，络脉不畅，则胁腹胀痛；积而成块，则固着不移；病属初起，积犹未久，故积块软而不坚；舌质紫或见瘀斑、脉弦均为气血阻滞之象。

　　治法　理气活血，通络消积。

　　方药运用

　　①常用方大七气汤合失笑散加减。药用青皮、陈皮、桔梗、藿香、三棱、莪术、桂枝、制香附、生蒲黄、五灵脂。

　　气血阻滞成积，非青皮不足以破气消滞，故为主药。辅陈皮、桔梗、藿香行气散结，以期气行血行；血阻成瘀，非三棱、莪术不足以破瘀，再伍以桂枝、制香附温通经络，配生蒲黄、五灵脂以加强活血化瘀之力。诸药合用，共奏理气活血，通络消积之功。

　　②加减腹部痛甚者，加延胡索、丹参、红花、赤芍等活血化瘀止痛；纳呆食少者，加鸡内金、炒麦芽、生山楂等消导开胃。

　　③临证参考本证为积之初期，病机主要在气滞，故治疗时重在使用理气药，兼用活血化瘀药。若患者体质较差，有气虚见症，可适当使用补气药。

　　(2)气结血瘀

　　证候胁腹积块肿大，硬痛不移，入夜更剧，肌肤不泽，消瘦乏力，纳差便溏，时有低热，面黯发青，舌边瘀斑，脉弦细。

　　证候分析积成日久，气血凝结，脉络阻塞，血瘀日盛，故积块肿大，硬痛不移，入夜更剧；脾胃已虚，生化乏源，故见肌肤不泽，消瘦乏力，纳差便溏；气结血瘀，营卫不和，则时有低热；面黯发青，舌边瘀斑，脉弦细，为气结血瘀之象。

　　治法祛瘀软坚，调理脾胃。

　　方药运用

　　①常用方膈下逐瘀汤加减。药用当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、五灵脂、丹皮、延胡索、香附、乌药、枳壳、甘草。

　　积久而气血凝结，当用破血逐瘀之大方。组以当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、五灵脂、延胡索、丹皮活血化瘀；气为血帅，气行则血行，故配香附、乌药、枳壳行气止痛，其中香附、乌药归肝经，肝经布胁肋，故有引经之意；瘀血等实邪虽盛，但脾胃已虚，还须使以甘草益气缓中，祛瘀而不伤正。

　　③临证参考如积块大而坚硬作痛，可用鳖甲煎丸，以软坚化瘀。本证为积之中期，此时气结血瘀，正气已虚，故在使用膈下逐瘀汤或鳖甲煎丸的同时，要注意扶正健脾，可合用六君子汤。

　　(3)湿热结毒

　　证候胁下积块，心烦易怒，口干口苦，身黄目黄，胁腹刺痛，恶心纳差，便干尿赤，舌质红绛而暗，舌苔黄腻，脉弦滑或滑数。

　　证候分析肝郁日久化火，与脾失健运产生的湿邪合而为病，致湿热郁于肝胆，甚则结毒，故胁下积块；湿热熏蒸，则发热盗汗；肝失疏泄则心烦易怒，口干口苦，身黄目黄；气滞血瘀，则胁腹刺痛；肝气横逆犯胃，则恶心纳差；湿热下迫，则便干尿赤；舌质红绛而暗、苔黄腻、脉弦滑或滑数均为湿热结毒之象。

　　治法　清热燥湿，解毒化瘀。

　　方药运用

　　①常用方龙胆泻肝汤加减。药用龙胆草、栀子、黄芩、车前子、泽泻、木通、生地黄、当归、北柴胡。

　　湿热结毒，非大苦大寒之药不能清之燥之。方中龙胆草善清肝胆之实火，又长于苦寒除湿，故为君药；栀子、黄芩助主药清热燥湿；湿热蕴结当利之以畅其道，故佐以车前子、泽泻、木香通利湿热；苦寒之药多燥，而肝乃体阴用阳之脏，故配生地、当归既滋阴养血，又防药苦燥；使以柴胡疏肝解郁，以复肝木升发之性，且引药归肝经，药达病所。

　　②加减血热症状不显著，可去生地、当归；发热重，积块胀痛明显者，可加虎杖、蒲公英、半枝莲、羊蹄根以凉血解毒，清热泻火；腹胀纳呆者，可加厚朴、大腹皮、莱菔子行气导滞消胀。

　　③I临证参考本证实属本虚标实之证，一旦热退毒解后，必须注意培本，往往需要气阴双补。

　　(4)正虚瘀结

　　证候　胁腹积块坚硬，疼痛加剧，面色萎黄，消瘦形脱，舌淡紫，无苔，脉弦细。

　　证候分析　积证日久，血络瘀甚，则积块坚硬，疼痛加剧；中气大伤，脾虚失运，新血不生，失于充养，故面色萎黄，消瘦脱形；气血耗伤，津液枯竭，血瘀气机不利，故舌质淡紫无苔，脉细数或弦细。

