专题 | 精彩CTO教学病例☆大师分享篇（马礼坤 教授）

CTO专题之精彩教学病例

大师分享篇

本文由“135编辑器”提供技术支持

1病史资料

Qi氏，女性，71岁；

胸闷、胸痛5年余，加重3月；

既往有陈旧性下壁心梗病史，无糖尿病、高血压病史；

PE：双肺呼吸音清；HR 80bpm，律齐，无杂音；

ECG显示：II，III，avF导联病理性Q波；

UCG：EF 58%。

2造影结果

左冠造影显示：LM正常，LAD中段30%狭窄，回旋支相对较小，近段60%局限性狭窄。

右冠造影显示：右冠中段80%局限性狭窄，远端完全闭塞。

术前读片与策略制定

术者读片：RCA-CTO的闭塞残端显影欠佳，同时见较大的锐缘支向闭塞远端PDA方向建立侧支循环（Rentrop 2级）。闭塞端可疑桥侧支形成，拟或有前向微通道，难以判定。逆向分别从间隔支和回旋支远端向右冠远端建立丰富的侧支循环（Rentrop 3级）。

策略制定：先从正向采用Fielder XT导丝探找微通道，如果正向不能通过可以选择逆向。

3手术过程

说明1-1：

经右桡动脉入路造影结束后即刻，术者选用6F Amplatz 0.75 Lanche指引导管，135mm的Finecross微导管，Fielder XT导丝正向尝试开通右冠，反复操作导丝均不能到达闭塞的远端。

与术者互动环节1-1

• 提问环节：请问Rentrop分级是CC分级吗？

• 大师答疑：是的。

• 提问环节：除了Fielder XT导丝，导丝升级技术中，还用了什么导丝吗？

• 大师答疑：本例没有采取前向导丝升级。

• 提问环节：为什么没有采用双侧造影？

• 大师答疑：因为有同侧侧枝循环。

说明1-2：

同侧造影显示导丝进入远端假腔。

与术者互动环节1-2

• 提问环节：请问为什么正向优先选择XT导丝而不是更软的XT-R或其他导丝如直接Gaia 1st？

• 大师答疑：XT导丝头端较细，在有正向微通道时容易通过。

• 提问环节：为什么术者没有继续尝试平行导丝技术或STAR技术？

• 大师答疑：可以考虑平行导丝。但因为该病例闭塞端很不明确，术中不易判定真正闭塞位置，平行导丝时第二根导丝做多大的弯，从哪儿开始扎实际上无法确定。

尝试约40分钟失败后，由本例术者马礼坤教授继续实施该手术。

选择继续正向还是逆向？

逆向的话，哪个侧支循环呢？

马礼坤教授给出以下三种选择/考虑：

1、继续尝试前向，采取双导丝技术或前向导丝升级技术；

2、穿刺对侧桡动脉，行对侧造影，必要时可选择左冠间隔支侧支循环的逆向通路；

3、经同侧锐缘支逆向。

Finally

马礼坤教授认为，由于前向已经反复尝试造成了明显的夹层，对侧逆向则比较麻烦，故相对比较简单术式是第3种选项。

说明2-1：

先将上述微导管经Runthrough导丝送至锐缘支进行造影，结果显示有一条显影清楚但相对迂曲的心外膜侧支可供选用。

接着改用150mm的Corsair微导管，Sion导丝经锐缘支通过侧支进入闭塞远端的PDA。

与术者互动环节2-1

• 提问环节：请问像这个病例中过同侧迂曲心外膜侧支可以选择的导丝有哪几种？通过时有什么技巧？

• 大师答疑：通过迂曲侧枝血管首选的导丝还是Sion系列的导丝，少数选用Fielder FC、XT-R，在日本还有用SUOH03导丝。

• 提问环节：请问在过这么迂曲的侧支循环，有什么好的建议？

• 大师答疑：导丝头端弯要尽可能小，操作时导丝要边旋转边缓慢推进，不能太快，尤其是要与心脏收缩舒张的节律配合推送导丝。

说明2-2：

换用Gaia First导丝在Corsair支撑下不易突破纤维帽逆向进入近段，经微导管行Tip Injection显示闭塞段明显夹层。

与术者互动环节2-2

• 提问环节：请问在6F指引导管内，管腔能容纳下多少器械而不至于严重影响压力监测？能同时使用Corsair、两条导丝、一个球囊完成Reverse CART吗?

