HDF杂淡——补液方式，对流量，新模式

随着对中大分子清除的追求，以及各种学术推广，大家对HDF已经很熟悉了，今天就聊聊HDF相关的内容。

首先哪种稀释方式更适合我们？这个问题被无数个人问了无数遍，一般情况得到的回答是后稀释更好。因为清除率高！还是先要回顾一下历史，最早HDF的治疗是Offline的，需要自己配制置换液，由于技术限制70年代配置置换液的成本很高，所以当时的置换液量一般为9L。大家都知道HDF的关键是对流量，在等量的置换液情况下，后稀释有更好的清除率。再加上下图中的研究表明高对流量的后稀释HDF有更好的预后，所以在国内HDF的补液方式以后稀释为主。

但是在这个世界上透析患者生存率最高的国家，他却选择了前稀释的补液方式！来看看日本透析协会JDST 2015年关于HDF稀释方式的数据：

可以看到对于Online HDF大于90%的患者使用了前稀释的方式！这是为什么呢？因为后稀释受血液侧因素影响较大，根据比较简单的计算方法后稀释最大置换液量是血流量的25~30%，为了达到所谓的“高效”HDF，单次后稀释HDF对流量至少要达到17L以上（对流量=置换液+超滤量），也就是说血流量要达到300ml/min。再看来来JDST关于HDF治疗时血流量的数据：

可以看到200~240ml/min的血流量在日本是主流，所以在此血流量范围内是无法达到17L对流量的。其实在国内普遍血流量不高的情况下，相比10-12L低效HDF的情况，前稀释HDF还是更适合国内的患者。

那前稀释的置换量是多少？20L够了吗？NO！前稀释量一般与血流量为1：1的关系，可以参考下图：

相同清除率后稀释和前稀释需要多少置换液（左后稀释，右前稀释）：

可能你会觉得那要多用很多透析液，其实一般前稀释HDF治疗时的透析液加置换液总流量为700ml/min（部分为800ml/min），以700计算，一次4小时的治疗透析液加置换的总量为168L，A液：B液：透析用水得混合比例按1：1.26：32.74计算的话，A液只需要4.8L，B液只需要6L。对于很多中心将每天剩余的浓缩液都倒进下水道来说，这个方法反而是“废物”利用！

接下来是滤器，这个也是我们一直“忽视”的问题，我们一直把超滤系数判断滤器好坏的指标，我们却忽视了中大分子的清除指标，在日本根据beta2微球蛋白将透析器分为5类：

在国内我们将超滤系数>20ml/h/mmHg统称为高通量透析器，而且很多医院就直接拿高通量透析器进行HDF治疗，然后你会发现你置换液总量设不大，透析器容易出现凝血，而且血路方面压力经常会出现报警，接着你可能觉得是抗凝剂的问题，加大了剂量，或者用盐水冲洗透析器，但始终找不到原因，并且你会发现无论这个患者一周做二次还是一周做三次HDF，beta2微球蛋白始终无法达到指南的标准，其实是使用了错误的滤器造成的。如果欧洲的观点是对于HDF治疗对流量是关键，那么日本的观点是透析器是王道！为什么呢？接下来就介绍一种在日本比较新的HDF治疗模式——IHDF 间隙补液性HDF。

进行IHDF治疗时，每30分钟进行补液，补液量每次200ml，补液速度150ml/min，总共补液1.4L原理如图：

已经有相关的文献和临床数据：

对于仅有1.4L的补液来说，它的数据并没有想象中的这么差，而这其中的关键就是透析器！其实这也是为了日本透析患者生存率高的原因之一。对该治疗模式有兴趣的朋友也可以自己研究一下。

今天就说这么多了，关于HDF还是要找到最适合患者的治疗模式，切勿盲目跟风，了解它的本质后才能发挥它的真正作用！

数据来源：日本透析医学会 http://www.jsdt./