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2. 伴广泛淋巴结转移的T1期胃癌术后需要化疗吗？对于Ⅲ期结肠癌患者，缩短基于奥沙利铂辅助化疗的疗程是否可减少外周感觉神经病变（PSN）而不影响疗效？3期ACHIEVE试验显示，接受3个月辅助治疗患者的长期PSN发生率显著低于接受6个月治疗者，同时卡培他滨联合奥沙利铂（CAPOX）方案治疗的长期PSN发生率显著低于改良的氟尿嘧啶、甲酰四氢叶酸和奥沙利铂（mFOLFOX6）方案[1]。由此可见，缩短治疗持续时间并未影响治疗结果，3个月疗程的CAPOX可能是最合适的治疗选择，尤其是低风险疾病患者。研究结果近日发表于《JAMA Oncology》。基于奥沙利铂的化疗与Ⅲ期结肠癌患者的PSN发生有关。该研究旨在评估接受基于奥沙利铂辅助化疗3个月与6个月患者的无病生存（DFS）和长期PSN。该项开放标签、多中心、3期随机临床试验纳入1313例患Ⅲ期结肠癌的亚洲患者，研究3个月与6个月基于奥沙利铂辅助化疗的非劣效性。研究中，患者随机接受3或6个月的辅助化疗，其化疗方案（mFOLFOX6或CAPOX）由治疗医生决定。该研究的主要终点是DFS，次要终点包括评估长达3年的PSN和总生存。结果显示，在纳入的1313例患者（651例为女性，平均年龄为66岁）中，22例未接受治疗。在接受治疗的1291例患者（650例分入3个月组，641例分入6个月组）中，969例（75%）接受了CAPOX方案。3个月组患者的3年DFS率为79.5%，6个月组为77.9%（HR 0.95，图1）。对于低风险疾病（TNM分期T1-3和N1）患者，3个月组的3年DFS率为90.5%，6个月组为87.3%（HR 0.81）；对于高风险疾病（T4或N2）患者，3个月组的3年DFS率为65.4%，6个月组为66.5%，HR分别为0.81（HR 1.07）。对于mFOLFOX6，3个月组的3年DFS率为73.9%，6个月组为72.3%（HR 1.07）；对于CAPOX，3个月组的3年DFS率为81.4%，6个月组为79.7%（HR 0.90）。 
此外，在低风险（T1-3和N1）疾病患者中，3个月mFOLFOX6治疗的结果较6个月mFOLFOX6差（ HR 1.24），但3个月的CAPOX治疗结果优于6个月CAPOX（HR 0.64，图2）。
关于PSN，在3个月组和6个月组中，3年任何级别PSN发生率分别为9.7%和24.3%（P<0.001）。在3个月组（7.9% vs 15.7%，P=0.04）和6个月组（21.0% vs 34.1%，P=0.02），接受CAPOX治疗患者的3年PSN发生率均显著低于接受mFOLFOX6治疗者。这些结果与国际辅助化疗持续时间评估（IDEA）协作研究的结果一致。单纯手术是否足以治疗病理分期T1N2M0（ⅡA期）、T1N3a / bM0（ⅡB期/ⅢB期）和T3N0M0（ⅡA期）胃癌患者仍不清楚；根据日本胃癌治疗指南，未建议这些患者进行辅助治疗。日本国立癌症中心医院Takaki Yoshikawa等的研究显示，pT3N0期患者和直径≥30 mm的pT1N2期患者有良好预后，而至少为N3a/b或肿瘤直径<30 mm的pT1N2-3期患者预后相对较差，这些患者可能是辅助化疗的候选者[2]。研究结果近日发表于《Gastric Cancer》。该研究回顾性分析了236例患者的临床记录，这些患者于2000年1月至2012年12月在日本国立癌症中心医院诊断为pT1N2-3b/pT3N0期胃癌并接受R0胃切除术和淋巴结清扫术。结果显示，pT1N2-3b期和pT3N0期胃癌患者的5年无复发生存（RFS）率分别为73.9%和89.5%（图3a）。 