• 大师答疑：6F指引导管可以容纳1根Fincross和1根Corsair微导管不会影响压力。1根Fincross微导管加1根导丝和一根预扩球囊也没问题，而1根Corsair微导管加1根导丝和一根预扩球囊就比较紧，1根Corsair微导管加1根导丝和一个支架就很难过去！

  
  

• 提问环节：请问夹层是正向开通时造成的吗？这时候在判断真腔时有什么建议？

• 大师答疑：夹层是逆向导丝所致的，由于逆向导丝开始无法通过，本来是想后退微导管轻轻冒个烟做一次tip injection 了解导管是不是在血管远端的主支，可能退少了，当然这种操作不规范!可能导致逆向夹层扩大或手术失败。不过本例逆向夹层可能对后来正向导丝通过反而起到了帮助。

• 提问环节：为什么这时候没有升级穿透力更高的导丝？

• 大师答疑：不是因为闭塞远端过不去，而是探寻真腔，升级导丝的作用不大。

说明2-3：

经正向导丝送入2.0*15mm球囊，实施扩张后，再反复调整逆向和正向导丝；结果正向UB3导丝在逆向导丝和微导管引导下通过闭塞段，多体位造影显示正向与逆向重叠。

与术者互动环节2-3

• 提问环节：请问为什么Gaia 1st失败后考虑换UB3而不是考虑更硬的Gaia系列或Miracle系列？

• 大师答疑：由于有夹层，所以Gaia 1st导丝失败后换了UB3，而不是穿透力更硬的导丝。

  
  

• 提问环节：请问如果逆向导丝进不了真腔，还有什么办法吗？

• 大师答疑：在一些复杂的CTO病变，往往是逆向联合正向，有不少欧洲和日本CTO CLUB的统计资料研究证实，即使是开始采取逆向途径的病例最终通过逆向完成的仅占一部分，更多的病例是术中逆向不行，再正向试试，即所谓的“hybrid strategies”。

说明2-4：

前送Finecross微导管，同时缓慢后退Corsair直至二者在闭塞远端血管腔内接近后，正向换用Runthrough导丝。

与术者互动环节2-4

• 提问环节：请问退心外膜侧支微导管有什么注意点？

• 大师答疑：退心外膜微导管应该与退间隔支的一样缓慢撤出，但推出前和退出后要造影确定血管有无渗漏。

  
  

• 提问环节：请问如果发现侧支循环有渗漏，您会怎么处理？

• 大师答疑：有渗漏就参照冠脉穿孔处理，依据大小，采取血栓、脂肪颗粒，甚至弹簧栓封堵。

说明2-5：

退出正向Finecross微导管，经导丝送入2.0*15mm球囊行充分预扩张，另一根Runthrough导丝送入较大的PL支。

与术者互动环节2-5

• 提问环节：请问如果在基层医院没有IVUS时，若预扩张已出现明显夹层血肿，怎么去定位病变的长度、大小，又较少加剧夹层血肿进展？

• 大师答疑：尽量不要推注造影剂，参考扩张之前造影的结果，选择相对长一点支架先将夹层远端压住。

  
  

说明2-6：

造影证实，所经过的侧支循环血管无任何损伤后，考虑6F指引导管内腔的限制，直接退出逆向微导管。

与术者互动环节2-6

• 提问环节：请问出现在这种开通闭塞段血管后有双向供血的心外膜侧支损伤穿孔，怎么处理？
  

• 大师答疑：应该优先处理原提供侧枝供血血管。
  

知识点：GC、MC内外径

指引导管（GC）：

微导管（MC）：

1）Corsair

2）Finecross

3）其他

Tornus Shaft 3.3 Fr

KDLC双腔微导管 Shaft 3.2 Fr

说明2-7：

进行靶病变部位的充分预扩张，后由远至近序贯植入3枚支架。最后造影结果见下。

与术者互动环节2-7

• 提问环节：请问如果要以正向导丝穿逆向微导管，哪些性能的导丝更合适？塑形有什么注意？

• 大师答疑：一般的工作导丝应该都可以，本人习惯选Runthrough或者BMW ELITE，不要做太急的弯。

 

