|
主任医师 教授 博士研究生导师 擅长 : 眼科疑难病诊治,尤其是玻璃体视网膜手术,黄斑病变手术及眼底病激光治疗等。 
糖尿病是一种严重影响人类健康的慢性疾病。2013年的流行病学研究中我国的糖尿病患者发病率已升高至11.6%,约约1.144亿人,位居世界第一。糖尿病（Diabetes mellitus，DM）是一种以高血糖为主要特征的慢性代谢性疾病。根据临床特征将其分为胰岛素依赖型（称为I型），和非胰岛素依赖型（称为Ⅱ型）。1型糖尿病大多30岁之前发病，起病突然，多与自身免疫及遗传相关；2型糖尿病为多见于40岁以上，以老年人为主，也称成年人糖尿病。90%糖尿病患者为2型糖尿病。由于长期高血糖,可导致全身系统微循环病变,可引起全身系统组织器官的损害，包括眼睛、神经、脑、肾脏和四肢等一系列并发症，其中对眼睛损害的的最常见并发症是糖尿病视网膜病。 糖尿病视网膜病变是糖尿病引起的视网膜微血管损害所导致的眼底病变，在糖尿病人群中的患病率24.7％～37.5％，我国现有糖尿视网膜病变患者约2800～4200万。糖尿病视网膜病变是一种不可逆的眼底病，如果不进行有效防控，可引起失明，将严重影响社会发展和国民的健康。根据病情发展，糖尿病视网膜病变分非增殖性糖尿病视网膜病变（也称背景性糖尿病视网膜病变）和增殖性糖尿病视网膜病变。非增殖性常见糖尿病视网膜病变早期，主要表现微血管瘤、出血和渗出，如果渗出不累及黄斑，视力无明显改变。一旦视网膜出现新生血管，则为增殖期开始，如果此时不加以治疗，继而发生玻璃体出血、玻璃体视网膜增殖、牵拉视网脱离等严重并发症，可导致视力严重损害，以致失明。
根据糖尿病视网膜的病变的进展程度，我国眼科学者将其分为6期：Ⅰ期表现为视网膜微血管瘤、Ⅱ期表现为视网膜微血管瘤和出血斑，Ⅲ期在Ⅱ期基础上视网膜出现渗出；Ⅳ期视网膜新生血管形成，Ⅴ期视网膜增殖到玻璃体，Ⅵ期为牵拉视网膜脱离。前3期为非增殖期糖尿病视网膜病变，后3期为增殖性糖尿病视网膜病变（图一）。
图一、左上：正常眼底，视网膜表现无异常：右上：非增殖性糖尿病视网膜病变Ⅲ期，视网膜可见多个微血管瘤、小出血斑及软性渗出;左下：严重非增殖性糖尿病视网膜病变Ⅲ期，视网膜可见较多的、大小不一出血斑及软性和硬性渗出：
右下：增殖性糖尿病视网膜病变Ⅵ期，视乳头及视网膜血管弓前大量增殖膜伴新生血管，牵视网膜脱离 糖尿病病程、血糖控制不好是糖尿病视网膜病变发生的主要原因。糖尿病病程越长，糖尿病视网膜病变患病率也越高，病情也相对越严重。5年内发生视网膜病变为13.2%，5至10年发生视网膜病变为23.4%，10至15年的发生视网膜病变为38.1%，15年以上发生视网膜病变为40.6%。近年来研究发现糖尿病视网膜病变进展过程中与炎症参与有一定关系。此外，高血压、高血脂、妊裖及遗传等因素也会促使和加重糖尿病视网膜病变的发生和发展。眼前闪光感，时常由于血糖增高时视网膜表面水肿引起光散射而产生的；眼前出现黑的、点状或形状不一 “漂浮物”等常是玻璃体少量出血所致；如果发生黄斑水肿、缺血或渗出，可引起不同程度的视力减退或视物变形等。视网膜新生血管生长伴纤维组织增殖，可引起玻璃体大量出血及牵网膜脱离，可致视力严重损害,以致失明。病变晚期虹膜出现新生血管，可引起新生血管性青光眼。眼压升高可导致眼部疼痛，如不及时的治疗，甚至需摘除眼球缓解疼痛。
