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近年来，关于尿毒症病理生理学的了解不断深入，肾脏透析治疗相关技术和方案方面也取得了重大进展，然而，慢性肾病透析患者的临床治疗结果仍不理想。 据估算，西方国家的透析患者年死亡率在14-16%之间，与结肠癌相近, 其中，心血管事件是透析患者死亡的最主要原因，占比高达50-60%；透析患者住院率也高达7-9天/患者/年，较非CKD患者高出3-5倍。 其中，为减轻透析患者的心血管负担，重点关注的主题应当包含如下方面： 1.提高治疗效率、持续监测透析表现; 2.预防透析引起的压力; 3.维持钠和液体稳态; 4.发展无肝素化透析; 5.为患者订制个性化透析处方。 展望2030年，届时血液透析治疗将更多地对患者进行个体化治疗，更加关注心脏保护、容量控制，监测心律失常, 开展无肝素化透析及根据患者治疗日当天的情况动态设定透析的容量和电解质方案。 透析，当前模式是否最佳方案？ 每周3次，每周治疗4小时的短时血液透析目前是大多数国家的标准透析模式。然而，尽管早在几十年前，这种方案就作为权衡治疗效果、患者耐受性、接受度和经济可持续性后的折中方案而全面推广，但从治疗效果来看，短时透析并不是最佳的治疗方案。 患者的透析相关病理学改变如心血管疾病、血管钙化、β2-微球蛋白（β2M）淀粉样变和蛋白质能量营养不良,也可能反映出，因透析时长较短，内环境稳态恢复不完全。 既往，在探究透析高死亡率的原因时，主要关注尿毒症有机毒素的蓄积，而忽略了实际更易被纠正的无机化合物问题，如电解质(如钠、钾和质子)及无机磷酸盐。 最近的研究表明，血液透析过程与严重的血流动力学压力有关，会导致反复缺血性损伤，导致各种器官损伤（心肌顿抑、脑白质病变、肠缺血等)，进而造成透析患者的预后不良。 除此之外，血透还对机体带来了如下压力： 第一种是“细胞因子风暴”，由血液与透析膜及其体外循环的相互作用导致，即所谓的血液不相容，包括信号通路的级联激活，以及各种促炎介质的释放。 第二种应激是一种“生化应激”，反映了由于溶质、水和渗透通量发生的快速生化变化(如透析失衡综合征)。 因此，需要优化透析实践，在提高透析的综合疗效的同时，减轻治疗所带来的血流动力学压力损伤。 提高疗效、持续监测透析过程 除Kt/V评估透析充分性外，改善中分子量及大分子量化合物的清除是改善预后的主要重点。 其中，β2M是中分子量(11.8 kDa)的化合物，可作为双重标志物，既反映了透析在改善生物活性和炎症方面的疗效，也可以作为剩余肾功能的替代指标，与患者结局风险独立相关，值得常规监测并纳入透析充分性的管理目标。 血液透析滤过（HDF）是目前清除中、大分子量毒素的最有效透析方式，研究证实可降低14%的全因死亡率和23%的心血管事件死亡率。在最近的指南更新中，NIH推荐HDF作为在透析中心患者的一线治疗方法。此外，由FDA和美国肾脏学会联盟组成的肾脏健康倡议联盟也建议使用HDF来解决美国ESKD患者未满足的医疗需求。在欧洲和日本，HDF的使用率正在上升，目前在肾脏替代治疗中占据30%的份额。 增加治疗时间/频率可以提高效率和改善血流动力学耐受性。此外，最近所有以每周治疗时间为主要目标的观察性和干预性研究都证实，较长时长的透析与有益的临床结果相关。 使用嵌入在血液透析机中的[离子在线清除测量(OCM)]工具为质量控制(如血管功能障碍和透析器凝血)的改善提供了可能。近期的一项大型队列研究证实，连续监测透析OCM达到或超过目标推荐剂量，可显著积极影响透析患者的预期寿命和住院治疗风险。 另外，对于个体治疗来说，将按照体表面积计算尿素清除率、而非目前的按照容量计算，从代谢角度更为合适。因为女性和身高较矮人群的相对静息能量消耗更高，而尿素的产生和蛋白质衍生的尿毒症毒素与静息能量消耗相关，因此，目前的透析处方可能导致女性接受的治疗相对不足，这也可能是透析效果不理想的部分原因。  图1. 以患者为中心的血液透析方案改进 减轻透析引起的压力 透析过程会带来血液动力学和生化应激的压力，进而对心脏功能造成影响。 影像学(如超声心动图、心脏MRI)和心脏生物标志物动力学(如肌钙蛋白I)表明，心脏循环应激在体外透析后很早就开始出现，并在治疗过程中逐步恶化。影响因素有多种(如透析模式、时长、流量和电解质管理)，而超滤率被认为是最显著的影响因素。简单地说，超滤需要压缩容量，随后，依赖于循环蛋白和胶体渗透压的增加，血管外液体重新填充回血管。换句话说，低血容量是由超滤率和填充率的不平衡导致的，进而造成预后较差。 从机械动力学的观点来看，血流动力学的稳态，是由心输出量增加(心搏量、射血分数、强度和心率增加)、外周血管阻力和静脉张力协同维持的。 