　　治法　大补气血，活血化瘀。

　　方药运用

　　①常用方八珍汤合化积丸加减。药用人参、炒白术、茯苓、当归、赤芍、白芍、熟地黄、川芎、三棱、莪术、五灵脂、苏木、阿魏、海浮石、瓦楞子、香附、槟榔。积久正虚，治当攻补兼施。脾胃为后天之本，气血生化之源，扶正首当健脾补中，故方以人参、炒白术、茯苓益气健脾，配当归、赤芍、白芍、熟地黄、川芎养血活血；瘀结积坚，故以三棱、莪术、五灵脂、苏木破血逐瘀，阿魏、海浮石、瓦楞子软坚散结；气

行则血行，佐以香附、槟榔理气导滞。诸药合用，使正气得复，气血得充，瘀血得化，积块渐消。

　　③临证参考本证为积之晚期，邪盛正衰，临床往往多有癌变，病势严重，治疗时，不仅要看到邪实，更须着眼于正虚，应用峻攻之剂时，必须严格掌握适应症。此外，对于进入晚期的患者，尤当注意饮食情况，若饮食量少，则首当调理脾胃，选用适当的药物以开胃进食，使中气振，气血生化有源，正气强盛，则有助于攻邪。

　　四、其它疗法

　　1．单验方

　　(1)甲鱼1只，用黄泥封固，焙黄去泥，研细末。每服6g，每日3次，红糖调冲服。治肝脾肿大。

　　(2)醋炒三棱、莪术、黑丑、白丑、槟榔、茵陈各15g，研细末，醋糊为丸。每服5g，每日2次。治腹中积块。

　　(4)三棱、莪术各15g；或三白草60g，大蓟、地骨皮各30g；或半边莲、半枝莲、黄毛耳草、薏苡仁各30g，天胡荽60g。均水煎服。可用于右上腹积块(肝癌)。

　　2．外治法均用于治疗积久不散。

　　(1)水红花膏用水红花或子，每1碗以水3碗，用桑柴文武火熬成膏，用纸摊贴。

　　(2)贴痞琥珀膏大黄、朴硝各309为末，以大蒜同捣膏贴之。

　　3．气功疗法作为辅助治疗方法。根据患者情况，可选做意气功、站桩功、强壮功、内养功、放松功、小周天气功等，可起到治疗强体的作用。

　　【转归与预后】

　　一般来说，聚者较之积者病情轻，只要治疗及时得当，解除病因，可望治愈。部分聚者或因病情较重，或因失治误治，丽致病情反复发作，气病及血，瘀血内结，亦可发展为积。

　　积之初期以邪实为主，发展到中期则邪实正虚，晚期以正虚为主。腹内积块较大者，脘腹皆可扪及，且疼痛逐渐加重，形体日趋消瘦，治疗大多较难奏效，预后往往不良。在各种积的证候中，以脘腹之积及右上腹之积最为多见。积之后期患者，因肝胆疏泄失常，胆汁外溢可发黄；水液内聚而出现鼓胀；火热灼伤脉络，或病久气虚不能摄血，或瘀血内积，可致吐血、便血、衄血等，均为病情重笃，预后不良之象。随着现代治疗水平的提高，癥积患者的预后较前为佳，患者症状可有所减轻，生存时间得以延长。

　　【护理与调摄】

　　本病多由忧思恼怒太过，损伤五脏而致，故在护理上要重视心理护理，了解病人思想，调动自身积极因素，配合治疗，战胜疾病。聚之患者可参加适当的体力劳动、文娱活动等。积之患者，应根据全身情况，采取内科一级或二级护理，病情重者宜卧床休息。积聚患者病情发生变化时，应严密观察，详细记录，并及时做好必要的抢救准备工作。积聚患者忌食生冷油腻、辛辣燥热之品，宜以营养丰富、易消化的软食或普食为主，并多进蔬菜水果等。饮食过热、过硬常可引起呕血、便血等严重并发症，故必须特别注意。

　　【预防与康复】

　　积极治疗导致积聚的前期病变。保持情绪稳定，心情舒畅，生活有节，戒烟酒。多进含纤维素的食物，避免高脂饮食，保证大便通畅。锻炼身体，增强体质，提高机体抗病能力。

　　一般来说，聚证患者只要治疗及时，身体康复较快；积证患者由于病深日久，难望康复。因为积久会导致人体气血、阴阳的亏虚，积之中晚期患者尤以气虚、阴虚为多见。在康复治疗中，必须注意扶正培本。可用药物、气功、针灸等康复方法。

