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王家双疼痛中心 2020-01-08 16:24:33 中华医学会疼痛学会功勋专家，二级教授 王家双 中国疼痛科的建立充满了艰辛和曲折，作为时任中华医学会疼痛学会的副主任委员，王家双教授和学会其他专家一起跟随中华医学会疼痛学会终身荣誉主任委员，国内、外著名的韩济生院士经历了全过程。 20世纪70-80年代，中国部分三甲医院已经开始了疼痛诊疗工作，为疼痛科的建立打下了初步的基础。进入21世纪，中华医学会疼痛学会的专家、学者们从实践中深刻认识到，必须开创独立的疼痛科才能造福广大慢性疼痛患者。为此，中华医学会疼痛医学分会领导层在韩济生院士的带领下，多次主动向中国卫生部主管部门反映这一重大医疗诉求。2006 年 10 月在世界疼痛日前夕，18位中国科学院院士：吴阶平、韩启德、裘法祖、王忠诚、吴孟超、汤钊猷、顾玉东、郭应禄、孙燕、王世真、胡亚美、樊代明、陈可冀、沈自尹、秦伯益、杨雄里、陈宜张和韩济生亲笔签名支持在医疗机构建立疼痛科亲笔签名支持在医疗机构建立疼痛科，并将支持信呈交当时的卫生部门主管领导。 卫生部主管领导非常重视疼痛科的建立，经过一年多的调研和征求意见，终于在2007年7月16号，中国国家卫生部发布227号文件，批准在全国二级以上医院建立疼痛科，业务范围为慢性疼痛诊疗。227号文件为疼痛科的建立发出了许可证。2017年7月15日,"中国疼痛医学大会暨疼痛科成立十周年新闻发布会"在人民大会堂举办。各级领导和专家们系统回顾了从2007年7月16日疼痛科建立到现在十年来疼痛科的发展。根据会议总结资料介绍，十年前，全国独立开展慢性疼痛疾病诊疗的科室不足五十个；十年后，全国有独立建制的疼痛科有二千余个。十年前，专业的疼痛医师不足一千人；十年后，在国家卫生主管部门注册的疼痛医师已经有近二万名。2019年7月份在广州召开的2019中南六省疼痛学术会议介绍，中国慢性疼痛的人群大于心血管病、糖尿病和肿瘤人群之和，可见中国疼痛科医师任重道远。 疼痛科的核心技术 人们经常会问：作为一个全新的临床一级学科依靠什么在医院立足？疼痛科成立之初已经有了明确的定位，她的核心疾病是神经病理性疼痛和其他学科的难治性疼痛病；核心技术是微创和介入治疗技术。这是10多年前第四届中华医学会疼痛学会领导层的共识，而培养疼痛科核心人才和体现疼痛科的核心价值是学会的主要任务，这是我们学会领导层当时为中国疼痛科设立的”4个核心”。同时学会强调：作为合格的疼痛科医师要具备五要素：神经科的检查技术，骨科的诊断技术，放射科的影像技术、麻醉科的穿刺技术和心理科的安慰、支持技术。并且明确了疼痛科内涵包括:疼痛及疼痛病医学知识科普、流行病学调查、疼痛病预防、疼痛保健、临床检查、诊断、治疗、临床研究、教学和疼痛病康复等10大功能。 一、疼痛科诊断新技术 1.红外热像图：医用红外热像技术是利用遥感技术将人体发出的红外线信号摄入并转化为电信号，经转换为数字信号，经计算机处理显示彩色温度分布图。是医学技术和红外摄像技术、计算机多媒体技术结合的产物。其实质是一种全身温度分布扫描仪。主要研究人体体表温度分布状态及记录人体热能分布的影像技术，对人体无伤害，对环境无辐射、污染的绿色检查。 许多实验性疼痛模型的研究已经确认了交感神经系统在疼痛产生中的作用。外周神经损伤后，交感去甲肾上腺素能神经元可能在若干方面影响传入神经的功能。一些在体复制的动物模型的神经损伤表明，交感－初级传入神经元的藕联可能在神经损伤区及其附近，也可能在远离损伤区的地方出现，最终形成所谓的交感神经相关性疼痛（sympathetically maintained pain， SMP） 。