该如何进行长期间歇性肾脏替代治疗

摘要

长期歇性肾脏替代治疗（PIRRT）是用于定义“混合”形式的肾脏替代治疗的术语。PIRRT可以使用间歇血液透析机或连续肾脏替代治疗（CRRT）机来提供。治疗的持续时间比典型的间歇性血液透析治疗更长（分别为6-12小时和3-4小时），但不像连续肾脏替代治疗（CRRT）那样每天24小时。通常，每周提供4至7次PIRRT治疗。PIRRT是一种具有成本效益和灵活性的方式，可以为危重患者安全地提供RRT。我们简要回顾了PIRRT在重症监护室的使用，重点介绍了我们如何在这种情况下开药。

引言

长期间歇性肾脏替代疗法（PIRRT）是一个术语，广泛包括“混合”形式的肾脏替代疗法。PIRRT治疗的持续时间比间歇血液透析（IHD）治疗更长（分别为6-12小时和3-4小时），但不像连续肾脏替代治疗（CRRT）那样每天24小时。PIRRT通常每周提供4至7次。

虽然PIRRT在重症监护室中的使用不如IHD或CRRT常见，但自20世纪90年代末文献中首次描述以来，它在中低收入国家的使用一直在逐渐增加。它在一些高收入国家（如新西兰和加拿大的机构）的常规使用也由来已久。它是一种成本效益高（与CRRT相比）且灵活的模式，可安全地为血液动力学不稳定的患者提供RRT。在新冠肺炎大流行期间，一些机构迅速采用了PIRRT，以在疫情激增期间最大限度地提高其急性RRT能力。

PIRRT 的适应症

KDIGO 2012指南指出，CRRT是血液动力学不稳定患者的首选治疗方法，包括那些接受ECMO等体外支持的患者。然而，当时关于PIRRT的数据很少。目前，PIRRT被用作CRRT的替代品，用于治疗血液动力学不稳定的急性肾损伤（AKI）或ESRD患者；它也可以在重症监护室治疗降级期间用于患者，或作为IHD的替代品。与IHD或CRRT相比，研究较少，没有证据表明使用PIRRT治疗危重患者的严重AKI与CRRT相比在死亡率或肾脏恢复方面存在显著差异。相对于IHD，降低溶质清除效率（从而减少渗透位移）和延长治疗持续时间（从而降低超滤速率）使PIRRT在RRT（HIRRT）期间不太可能引起血液动力学不稳定。作为一种间歇性治疗，PIRRT有助于进行诊断成像、康复和其他程序，通常可以在一夜之间提供。

在某些情况下，PIRRT是相对禁忌症。对于需要高效小分子清除的中毒或极端电解质紊乱患者，IHD应优于PIRRT（或CRRT）。相反，在创伤性脑损伤、颅内压升高或严重低钠血症的患者中，CRRT应优于PIRRT（或IHD）。

PIRRT 模式

PIRRT可以使用标准IHD机器（连接到中央净化水供应或使用便携式/内置反渗透机器）或使用标准商用CRRT解决方案的CRRT机器进行输送。在任何一种情况下，对血液流速（Qb）、透析液流速（Qd）和/或置换液流速进行调整。进行这些修改是为了相对于标准IHD降低溶质清除的效率（并提供更长的持续时间）或相对于CRRT增加清除（并提供更短的持续时间）。当使用传统的IHD机器来提供PIRRT时，机器软件可能不允许Qd降低到足以显著降低溶质清除效率的程度。在这种情况下，可以使用具有相对小的表面积的CRRT或儿科IHD透析器（过滤器）来进一步降低效率。根据所使用的机器和当地经验，特定的PIRRT模式利用扩散清除（即血液透析；例如，持续低效（每日）透析[SLED/SLEDD]）、对流清除（即，血液过滤；例如，加速静脉-静脉血液过滤[AVH]）或两者兼有（即，血透过滤；例如：持续低效（每天）渗滤[SLED-f/SLEDD-f]）。

血管通路

AKI患者的血管通路考虑与CRRT时类似。对于已存在肾衰竭和动静脉内瘘( AVF )或动静脉移植物( AVG )的患者，除非IHD培训的护士常规参与提供PIRRT，并采取措施防止通道针脱出，否则需要使用血液透析导管进行PIRRT。

