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早读 | 种类繁多的他汀,究竟有什么区别?

2020-01-11  渐近故乡时

他汀为降脂药物,属于HMG-CoA还原酶抑制剂,可降低TC、LDL-C、TG及VLDL水平,并有抗炎、抗氧化应激、保护血管内皮、稳定粥样硬化斑块等作用,临床可用于高脂血症及动脉粥样硬化性心血管疾病等。


01

长效他汀的区别


半衰期较短的他汀有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀普通制剂,半衰期长的他汀有氟伐他汀钠缓释片、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀。

曾因服用他汀出现过肌病者,或是不能耐受他汀者,可考虑间断给药或是隔日服用,可选半衰期相对较长的他汀如阿托伐他汀和瑞舒伐他汀,或尽量选用诱发肌病可能性相对较小的他汀如氟伐他汀。

阿托伐他汀有较弱的降尿酸作用,合并高尿酸血症(HUA)的冠心病二级预防可优先使用,也优先选用于高胆固醇血症或动脉粥样硬化合并HUA者。


02

长效他汀使用的注意事项


1肝损害的类效应

主要表现为转氨酶升高,为类效应,发生率约0.5-3.0%,呈剂量依赖性。多发生在开始用药后的3个月内。性别、年龄、他汀剂量或亲脂性、联合用药及有肝病史是他汀引起转氨酶升高的主要原因。

建议:

①他汀治疗开始前检测肝酶,看有无禁忌症。治疗开始后4-8周复查肝功能,3-6个月未达标者,应调整他汀剂量或种类,达标后每6-12个月复查1次。

注:美国推荐只在服用他汀前检测肝酶,此后只有当临床需要时才检测,用药后无需常规监测。与欧美国家不同,中国慢性乙型肝炎较多,仍推荐用药后常规定期监测肝酶。

②转氨酶升高在正常值上限3倍以内者,可在原剂量或减量的基础上进行观察,部分转氨酶可恢复正常。

③转氨酶升高达正常值上限3倍以上及合并总胆红素升高者,应减量或停药,可适当使用保肝药物。

④转氨酶高于10×ULN,认为出现了他汀的肝毒性,需停药并适当使用保肝药物。一般来说,停药后2-3个月内,转氨酶可恢复正常。

⑤尽量避免联合用药如对乙酰氨基酚、大环内酯类抗菌药、非诺贝特等。禁用于活动性肝病、不明原因转氨酶持续升高和任何原因肝酶升高超过3倍正常上限、失代偿性肝硬化及急性肝功能衰竭者。

2新发糖尿病的类效应

他汀可引起胰岛素分泌减少,并增加外周胰岛素抵抗,可诱导肌肉疲劳和降低肌肉能量而使能量消耗减少,进而长期服用有增加新发糖尿病的风险,主要表现为空腹血糖及糖化血红蛋白水平升高、新发糖尿病及原有糖尿病血糖水平控制不佳,其为他汀的类效应,与大剂量他汀的使用、年龄、性别、空腹血糖升高、甘油三酯增高、BMI>30kg/m2、新发糖尿病或糖耐量异常及合并有高血压密切相关。他汀对心血管疾病的总体益处与新发糖尿病风险之比是9:1,即他汀对心血管疾病的保护作用远大于新增糖尿病的风险。因此若他汀对血糖产生的不利效应相对较小(平均增加0.3%或更少),可调整他汀的治疗方案;若在他汀治疗过程中确诊为糖尿病,应减轻体重、合理饮食,必要时服用降糖药物。

3与其他药物的相互作用

他汀均为有机阴离子转运多肽1B1(OATP1B1)的底物。

  • 氟伐他汀主要经CYP2C9代谢;

  • 阿托伐他汀为脂溶性他汀,主要通过CYP3A4代谢;

  • 瑞舒伐他汀90%以原型排泄,约10%经CYP2C9代谢;

  • 匹伐他汀不通过CYP3A4代谢,极少部分经过CYP2C9代谢,肝摄取时90%以上是经过有机阴离子转运多肽2(OATP2)进行的。

CYP3A4强抑制剂克拉霉素、伊曲康唑联用时,阿托伐他汀日剂量不能超过20mg;与CYP3A4中等强度抑制剂氟康唑联用时,氟伐他汀日剂量不能超过20mg。

OATP1B1抑制剂环孢素等联用时,瑞舒伐他汀日剂量不能超过5mg,氟伐他汀日剂量不能超过20mg。

环孢素、胆汁酸盐、硫酸盐、甲状腺素、甲氨喋呤等影响OATP2介导的匹伐他汀转运,尽量避免联用。

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