临床观察也发现许多慢性疼痛，特别是周围感觉神经系统损伤后发生的神经病理性疼痛，使用交感神经治疗能够获得明显的效果（例如：带状疱疹及疱疹后神经痛和腰椎间盘突出症手术后神经疼痛等）。这些病人在治疗前、后的红外热像检查有明显的差别，病人疼痛缓解的同时区域温度也降低。国内许多疼痛科常规使用红外热像图监测交感神经系统功能变化和疼痛治疗效果。 2.定量感觉神经功能测试： 能够量化测定90%以上的感觉神经纤维的功能，包括有髓鞘粗神经纤维、有髓鞘细神经纤维和无髓鞘神经纤维的功能状态。对于多种神经损伤和神经病理性疼痛的损伤神经纤维的分类具有指导意义。而且测定过程比较稳定，不受皮肤温度、水肿或电磁场的影响。敏感度、特异度相对比较高。 3.激光诱发电位：使用特殊激光产生的脉冲波作为刺激源，使皮肤表层的游离神经末梢兴奋，激活有鞘的Aδ—和无鞘的C—纤维，然后诱发产生头皮电位，临床上有助于判断损伤神经纤维的类型。 4.功能核磁共振成像（fMR）：fMR对于慢性疼痛疾病的具有特殊的临床辅助诊断、评价疗效和预后的价值。由于慢性神经病理性疼痛疾病会在脑内出现相应中枢部位、不同范围的兴奋灶，随着疼痛疾病的发生和发展而出现动态变化。结合临床表现以及兴奋灶容积、位置的变化，可以评价、预测疼痛病的疗效。 二、疼痛科介入治疗技术 什么是疼痛科介入治疗：与放射科、神经科和心脏科等介入治疗一样，是利用X线影（像DSA、CT、G臂或C臂）指导或监护下实施血管内导管操作技术以达到诊断或治疗的目的，所不同的是，疼痛科介入治疗不经过血管途径，而直接对引起疼痛的神经系统本身或相关组织结构实施治疗的临床技术。目前已经在国内临床使用的技术包括： 1. 选择性神经根介入治疗技术：定位产生疼痛的神经节段后，直接注射药物。治疗具有特异性，使用最小剂量药物可以达到最大治疗效果。选择性神经根治疗对于局限于单支神经支配区域的疼痛效果比确切。选择性神经根在影像引导下实施相对安全系数高，但是临床上要仔细操作，避免发生并发症。 2.神经节或神经丛介入治疗：三叉神经半月节介入治疗是三叉神经痛治疗的主要方法之一；而交感神经节或内脏神经丛介入治疗技术可以适用于大部分交感神经相关的慢性疼痛；神经节介入治疗方法包括使用物理、化学或机械方法等。但是神经系统介入治疗技术、无菌要求高。除了掌握适应症外，要防止出现感染、出血、神经损伤或其他并发症。 3.椎管内治疗技术：包括硬膜外自控镇痛（PCEA）、硬膜外埋藏泵和蛛网膜下腔埋藏泵技术； 椎管内治疗是疼痛科常用的技术，椎管内结构包括硬膜外腔和蛛网膜下腔。镇痛药等可通过硬膜外腔渗透直接到达脊髓后角和脊神经根，可以有效控制神经源性炎症范围，促进受损伤神经系统功能恢复。由于治疗需要达到效应的剂量小，副作用低，安全系数高。蛛网膜下腔含有脑脊液和脊髓，呈正压。通过在椎管内注入不同药物可以有效控制或缓解多种类型疼痛，效果比较确切，但是技术、无菌要求高。防止出现感染、神经损伤或其他并发症。 4.射频治疗技术：早期射频治疗主要用于椎间盘突出症相关疼痛治疗，使用高温（60-90℃）加热使神经或其他组织毁损，以阻断传导。常规射频主要用于椎间盘减容治疗。而脉冲射频的主要优点在于使用20毫秒/秒的脉冲电流，其控制电压<40V，它的可控制温度<42℃，而根据目前的研究资料表明温度<45℃以下时不会损伤神经纤维，因而它的使用范围将比现有的射频治疗更安全。目前广泛用于慢性疼痛和神经病理性疼痛治疗。 5.三氧治疗技术: 臭氧介入治疗是近20年左右在国内广泛开展疼痛治疗的常用方法。臭氧是氧的同素异形体，又名三原子氧，简称“三氧或超氧”，分子式是 O3 。它的化学性质极为活泼，在30℃空气中的半衰期约为20分钟。在常温常压下，较低浓度的三氧（O3）是无色气体，当浓度较高（达到15%）时，呈现出淡蓝色。O3在常温常压下可自行分解为氧气，因此O3不能贮存，一般现场生产，立即使用。