直肠癌(NCCN 2020.V1)指南更新解读

温州医科大学附属第一医院结直肠外科

   2019年12月19日，美国国立综合癌症网络（NCCN）更新了直肠癌临床实践指南，李绍堂博士对主要更新内容进行分类解读，与同道分享。从2019.V3版到2020.V1版，主要更新内容如下：   

1.  直肠癌的术前新辅助治疗：T4, N+患者术前新辅助治疗增加了三药（FOLFOXIRI）化疗方案，但是放化疗以后不推荐三药，图1。

2. 手术治疗方案：⑴.新辅助放化疗以后如果患者cCR, MRI、肠镜和肛门指检未发现肿瘤残留证据，注释增加了观察等待（Watch andWait）选择。⑵手术治疗原则中增加了两点：①如果术前评估有侧方淋巴结转移的，可以行beyond TME平面切除（治疗性侧方淋巴结清扫）。②如果肿瘤侵犯周围组织beyond TME平面，可以多学科会诊后行beyond TME平面切除加重建。

3. 术后辅助治疗：⑴. T1预后不良患者局部切除术后追加根治手术，如果为pT3N0，增加了双药化疗方案（FOLFOX 或者CAPEOX），图2。

⑵可切除的异时转移患者切除后的治疗选择作了广泛修改，其中最主要的是先前没有辅助治疗的患者，复发或转移，新辅助治疗后手术切除，无论新辅助治疗期间是否进展，术后均不推荐辅助治疗加靶向，图3,4。

4.    系统治疗：⑴.整个指南中，删除了“伊立替康+ [西妥昔单抗或帕尼单抗] + 威罗菲尼 （用于BRAF V600E突变阳性）”这一治疗选项。⑵无法切除的异时转移患者初始治疗增加了以下2个选择：达拉菲尼+曲美替尼+（西妥昔单抗或帕尼单抗）（适用于BRAF V600E突变阳性的患者）；康奈非尼+（西妥昔单抗或帕尼单抗）±比美替尼（适用于BRAF V600E突变阳性的患者）⑶.适合系统治疗的患者，初始治疗方案中删除了单药(5-UF/LV，或者卡培他定)加减靶向治疗。⑷对于经过高度筛选的化疗耐药/难治性疾病的以肝转移为主的患者，增加了可采用动脉介入治疗，尤其是钇90微球选择性内部放射治疗。

5.  病理原则章节中，增加了3项内容：⑴.肿瘤出芽（Tumor budding）-近几年来，肿瘤出芽已被定为结肠癌一个新预后因素。最近，召开了一个关于肿瘤出芽报告的国际共识会议。肿瘤出芽的定义：通过苏木精和伊红 (H&E) 染色在浸润性癌的前缘检测到单个细胞或≤4个细胞的细胞簇。出芽的总数应从一个选定的大小为0.785mm2的热点区域（hot pot）上报告（大多数显微镜为20倍目镜/通过转换因子）。出芽分为3个等级：低级别（0-4个芽）、中等级别（5-9个芽）和高级别（≥10个芽）。最近，使用该评分系统进行的2项研究已经显示：出芽是II期结肠癌的一个独立预后因素。ASCO II期结肠癌指南将肿瘤出芽指定为一个对预后不利（高风险）的因素。多项研究已经表明，pT1期结直肠癌（包括恶性息肉）中发现高级别瘤芽与淋巴结转移的风险增加有关。然而，评估肿瘤出芽和等级的方法并不统一。⑵.HER2测试：诊断性测试可以通过免疫组化，荧光原位杂交（FISH）和二代测序（NGS）来完成。免疫组化测试阳性的定义是超过50%的肿瘤细胞3+着色。3+着色定义为细胞膜的环周，基底检测外侧，侧方广泛的着色。HER2评分2+的应该进行FISH测试。超过50%的肿瘤细胞HER2:CEP17比值≥2时，定义为HER2扩增。NGS是测试HER2扩增的另外一种方法。抗HER2治疗只适用于与RAS,BRAF野生型的肿瘤。⑶NTRK融合：NTRK融合在结直肠肿瘤中是非常罕见的。在2314例队列研究患者中，发生率约为0.35%。NTRK融合的肿瘤只发生在KRAS,NRAS,BRAF全野生型的患者中。在8个NTRK融合的结直肠癌患者研究者中，在这一小亚群中有7位患者是dMMR (MLH-1)/MSI-H。这一项数据一定程度上支持了结直肠癌患者需要进一步分型，KRAS,NRAS,BRAF全野生型的患者应该检测NTRK融合，NTRK融合患者建议检测dMMR(MSI-H)。已经表明NTRK抑制剂对NTRK融合的患者有效，对NTRK突变的患者无效。免疫组化，FISH, DNA为基础的NGS和以RNA为基础的NGS可以检测NTRK融合。在一项研究中以DNA为基础的NGS测试NTRK融合总敏感性和特异性分别为81.1%和99.9%。当对比RNA为基础的NGS，免疫组化的总敏感性和特异性分别为87.9%和81.1%。由于免疫组化检测结果将近1/5 NTRK融合假阳性。如果用免疫组化测试NTRK融合阳性的患者应该再用RNA NGS来确定。同样的研究表明以RNA为基础的NGS检测NTRK融合是最好的方法，因为剪接出内含子简化了适当覆盖的技术要求，探测RNA水平的基因融合为功能转录提供直接的证据。然而，选择合适的检测NTRK融合的方法主要依据肿瘤的类型和基因。

         以上是作者对直肠癌(NCCN 2020.V1版)指南更新的解读，如有不同观点可公众号留言，或email:[e-mail]。