早读 | 慢性闭塞病变介入中逆向技术的12道难关

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慢性闭塞病变（CTO）在临床中越来越常见，逆向技术在很多前向技术难以通过是总能发挥奇效，但逆向技术仍存在许多难点。在全国心血管年会上，来自白求恩国际和平医院汝磊生教授梳理了逆向CTO手术的流程，从而总结出CTO病变中逆向技术的难点及技术要点。

逆向介入治疗手术流程

1. 规范造影

2. 详细读片

3. 制定计划

4. 侧支选择

5. 侧支造影

6. 微导管就位

7. 微导丝通过

8. 微导管通过

9. 远端纤维帽

10. 逆向开通

11. 完成体外化

12. 病变预处理

13. 病变段评估

14. 植入支架

15. 验证侧支、供血动脉及主动脉安全

逆向CTO手术难点

1导管支撑力不佳

制定方案时的注意事项：

• 手术时间较长

• 指引导管有无嵌顿

• 带有侧孔的指引导管

• 注意是否有导管内血栓

• 器械进出时导管相对运动

• 避免造成双侧冠脉口损伤

技巧要点：

1. 超强支撑力的必要性

• 延长导管

• 无鞘指引导管

• 球囊锚定

2. 宁可把困难放在前面

3. 根据计划选择路径

4. 根据器械选择直径

2供血动脉不良

在观察侧支时可能遇到的难点：

• 供血动脉严重病变

• 供血动脉分叉病变

• 供血动脉严重钙化

• 供血动脉并不稳定斑块

• 供血动脉原支架阻挡

3侧支通道不充分

解决方案：

侧支造影时需要注意不要移床，逐帧读片

• 规范造影

• 选取合理的造影角度

• 延长造影用以显示侧支

• 双侧造影

• 同侧逆向供血的观察

要掌握不同侧支的特点：

4导丝无法通过侧支

解决方案：

• 选择合适的导丝
  

• 精确的导丝塑形

• 微导管跟进距离

• 充分的展开角度

• Tip injection合理应用

注意事项：

• 及时调整策略或更换侧支

• 心外膜侧支防止穿孔

• 要有并发症防治预案

• 防止出现干性心包填塞

冲浪技术（surfing 技术）：易称试错技术，即当侧枝循环不可见或走形不清时，操控导丝反复尝试，以找到潜在侧枝通道，到达对侧血管的技术。

5微导管无法通过侧支

原因分析：

• 导管支撑力

• 严重成角

• 器械疲劳

• 导管毁损

• 器械咬合

解决方法：加强导管支撑力、球囊锚定；如果转不过弯可以升级硬一点的导丝；小球囊预扩张；或更换更细的微导管；或尝试另外的侧支。

6攻击角度不佳

原因分析：

• 侧支入口角度

• 侧支出口角度

• 出口处与远端纤维帽距离

• 侧支出口存在分叉病变

7逆向导丝无法通过闭塞段

以上困难都会导致逆向导丝难以通过闭塞段，需要运用各种技术通过闭塞段，常用的方法有AWE、ADR、RDR等。

操作时应在保障成功率的基础上，讲求效率，对于长段、路径不明病变，术前检查完备，根据术前CTA提示、钙化斑块提示、或支架内闭塞，应用Knuckle技术、Contemporary Reverse CART等技术。

8R-CART失败

无法到达预定CART部位；

双侧导丝无法接近。

解决方案：

• 更换CART部位

• IVUS指导下reverse CART

• Guidezilla辅助下reverse CART

9导丝体外化失败

注意事项：

• 体外化策略
  

• Rendezvous

• RG3

解决方案：

• 导丝抓捕

• 成品抓捕器

• 自制抓捕器

• 主动迎接技术

• 5in6 or 4in6

10正向器械无法通过

11病变段血肿过长

处理要点：

• 病变段评估——IVUS等手段

• 重在预防

12侧支损伤、冠脉或主动脉损伤

包括：

• 侧支穿孔、痉挛

• 供血动脉损伤

• 主动脉损伤

应有并发症预案，操作小心、谨慎。

说明：

本文根据全国心血管年会会议内容整理报道。