　　【医论提要】 …

　　积聚之名，首见于《内经》。如《灵枢·五变》所云：“人之善病肠中积聚者，皮肤薄而不泽，肉不坚而淖泽。如此，则肠胃恶，恶则邪气留止，积聚乃伤。”明代张景岳《景岳全书·杂证谟·积聚》对积和聚的涵义作了解释，“盖积者，积垒之谓，由渐而成者也；聚者，聚散之谓，作止不常者也。由此言之，是坚硬不移者，本有形也，故有形者日积；或聚或散者，本无形也，故无形者日聚。”在中医历代医籍中，尚有癥瘕、痃癖、伏梁、肥气、痞气、息贲、奔豚等记载，与积聚异名而同类，乃为本病之别名。

　　历代医家对积聚病因病机的认识，是一个逐步深入的过程。《内经》言及寒邪外侵及内伤忧怒，以致“血气稽留”、“津液涩渗”，着而不去，渐而成积。《中藏经》则指出：“积聚癥瘕杂虫者，皆五脏六腑，真气失而邪气并，遂乃生焉。”隋代巢元方《诸病源候论·积聚病诸候》则进一步认识到，积聚主要由于正虚感邪所致，但积聚之成，又有一个渐积成病的过程，巢氏认为“积聚者，由阴阳不和，腑脏虚弱，受于风邪，搏于腑脏之气所为也……诸脏受邪，初未能为积聚，留滞不去，乃成积聚。”元代《丹溪心法·积聚痞块》中曰：“块乃有形之物也，痰与食积死血而成也。”认为积块的产生，由痰与食积死血兼夹而成。清代王清任则强调瘀血与积聚形成的关系，认为“气无形不能结块，结块者，必有形之血也。血受寒则凝结成块，血受热则煎熬成块”(《医林改错·膈下逐瘀汤所治之症目》)。历代医家都已认识到，本病非一种病因所致，往往是多种因素综合作用的结果，对此，清代尤怡《金匮翼·积聚统论》总结说：“积聚之病，非独痰、食、气、血，即风寒外感，亦能成之，然痰、食、气、血，非得风寒，未必成积。风寒之邪，不遇痰、食、气、血，亦未必成积”。而对本病之主症及病机的认识较为完善者，当属清代林佩琴。他在《类证治裁·积聚论治》中指出：“诸有形而坚着不移者，为积；诸无形而留止不定者，为聚。积在五脏，主阴，病属血分。聚在六腑，主阳，病属气分。”积聚辨证论治的内容极其丰富。《素问·至真要大论》有“坚者削之”、“结者散之”、“留者攻之”的一般性指导原则，发展到明代，则有李中梓《医宗必读·积聚》集前贤之

大成的初、中、末三期治疗法则，所谓“初者，病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻。中者，受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补。末者，病魔经久，邪气侵凌，正气消残，则任受补。”除此大原则外，历代医家又各有所侧重，有所发挥。汉代张仲景《金匮要略·疟病》认为疟久不解，“结为瘕瘕，名为疟母，急治之，宜鳖甲煎丸”，一直为后世所宗。元代罗天益《卫生宝鉴·腹中积聚》共收集治疗积聚之方17首，其中理气导滞、活血消积的药物在处方中占较大比重，尤以三棱、莪术为代表。朱丹溪对于积聚的治疗，立方“用醋煮海石、醋煮三棱、莪术、桃仁、红花、五灵脂、香附之类为丸，石碱、白术汤吞下。”(《丹溪心法·积聚痞块》)丹溪汇逐瘀、化痰、健脾之药为一炉，以逐瘀、行死血为主，辅以化痰健脾以为佐使，辨证精确，立方严谨，主次分明，配伍得当。在《丹溪治法心要·块》中，对于中虚之人，丹溪认为“诸块虚中，块攻胀，无可奈何，不可用攻伐之药，四君子汤加半夏、陈皮，作大剂服之，候元气平复，却用攻药”，并订立“块去必用大补”，“凡积病不可用下药”(《丹溪心法·积聚痞块》)的治疗宜忌，对临床有借鉴意义。而明末李中梓在总结了明代《证治准绳》中“治疗是病必分初、中、末三法”以及《景岳全书》中攻补之法治疗本病的基础上，提出三期治法的。李氏总结治积经验中指出，不可急于求成，要“屡攻屡补，以平为期”。清代林佩琴《类证治裁·积聚论治》对于积证的治疗，灵活运用化瘀通络、搜逐药物，“初为气结在经，久则血伤入络，必理血分(如归尾、桃仁、苏木、延胡、郁金、琥珀、桂心)，兼通络瘀(如归尾、韭根、鲮鲤甲、桂枝尖、新绛、鸡血藤)。搜逐之中，酌补元气(如五积丸，用参、苓、桂、附之类)。即邪深积锢，务令脾胃气旺，乃可消磨坚结，否则专事攻削，正气益衰，积聚何由去乎?”清代潘楫《医灯续焰》认为不可将“积属脏病，聚属腑病”的说法绝对化，指出“治之者，当于留止聚散上相机，不当于脏腑二字上作功夫也”，确实颇有心得。《医宗金鉴·杂病心法要诀·积聚难证》以胃气的强弱作为可攻与否的标准，“积聚牢固不动，坚硬不软，则病深矣。胃弱食少，大便溏泻，不堪攻矣。”对于积证晚期的治疗，有一定的参考价值。

