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近去江苏一个经济发展很好的城市讲课，遇到一对在医院工作多年的夫妇，但都不是心血管专业的。丈夫70岁，想正式退休前查查身体，他平时喜爱运动，体检前还打了次篮球，毫无胸部不适，无高血压，无糖尿病，血脂也正常，体型适中，但吸烟数十年，每天最多可吸2-3包，也喜欢喝酒。做冠状动脉CT发现右冠状动脉近端完全闭塞。患者与妻子知晓结果，顿时紧张起来。医院领导与心内科都对老同事关心备至，为老医生做了静息的心肌核素查心肌缺血。接着做了冠状动脉造影。与CT结果相同，右冠状动脉完全闭塞，但有丰富的侧支循环。超声心动图与心电图都无任何陈旧心肌梗死的蛛丝马迹。左心室不大，右心室射血分数正常。于是接下来，心内科会诊决定做支架。手术时间2个多小时，用了8根导丝，完全闭塞的病变巍然不动，手术以失败告终。 患者术后很失望，从此不知自己还能不能运动，外出旅游安不安全？患者与妻子通过朋友约到我见面。我问患者，体检CT后，当地医生建议过您做运动心电图了吗？为什么做静息状态的心肌核素显像，而不做运动负荷的显像呢？患者说，心内科医生说冠心病患者做运动心电图在十多年前死过人的，不安全，因此不建议做。 评 论： 1、 患者右冠状动脉是完全闭塞了，但原因不是急性血栓，而是慢性完全闭塞。如同树的年轮，经多年逐渐加重的。人体有充分时间与机会代偿—侧支循环形成，如同自身搭桥。因此患者运动时，甚至70岁的人打篮球都无不适。很显然，患者的病是稳定性冠心病，主要危险因素是多年大量吸烟加上年龄。 2、 这位患者在CT发现明显完全闭塞，又无心绞痛症状后，医生的正确流程应做运动心电图或运动负荷的心肌核素心肌显像。因为患者静态休息时心电图与心肌核素显像大多正常。静息的核素显像对这位患者无意义。 3、 稳定冠心病患者做运动负荷心电图或核素心肌显像是十分安全的。个别风险主要是没有认真问症状与病史。不稳定性心绞痛患者做运动负荷检查为禁忌。 4、 规范的做法：在做运动负荷心电图后，除非怀疑左主干或对等病变，无需再造影，更无需支架。支架对这位患者无任何获益，而应安排患者按五大处方，做好康复与二级预防。 5、 支架可预防心肌梗死？不支架可能随时心肌梗死，随时心脏猝死？谎言！伪科学！支架可以挽救因急性血栓形成所致人体来不及代偿的急性心肌梗死患者的心肌与生命。但不可能预防稳定冠心病患者发生急性心肌梗死或心脏猝死。支架是一种金属异物，它靠用球囊扩张之外力，扩破血管壁上导致血管狭窄的动脉粥样硬化斑块，使血管狭窄减轻。但斑块的破裂正是血栓形成的土壤，血栓又是急性心肌梗死或心脏猝死的祸根。因此支架术前术中需用三种防血栓的药物。术后由于金属异物的持续存在，仍需用两种抗血小板药物，预防支架内血栓。 6、 无症状更危险？很多患者和家属都相信这种说法，但化解风险绝非支架。对这位70岁患者而言，主要是：①戒烟限酒；②坚持用他汀，把低密度脂蛋白胆固醇降至1.8mmol/L以下，低一些更安全。口服阿司匹林。而医生却给这位稳定的冠心病患者开了两种抗血小板药物，阿司匹林加上每日2次的替格瑞洛。③做运动评估，做好运动处方，循序渐进提升有氧运动能力，而不是被医生吓的从此不敢运动了。 7、 更可怕的是好心办坏事。医院和心内科医生们对这位在自己医院工作几十年老医生的治疗显然充满了善意。但受到过度支架的“雾霾”笼罩，并不认为自己做了不恰当的过度检查（造影）和过度医疗（试图放上支架）。恶意伤人应是极为个别的现象，而好心办坏事会成为常态。从危害面而言，显然更大更广泛。 8、 运动负荷心电图在许多大城市和地级市三级甲等医院都废除不做了。我曾将一位病情稳定的患者转回他家乡辽宁一个大城市最大的医院，并介绍当地最知名的专家做运动心电图评估。不久患者发来短信，说见到专家了，专家说20年前跑平板死过人，这种检查很危险。患者只好又回北京做了评估。梅奥与库珀两个医疗机构对这些稳定的冠心病患者仍常规做运动心电图评估。这些低成本，无创伤的成熟常规技术被许多许多医院废弃了。 CT--造影--支架成了“新常态”。常态化后的过度医疗真是积重难返啊！ 9、 规范医疗行为和流程，不要在患者身上做的过多！如同这位70岁男患者的诊治程序应是：CT—运动心电图—康复/二级预防（五大处方）。这样做不仅对患者的效果更好，而且更安全，还大幅降低不合理快速增长的医疗成本！ |
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