糖尿病黄斑病变也称黄斑水肿,是糖尿病视网膜病变一种特殊类型病变，虽然视网膜病变不严重，但视力减退的症状却很明显。主要原因是病变累及到黄斑，表现为黄斑区水肿、渗出，其病变程度与范围，和视力有相关性。轻度黄斑水肿，视力影响不大，表现后极部视网膜增厚或硬性渗出，但远离混黄斑中心；中度黄斑水肿，视网膜增厚或硬性渗出接近黄斑中心，视力可出现不同程度的影响；如果重度水肿，视网膜黄斑增厚、硬性渗出累及黄斑中心，视力出现明显下降（图二）。
图二，左上：轻度黄斑水肿， 眼底后极部视网膜可见局部视网膜增厚和硬性渗出，但距中心凹还远；右上：中度黄斑水肿，黄斑鼻侧较多硬性渗出、水肿，接近黄斑区但未累及中心凹 左下：重度黄斑水肿：糖尿病视网膜病变较轻，后极部大量硬性渗出、水肿，黄斑中心受累，视力严重减退，OCT检查显示黄斑中心明显增厚，其内有低反射信号的液性暗区，为囊样水肿。 早期预防是防止糖尿病视网膜病变引起失明的关键！开展糖尿病视网膜病变筛查、定期进行眼底检查、积极控制血糖和及时眼科治疗,可以使98%糖尿病视网膜病变者避免失明。顾名思义，糖尿病视网膜病变是由于长期血糖增高而引起的眼部并发症，控制血糖是防止糖尿病视网膜病变发生和发展的关键。注意饮食、加强运动、减轻体重，对控制血糖有一定帮助，其次是药物治疗，包括口服降糖药物及胰岛素注射。需尊重内分泌科医生医嘱，根据血糖情况采取合适的治疗。糖尿病视网膜病变发病较隐匿，许多糖尿病视网膜病变因病变未有累计黄斑，视力较好，往往不引起注意，直到发生视力下降前来就诊，此时糖尿病视网膜病变已很严重，错过了最佳治疗时机，给治疗带来很大困难。以此，开展对糖尿病患者开展糖尿病视网膜病变的筛查，尤其对糖尿病病程10年以上的患者，重点筛查，可及时、早期发现糖尿病视网膜病变，采取合适措施，可有效的控制其发展，减少失明的风险。由于糖尿病病程与糖尿病视网膜病变的发生有正比关系，病程越长，糖尿病视网膜病变发生率越高。因此，对于病程5年以上患者需建立定期随诊制度，监控糖尿病视网膜病变的发生和发展。一方面对内科治疗提供参考价值，另一方面视网膜病变到一定程度需采取相应的治疗，包括视网膜光凝和手术。一般情况下，轻、中度非增殖性糖尿病视网膜病变每年查一次眼底；中度较重非增殖性糖尿病视网膜病变每半年一次检查眼底。重度即Ⅲ期非增殖性糖尿病视网膜病变每3个月检查眼底1次。重度较严重的糖尿病视网膜病变，包括视网膜广泛出血斑，每个像限出血斑大于20个；视网膜静脉不规则扩张，呈串珠样改变；视网膜内出现异常血管以及视网膜局部出现新生血管增殖膜等，均需要进行全视网膜激光光凝治疗。激光治疗是控制糖尿病视网膜病变发展的有效方法。严重非增殖性糖尿病视网膜病变或增殖性糖尿病视网膜病变早期，均可以行视网膜激光光凝。根据视网膜病变的程度，激光治疗常采用三种模式，全视网膜光凝，局部光凝和格珊样光凝，后者用于黄斑水肿。视网膜激光光凝主要依靠视网膜外层组织吸收激光光能而产生热效应，光凝处视网膜温度升高,使之组织破坏，瘢痕形成。尽管全视网膜光凝后视网膜可见广泛的光凝瘢痕组织,但由于激光斑之间保留大部分正常视网膜组织,不会造成视网膜的视觉功能严重损害。视网膜激光治疗后可使视网膜毛细血管闭锁区缺氧状态消失，可改善内层视网膜的血流及供氧，减少视网膜新生血管生长因子的产生，有效的控制视网膜新生血管生长。由于视网膜光凝后血管弓内及黄斑区视网膜不被光凝，黄斑中心视力很少受影响,相反，起着“丢车保帅”作用，更好的维护黄斑的血液供应，保护黄斑的中心视功能（图四）。
图四、右图：严重糖尿病视网膜病变，视网膜可见较多软性渗出，中图：眼底荧光血管造影可见大片视网膜毛细血管闭锁区及网膜内异常血管，左图：全视网膜激光光凝后可见视网膜广泛激光斑，血管弓内视网膜及黄斑区正常。