　　【医案选粹】

案一

　　大坂屋十郎右卫门，年三十四岁。形体黑瘦，七八年来患左胁痞块，上攻则气闷欲绝，攻及右胸作胀，肩上如压重石，肩井、肩髑、肩胛痛不能胜。因而缺盆骨肿，胸骨高突、坚硬，但痛不红、不溃，已有二三年矣。诊之脉滑而疾。此肝木侮肺金，肺气郁于经络，痰亦凝其部分，故见此奇症也。治之之法，欲削木之繁芜，必先利金之锋锷，是伐肝不如清肺也。肺主一身之气，气利，痰亦随之而运。滑疾之脉，痰之酿祸已久。法当先疏其流，而后清其源。方以泻白散加减，以桑白皮之甘辛而泻肺中之邪气，地骨皮之甘淡而清肺中之伏火，用以为君；去甘草之甘缓，加桔梗之苦辛，以开肺气，以利胸膈，以香附之辛平以解六郁，以理血中之气，用以为臣；以苏子、白芥子以清膜外之痰，用以佐使。日进一剂，五日胀痛止，十日肩重若失，胸骨平复。乃以开郁加青皮、赤芍药、灵仙、三棱，以治左胁之积聚，不旬日而潜消无亦矣。

　　(选自《其慎集》)

案二

　　赤山埠李氏女，素禀怯弱，春间汛事不行，胁腹聚气如瘕，餐减肌削，屡服温通之药，至孟秋加以微寒壮热，医仍作经闭治，势濒于危。乃母托伊表兄林豫堂措办后事，而豫堂特请孟英诊以决之。孟英切脉时，壮热烙指，汗出如雨，其汗珠落于脉枕上，微有粉红色。乃日：虚损是其本也。今暑热炽盛，先当治其客邪，庶可希冀。疏白虎汤加西洋参、元参、竹叶、荷杆、桑叶。乃何医至，一筹莫展，闻孟英主白虎汤，乃谓其母日：危险至此，尚可服石膏乎?且本草于石膏条下致戒云：血虚胃弱者禁用，彼岂未之知也?豫堂毅然曰：我主药。与其束手待毙，盍从孟英死里求生之路耶?遂服二贴，热果退，汗渐收。改用甘凉清余热，日以向安。继予调气养营阴，宿瘕亦消。培补至仲冬，汛至而痊。次年适孙夔伯之弟。

　　(选自《王氏医案》)

案三

　　钱。脉微细，阴之象也。少腹有块，上攻及脘，自脘至嗌一条气塞，发作则大痛欲厥，头汗如雨。用方大法，固宜以温通为主矣。惟舌有黄腻浊苔，便泄臭秽，必兼湿热，而块痛得按稍减，中气又虚，方法极难周顾，尚祈斟酌是荷。

　　川楝子　乌药肉桂　乌梅　木香　淡吴萸　泽泻延胡索　茯苓　川连酒炒

　　又：下焦浊阴之气，上干清阳之位。少腹胸胁有块，攻撑作痛，痛甚发厥。昨用温通，病势稍减，脉仍微细，泄仍臭秽，恶谷厌纳，中气大亏，阴气凝结，当脐硬痛。恐属脏结，攻之不可，补之亦难，诚为棘手。

　　肉桂　吴茱萸　炮姜　枸杞子　乌药　木香　延胡索　金铃子白芍　茯苓　泽泻萱花　金橘饼．

　　(选自《王旭高临证医案》)

案四

　　战桂龄，脉来弦缓无力，形容枯瘦，不进饮食，腹内宿积作痛，下元虚寒，上冲水气有声，胸下膨胀。系膜虚气弱，虚寒停水之证。服药惟恐不纳，勉拟消补两施之法以试之。

　　苍术　皮苓　车前　南茴　官桂陈皮　焦楂台乌　木香　炙草仁米　缩砂　木党　生姜　六曲炒

　　服前方数剂，病已大效，惟觉脾软宿积，不能消化，再拟一开脾散寒之剂。再服数付，必获痊愈。

　　人参　焦术　皮苓　吴萸台乌　香附　砂仁　官桂陈皮　炙草附子　南蔗　川朴　焦楂　木香　生姜