说明2-8：

术后分析：该心外膜CC与闭塞远端血管的连续性较好，而且该同侧经锐缘支至PDA的CC相对路径较短，尽管比较迂曲，但仔细看似乎随着心脏的搏动扭曲部位有伸展，提示导丝通过不一定很困难。

本文由“135编辑器”提供技术支持

4术者总结

（1）本例CTO闭塞段显影不佳，但有很好的对侧和同侧CC，为逆向开通提供了不同的选项。

（2）经同侧CC逆向开通避免了穿刺对侧和经对侧可能对左冠造成的潜在损伤，创伤更小。但经同侧逆向，尤其是6F的指引导管会给操作带来很大不便和麻烦。

（3）本例CTO从接手到开通结束用时不到1小时，造影剂也仅150ml，实际上是正向联合逆向二者协同完成的，但顺利完成不排除运气的成分。

本

07

28

点评专家：荆全民 教授 

所在单位：沈阳军区总医院

致CTO hobbyists：

    由于编者安排的是匿名点评，不敬之处望本例术者理解！

    首先，在指引导管（GC）的选择上，术者考虑了右冠CTO的困难，选择了AL 0.75，非常好。如果因为GC的支撑力不够，导丝过不了闭塞病变，是很遗憾的。因此，好的GC是CTO成功开通的保证。但是本例在后来选用同侧逆向时，就会发现之前的右冠GC选择出了难题，如果考虑同侧逆向，我还是建议选择7F以上GC。6F的GC内，如果使用Corsair和Finecross两个微导管（MC）的话，操作起来是非常困难的，两个MC互相影响也可能增加并发症的发生率。

    其次，在导丝的选择上，正向时选择Fielder XT导丝没有任何问题，并且我认为它已经成功地通过了闭塞病变。导丝到了远端进入了一个小的分支血管，因为导丝尖端可以看到一个分支血管，当然可能部分还在假腔内。这时我们往往会保留Fielder XT导丝（利用Fielder导丝在微通道/真腔的原理），然后用第二个导丝沿着闭塞（第一个导丝）入口，然后循序进行推送操作，远端一般可以进入真腔血管（平行导丝穿刺），这样或许可以不用选择逆向通道了。

    有时候，我们也发现问题，Fielder XT导丝通过闭塞段到达远端，第二个导丝始终进不了病变孔道，这时我们可以通过送入Corsair MC，然后旋转Corsair MC走一段，然后再送入第二导丝，在闭塞末端做个平行导丝穿刺。

    当然，第一个术者在做了40分钟后，未能正向开通CTO，本例术者改为逆向也是可以的，但是逆向难度很大。这儿有个问题需要注意，正向导丝已经进入右冠远端的一个小分支血管内，即使在假腔，由于距离远端血管不远，这时应该保留正向导丝，依照正向导丝的方向，用逆向导丝（如UB3）多体位/旋转进行找真腔。如果这时，正逆导丝重合比较好的话，可以正向上球囊，使用Reverse CART技术，然后引导逆向导丝进入真腔通过病变。本例我有点不明白的是，为什么术者要早早退了正向的导丝，我觉得有点不合适。本例术者在闭塞病变段内做了一次逆向MC内造影，我认为这时候是绝不能做造影的。

    由于最后正向导丝已经进入血管远端真腔，已无需保留逆向的MC了，毕竟在6F内保留Corsair MC要想再操作球囊是非常困难的。所以术者后面的操作应该说还是非常顺利的。

   本例给我们最大的提示是“逆向时，保留正向导丝，逆向导丝参照正向导丝寻找真腔，在多体位或者旋转体位寻找双向导丝重叠后，应用Reverse CART引导逆向导丝通过病变，或者正向导丝也可以参照逆向导丝找到真腔”。

    本例最后的结果非常不错的，从整个手术过程来看，术者的技术水平也是相当高。

凡认真学习者，请回答以下问题

备注：
如您想与术者（马礼坤）或点评大师（荆全民）更多互动，请直接在最下面评论或提问，谢谢。如您对本专题有更多建议或想参与本专题的“与互动术者”环节，请