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“ 在血液透析滤过（HDF）临床工作中，经常会遇到这些问题：什么样的患者适合做HDF？怎样选择前或后液体置换方式？如何确定置换液的剂量？患者做HDF的频率如何决定？以及患者在做HDF治疗时容易发生各种不适，治疗过程中状态不稳定、机器报警多等问题。 ” 要探究这些问题的解决方案，先来看看关于HDF实现的两个要素：置换液与透析模式。 HDF的实现——置换液 回顾历史，最开始进行的HDF治疗都是Offline的，因此置换液量不可能太大， 但是液体品质很好，患者接受HDF治疗的舒适度很高。随着科学技术的发展，现在可以在线生成高品质的无菌置换液，实现高容量的在线（Online-）HDF，帮助患者得到更多的临床获益。 欧洲血液净化组织（EUDIAL）将Online-HDF定义为： 1 HDF是一种血液净化治疗模式，结合了弥散和对流的溶质转运原理，使用高通量的膜材，这种膜材的特征是超滤系数> 20 ml/h/mmHg/m²和β₂微球蛋白的筛选系数（S） > 0.6 2 在线生成无菌置换液 3 物质对流转运的实现依靠有效的对流剂量，至少达到每次治疗血容量的20% 4 有效的对流剂量是在治疗过程中总的液体的超滤清除，包括为了减少体重的液体清除 5 当替代的液体在超滤前输注（前稀释），超滤的容量需要用超滤系数来调整稀释的程度 在实现Online-HDF的所有条件中，在线生成无菌置换液是前提条件。如果说流经肾脏的血液是液体黄金，那么置换液就是液体白银。而置换液是由超纯透析液再经过一重细菌过滤器生成的，所以要想得到在线生成的无菌置换液，必须要求透析液为超纯透析液。 透析液和置换液的比较如表1。 表1 透析液和置换液的比较 透析液 置换液 水质要求 超纯透析液 无菌置换液 对血液的影响 通过半透膜（弥散、反超等） 直接入血 离子浓度 一致 一致 中国的卫生计生委也已发布了一系列的规范，对水质及临床操作进行了要求。技术的发展只是第一步，还需要临床工作者在工作中把它实现，才能使得患者获益。这中间还需要搭建一座桥梁。 在HDF治疗中，置换液直接入血，除了无菌要求外，还要注意它对电解质和酸碱平衡的影响。在临床工作中，我们通过输注5%碳酸氢钠纠正酸中毒，通常会在数小时内输入250 ml，则进入体内的碳酸氢根为370 mmol。而HDF治疗时，如果模式为后置换，置换液量18 L，碳酸氢根浓度32 mmol/L，则4小时内将有612 mmol的碳酸氢根进入体内。 短时间内大量的碳酸氢根进入体内对患者酸碱平衡的影响会让患者产生各种不良反应。 置换液中还有钠离子、钾离子、钙离子，都会直接入血，从而影响患者的电解质水平。根据渗透压公式（表2），血浆渗透压在280～310 mOsm，置换液（透析液）渗透压在285～295 mOsm，两者基本相等，但是如果液体离子浓度不稳定，或与患者血液浓度差异太大，还是会对患者有影响，使某些敏感的患者发生不适。 表2 渗透压公式 血浆渗透压 2（血钠 血钾） 血糖 血尿素氮 置换液渗透压 各离子1毫当量=1mOsm 众所周知，HDF治疗对患者来说有很多的临床获益，但这是建立在安全、稳定地开展这种治疗的基础之上的。 HDF的实现——模式 目前中国大部分的规律血液透析模式是：每周2～3次的低通量/高通量透析，每月1～4次的HDF治疗。这样的模式，相对来说患者的毒素水平会波动比较大。同时还存在一种情况，即进行HD和HDF治疗时，透析液的供应模式不同，电解质和碳酸氢根浓度存在差异。这些都会导致我们前面提到的，在HDF治疗中出现较多的不良反应。 针对诸多临床实践中遇到的问题：如何让HDF治疗更加安全稳定？减少患者在治疗过程中的不良反应，让治疗更加舒适，对此我们提出了相关的建议和解决方案。 HDF实践中的问题解决方案探讨 我们目前面临的问题有：水质/透析液质量/置换液质量；合适的对流剂量、血流量；前-置换、后-置换的选择；HDF的治疗频率；患者内环境稳定：“失衡”现象存在；血流动力学的稳定以及患者的认知。针对这些问题，一方面没有现成的经验可以借鉴，需要我们自己找到答案；另一方面由于缺乏我国自己的相关临床研究数据，因而目前也只能做一些初步的解决方案探讨。 在准备开展Online-HDF治疗之前， 首先需要做好以下准备： 1 关注并重新检测反渗水水质，确保水质合格（按照国家最新标准） 2 检测每一台血液透析滤过机器的透析液及置换液，确保达到超纯透析液和无菌置换液的标准 3 检测置换液的离子浓度是否和处方一致 4 关注置换液补充模式 在开展Online-HDF治疗时，需要关注以下方面： 1 不同的患者尽量个体化HDF方案 2 注意处方剂量的循序渐进。最后是开展Online-HDF时的一些规范化建议，如表3所示 表3 开展Online-HDF的规范化建议
“ 上述这些建议是基于我们自己的临床工作得到的一些经验总结，但若想找到适合中国的关于HDF的解决方案还需要大家齐心协力做一些大型的研究，去收集数据并找到解决方案。 ” |
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