抗凝

与CRRT相比，使用PIRRT抗凝治疗的必要性较低，主要原因是Qb较高。在没有其他抗凝适应证的情况下，我们开PIRRT，不使用任何抗凝药物(也就是说,生理盐水只冲洗)。当由于滤器凝血或其他问题而提示抗凝时，普通肝素是最常用的。如果使用CRRT机器提供PIRRT，且局部枸橼酸抗凝是可能的，则是可供选择的方案。

PIRRT 的典型治疗参数

表1根据是否使用常规IHD机或CRRT机，以及相对于标准IHD和CRRT治疗，详细列出了PIRRT处方。常规PIRRT协议的成功开发和实施需要一种协作的方法。需要肾内科医生、重症医学科医生、护士、药师和管理人员的投入。

并发症/安全性

当订购使用传统IHD机器交付的PIRRT时，使用低透析液温度(即35 - 35.5 ° C)、相对较高的透析液钠和钙浓度( e.g. , 145 mmol / L和1.5 mmol / L)可能有助于缓解HIRRT。在显著低钠血症(如血清钠 ≤ 130 mmol / L)患者中，假设在治疗结束前血清和透析液钠之间会出现平衡，透析液钠应降至可防止过快纠正的水平。当使用具有在线生成透析液的传统IHD机器时，透析液碳酸氢盐水平也必须降低，以允许在机器允许的(典型 ~ 130 mmol / L)的下端生成透析液钠浓度。同样，在对透析液钾浓度进行排序时，最安全的假设是在治疗结束前会发生完全平衡。因此，除非患者严重高钾血症和/或快速纠正(即血钾 ≥ 6.5 mmol / L或急剧升高)，否则可以常规使用4 mmol / L的透析液钾，以避免低钾血症的发生。

低磷酸盐血症是任何持续或长期RRT的常见并发症，通常被低估。RRT期间的低磷酸盐血症可导致组织缺氧，并与长期依赖呼吸机有关。先发制人的管理是关键，因为即使没有明显的低磷血症，磷酸盐耗竭的影响也可能发生。在一位作者的（AV）机构，PIRRT方案要求当血清磷酸盐低于1.1 mmol/L时开始口服补充。在另一位作者的（EC）机构，IHD设备用于提供PIRRT，当血清磷酸盐低于1.6 mmol/L时，常规向透析液中添加磷酸盐添加剂。其他先发制人的策略包括使用含磷酸盐的溶液（如果CRRT设备用于提供PIRRT）。中度至重度低磷血症可能需要静脉补充磷酸盐(< 0.6毫摩尔/升）。

PIRRT中的抗生素和其他药物给药数据是有限的，理想情况下，应结合重症监护或肾脏科药剂师的输入进行考虑。对于RRT期间清除的药物，可能需要增加或额外给药。例如，静脉注射万古霉素可能需要在10–12小时的PIRRT治疗前后立即给予，以确保治疗期间和治疗后有足够的治疗水平。表2提供了关于接受PIRRT的患者服用选定抗生素的额外细节，其他综述对这一主题进行了更详细的探讨。

剂量/充足性

与CRRT和IHD (基于RENAL和ATN试验)的给药建议不同，PIRRT的给药没有标准推荐。尽管其使用存在重大缺陷，但尿素动力学仍然是决定RRT期间清除是否充分的主要因素，即使在AKI中也是如此。当PIRRT作为CRRT的替代品时，可能需要最低每周标准Kt / Vurea为6。如果使用作为IHD的替代品或作为过渡治疗，那么较低的流速或减少的治疗频率可能就足够了，因为IHD的每周标准Kt / Vurea建议为2。值得注意的是，容量超负荷也是RRT的一个指征，PIRRT治疗的频率最终也将取决于容量状态和代谢紊乱，如高钾血症。

总结

ICU中使用的各种形式的PIRRT可以为肾衰竭的危重患者提供成本效益高且灵活的治疗。详见表1，与其应用相关的实际考虑因素取决于是否使用IHD或CRRT机器来提供PIRRT。与我们开CRRT处方的同事一样，在提供PIRRT的机构，我们同样主张其协议化应用，同时进行质量和安全的常规监测。