激光治疗后少数患者可能发生视野缩小、暗视力下降、对比敏感度降低、黄斑水肿加重，激光斑痕扩大、玻璃体出血及视网膜裂孔、视网膜脱离等并发症，但严重的并发症在临床上很少见。激光治疗后极少患者眼底病变可继续发展，若出现新的病变应及时补加光凝，确保治疗效果。1）、抗VEGF（vascular endothelial growth factor，血管内皮生长因子）药玻璃体内注射。在糖尿病视网膜毛细血管大量闭锁和增殖性糖尿病视网膜病变玻璃体中，血管内皮生长因子明显升高，导致新生血管形成。近年来研发出多种抗VEGF药物用于玻璃体内注射，可抑制眼内新生血管生长和促进黄斑水肿吸收。玻璃体手术前使用抗VEGF，可以减少术中眼内出血，减轻增殖膜与视网膜的粘连，有利于剥除增殖膜时避免视网膜裂孔的发生。目前认为多种因素互相作用造成血-视网膜屏障破坏促使增殖性糖尿病视网膜病变的进展，除了VEGF外，大量细胞因子（如IL-1β、PGE、TNF-α、FGF等）参与其中。激素玻璃体腔注射，对增殖期糖尿病视网膜病变及糖尿病黄斑水肿也一定效果。由于糖尿病视网膜病变发展与炎症参与反应分不开的。激素有抗炎作用，对控制糖尿病视网膜病变的发展有一定作用。曲安奈德、地塞米松玻璃体缓释植入物（Ozurdex）都是激素类固醇类药物，曲安奈德药物持效期长，可达3-4个月，但可引起继发性青光眼、白内障等。糖尿病视网膜病变常因玻璃体出血混浊，玻璃体视网膜增殖及牵拉视网膜脱离等并发症导致失明。玻璃体切除手术是治疗糖尿病视网膜病变引起此并发症的重要手段。手术目的主要清除混浊的玻璃体，恢复屈光间质透明；切除或切断玻璃体视网膜前增殖膜，消除玻璃体视网膜的牵拉，同时在术中进行视网膜激光光凝。糖尿病视网膜病变引起的并发症，提倡早期手术治疗。早期手术具有难度小、手术时间短，术后反应轻，并发症少及术后恢复快等优点（图五）。 图五 ：玻璃体出血二周不吸收,视力眼前手动(左图);玻璃体切除后视力恢
复0.7(右图) 尽管提倡早期手术治疗，但许多病患者错过了早期治疗的机会。手术效果因病情而异，尤其严重增殖性糖尿病视网膜病变，长期牵拉视网膜广泛脱离，术前无法确定手术效果，只能行玻璃体探查手术。少数患者经探查手术也获得一定效果，视功能得到一定改善（图六）。图六：增殖性糖尿病视网膜病变Ⅵ期，玻璃体广泛出血、隐约可见玻璃体增殖膜牵拉视网膜脱离，视力：眼前指数（左）;玻璃体切除,清除玻璃体出血,剥离、切除视网膜前增殖膜,粘连牢处予以保留类似岛屿状,解除了对视网膜牵拉作用,视网膜复位，后极部包括黄斑视网膜裸露,视力提高0.3.(右)。 术中视网膜激光光凝可减少术后出血，视网膜脱离等，也有效控制糖尿病视网膜病变发展，提高了手术效果。玻璃体切除手术后仍有少部分患者眼底病情进一步发展，眼内反复出血，需要再次或多次手术。 术后部分患者可见玻璃体出血混浊：多见于增殖膜剥离后新生血管残端的渗血，个别情况为视网膜血管损伤后出血，大部分出血经2-3周可逐渐吸收，如果不见吸收可考虑玻璃体清洗手术。术后数周后发生玻璃体出血，多见于视网膜新生血管膜形成，经观察数周不见好转需再次手术治疗。
2、视网膜裂孔及视网膜脱离，随着微创玻璃体手术广泛开展，术后视网膜裂孔及视网膜脱离发生率明显降低，多见于术中剥膜时发生医源性视网膜裂孔。术后视网膜裂孔及视网膜脱离需再手术治疗，糖尿病视网膜病变是糖尿病在眼部的严重并发症，是一种不可逆的、可导致视力丧失的一种严重视网膜病变。定期随诊，早期发现、早期治疗可有效地控制糖尿病视网膜病变的发展，避免视力丧失。
|