2014年国内第一个臭氧介入治疗规范化治疗顽固性神经痛方案发布。 O3具有极强的氧化能力，并具有杀菌、抗病毒、消炎、镇痛及免疫调节等生物学效应，疼痛科推荐O3治疗主要用于椎间盘突出症（盘内：50ug/ml，盘外：30ug/ml）、神经痛（神经根：20-30ug/ml）。此外O3化血、O3水和局部O3也逐渐在临床应用。在临床应用中O3浓度、剂量与效果和安全性有直接的关系，过量使用将会导致组织、细胞损伤，因此临床上要掌握适宜浓度、剂量。O3治疗相对安全系数较高，但是局部使用刺激作用明显，注意预防。 6. 椎间盘治疗技术：椎间盘内介入治疗技术是疼痛科开展的常用技术。包括椎间盘内注射药物治疗，椎间盘微旋切术，椎间盘射频术和椎间盘内电热疗法和激光治疗等。广泛用于椎间盘膨出、椎间盘源性疼痛、椎间盘突出症和椎间盘突出症术后慢性疼痛等的治疗。 7. 脊髓（SCS）或周围神经（PNS）电刺激技术：SCS或PNS技术属于神经系统调节治疗技术，它是将一种特殊的电极（包括单极、双极、平板电极）植入硬膜外腔内或神经丛、神经节或神经干支配区域，通过刺激神经系统功能活动变化达到缓解疼痛的目的。主要用于神经病理性疼痛相关疾病的治疗。有关SCS或PNS镇痛作用机制仍然还在探讨中。SCS或PNS的并发症包括：电极移位、神经根损伤、出血或感染的潜在风险。应该注意掌握适应症。 8. 椎间孔镜技术 椎间孔镜技术是近年来国内许多疼痛科近年来大面积开展的新技术，主要用于特殊类型的椎间盘突出症的治疗，与开放手术比较，具有创伤小、恢复快的特点。但是要注意避免产生神经根损伤和其他并发证，它和开放手术一样存在手术后复发的可能性。应该严格掌握适应症。 9.阿霉素介入治疗 阿霉素（adriamycin）是一种蒽环类抗生素，1969年从波赛链霉素青灰变种中提取，具有很强的抗肿瘤作用，导致细胞或神经元变性坏死。20世纪90年代日本学者首先应用于神经痛治疗。国内许多疼痛科经皮微创穿刺技术于三叉神经节或椎间孔内注射小剂量阿霉素，治疗顽固性神经痛。 10.椎体成形手术，主要用于治疗中老年骨质疏松，是通过向椎体内注入骨水泥以达到增加椎体强度和稳定性，防止塌陷，缓解疼痛，可以部分恢复椎体高度的一种微创脊椎外科技术。 11. 心理支持治疗：是疼痛科重要的辅助治疗方法。广义的心理治疗，包括对病人所处的环境和生活条件的改善，周围人的语言作用，特殊布置和医师所实施的专门心理治疗技术等。狭义的心理治疗则指专科医师对病人所实施的心理治疗技术和措施。从临床看， 许多明显疼痛病均伴有不同程度的心理障碍，如焦虑、紧张、抑郁、异常人格特性甚至自杀倾向，如果单用药物治疗或神经阻滞，对这类疼痛并不能达到满意的临床治疗效果，必须辅助相应有效的心理治疗。临床使用的常规方法包括：暗示疗法、行为疗法和生物反馈等。 12. 其他技术：国内一些疼痛科也在开展椎间盘镜、内热针技术、去自由基镇痛技术和中国传统医学技术等。 三、展望未来 经过12年的持续发展和疼痛基础研究学者的支持，中国疼痛科目前已经初具规模，国内已经完成6个重点专科建设单位，疼痛科介入治疗技术逐渐走向规范、成熟，先后制订了多个疼痛科疾病或专科技术的专家共识，为全球疼痛科介入临床技术的发展做出了贡献。国内许多疼痛科仍然处于起步阶段，仍然在许多方面需要自我完善和加强实力，特别是临床规范化诊疗和临床科研需要加强。回首当初，如果没有韩济生院士坚持不懈的努力，中国疼痛科的成立要推迟许多年。我们深信有国家政策的指导，有各级医院的支持，加上各个学科的参与或支持，以及疼痛科同道们的共同努力，中国疼痛科的发展一定会越来越好。 王家双 2020年元旦于广州 |
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