从病理生理的来看,透析中液体清除造成的血流动力学应答更为复杂，涉及多种因素，如热平衡、透析液电解质（如钠、钙、镁和钾) 、患者情况(如心力衰竭、血管系统等)、透析状态(如躺或坐位,血管活性物质清除)和神经激素压力应答。此外，还可能受并发症、用药等情况影响，进而造成患者间的差异。 血流动力学影响因素复杂，因此，只关注其中一种因素可能并无法解决问题。期望到2030年，在深度分析和人工智能的支持下，综合使用各种协助工具可以充分解决血流动力学稳定性的挑战。 尿毒症的特征包含“尿毒症毒素”、水及电解质不平衡(如盐和水潴留、酸中毒、高钾血症)、循环或组织中化合物生物学修饰(如氧化和氯压力,氨甲酰化)和其他代谢紊乱(如维生素缺乏、甲状旁腺功能亢进和红细胞生成素缺乏)。在充分、合理的肾脏替代治疗时，其中部分症状可以实现部分或完全的逆转。 另外，透析时，由于脑水肿导致颅内压增高、或急性低钠血症而引起透析失衡综合征，导致透析耐受不良和透析并发症(如疲劳、头痛)。推测因透析液与患者中存在梯度差异造成，那么，通过手动或自动调整透析处方，应当可以减轻该症状，而并不影响患者的整体治疗效果。 管理钠和容量稳态 透析患者的盐和容量管理通常使用“干重法”指标，然而从病理生理学角度来看，使用干体重判断，对于透析患者的心脏保护并不足够。钠的渗透活性和组织中的钠存储均可能造成机体损伤，需要采用更精确的管理方案。 最近的研究表明，基于特定算法，置于透析通路中的校准电导率仪表能够精确地检测钠盐。此外,透析通路中的传感器也可以确保根据处方和患者基线来管理水、钠。随着透析机技术应用的不断进步，未来将可以在血透过程中精确、个体化地进行不同患者的钠和容量管理。 无肝素透析 为实现无肝素透析，尽可能降低血液-体外回路的相互作用，对于改善血液相容性、并最大限度降低血栓风险具有极其重要的意义。 尽管对于低生物反应性的多聚物血液透析器、通路材料及体外循环系统等方面的改进已经取得了重大进展，但目前还需在以下方面进一步优化: 抑制静脉气泡的产生，避免体外循环中的空气-血液接触；在多聚物血透器中加入抗凝剂；使用柠檬酸酸化碳酸氢盐透析液辅助抗凝；防止体外循环内微泡的形成。 通过这些方面的综合优化，体外循环的生物反应活性将显著降低，血栓风险最小化，无肝素透析将成为可能。 根据患者情况调整透析液 根据患者情况定制电解质和透析液成分是到2030年改善透析的进一步目标。 当实现充分透析（如大容量HDF，夜间或每天透析和居家血液透析）后，患者订制化的处方更为重要，还需考虑高风险人群的治疗(如心脏病患者和老年人)。 此外，透析过程中氨基酸流失严重，从透析液的角度改善蛋白质能量消耗也是2030年期望实现的目标之一。 专家述评 专家简介  姚丽教授 中国医科大学附属第一医院肾内科主任，医学博士后，博士生导师 中华医学会肾脏病学分会常委 辽宁省肾脏病学分会主任委员 辽宁省肾病质控中心主任委员 辽宁省养生康复学会肾脏病与血液净化分会主任委员 中国研究型医院学会肾脏病学专业委员会副主任委员 中国医院管理协会血液净化管理委员会委员 中国研究型医院学会甲状旁腺及骨代谢疾病专业委员会常委 JASN(中文版)、KI（中文版）、中华肾脏病杂志、中国实用内科杂志编委 首届辽宁青年名医 主要研究方向为血液净化、肾小球疾病以及CKDMBD的发病机制与防治。 曾获辽宁省科学技术进步二等奖，辽宁省医学会科技进步二等奖, 沈阳市科技进步一等奖。先后主持及参与国家自然科学基金面上项目等多项国家、省部级课题，在国内外核心杂志发表论文100余篇。参编教材，专著10余部。 专家述评  展望2030，血透治疗将更强调患者的个体化管理，并将工作重点关注在心脏保护、流量管理、心律失常监测、避免抗凝剂的使用，以及研发动态管理系统，以根据患者治疗日当天的状态制定液体和电解质管理。 此外，还需优化方案，快速创建永久性的血管通路，以及开发辅助插管、避免使用针头等，提高透析过程的可靠性。 期待届时也可实时监控心脏功能指标，并与健康管理平台对接，实现人力或人工智能的监测和护理。 研发血透的生物相容性材料，减少炎症反应，提高相容性。 提供更多的模式选择，增加治疗的灵活性，减少透析对患者生活的影响。 患者的护理更加个性化，生活质量进一步提高，期望患者拥有相对健康安乐的人生，而并非挣扎在与肾衰竭的死亡抗争线上。 参考文献 Bernard Canaud, et al. The renal replacement therapy landscape in 2030: reducing the global cardiovascular burden in dialysis patients. [J]Nephrol Dial Transplant (2020) 35: ii51–ii57 |
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