图3 a T3N0组和T1N2-3组患者的无复发生存曲线（P<0.001）。b T1N2-3组肿瘤直径<30 mm和≥30 mm的患者的无复发生存曲线（P=0.006）。c T1N2组肿瘤直径<30 mm和≥30mm患者的无复发生存曲线（P=0.001）。d T1N3a/b组肿瘤直径<30 mm且≥30mm患者的无复发生存曲线（P=0.371）
在pT1N2-3期胃癌患者中，通过多变量Cox回归分析确定的重要预后因素为pN分期（N3a/N2：HR 2.940；N3b/N2：HR 8.688）和肿瘤直径（<30 /≥30mm：HR 2.919）。肿瘤直径<30 mm的T1N2-3b期患者的5年RFS率显著低于肿瘤直径≥30 mm者（44.4% vs 81.4%，图3b）。即使进一步分层（T1N2和T1N3a/b）后，不同肿瘤大小患者的RFS仍存在显著差异（图3c、3d）。此外，研究者使用这2个重要预后因素将pT1N2-3期胃癌患者分为3个风险类别（高、中、低），并且发现3个风险组的5年RFS率存在明显差异，低风险组为93.0%，中度风险组为66.7%，高风险组为25.0%（P <0.001，图4）。
图4 T1N2-3组不同风险患者的无复发生存曲线（P <0.001）
一些国家的年轻人（年龄<50岁）结直肠癌（CRC）发病率正在上升，但在老年人呈下降趋势。然而，这种发病模式在全球范围内发生情况尚不清楚。近日，美国癌症学会Rebecca L Siegel等对6大洲43个国家的数据分析发现，在横跨北美、欧洲和大洋洲的9个高收入国家，年轻人CRC发病率增加，而老年人发病率稳定或下降。相反，只有3个国家（意大利、奥地利和立陶宛）的年轻人CRC发病率下降。[3,4]。该研究是关于早发CRC趋势的第一次高质量全球分析，其结果发表于《Gut》。研究者对高质量、基于人群的癌症登记的长期数据进行分析，比较了20~49岁与≥50岁人群的CRC发病率。这些受试者均在2012年及之后被诊断患CRC。如图5所示，2008-2012年期间，不同国家的年轻人CRC年龄标准化发病率从印度的3.5/10万人到韩国的12.9/10万人不等，其中中国为6.4/10万人。 
图5 2008-2012年20-49岁成人CRC年龄标准化发病率
此外，如图6所示，在过去10年有足够CRC病例被纳入分析的36个国家中，有19个国家的年轻人CRC发病率增加，而其中的9个高收入国家（德国、美国、澳大利亚、加拿大、新西兰、英国、丹麦、斯洛文尼亚和瑞典）中，老年人CRC发病反而呈稳定或下降趋势。
图5 在最近10年现有数据中，不同年龄人群的结直肠癌发病率年均变化百分比（AAPC）。（A）50岁及以上成人发病趋势稳定或下降的国家；（B）50岁及以上成人发病趋势上升的国家。其中，韩国的年轻人CRC发病率增长最快[年均变化百分比（AAPC）为4.2]。在塞浦路斯、荷兰和挪威，年轻人CRC的增加速度是老年人的2倍（如挪威AAPC：1.9 vs 0.5）。在大多数国家，早发CRC增加始于20世纪90年代中期。然而，并非纳入分析的所有国家均是早发CRC增加。14个国家<50岁成人的CRC发病率稳定（包括中国，图6）；3个国家（奥地利、意大利和立陶宛）<50岁成人的CRC发病率下降。研究者表示，增强对早发CRC发病率显著增加的认识，可促进对癌症家族病史的细致评估以及有症状年轻人的随访。此外，这些发现突出了研究结直肠癌发生相关早期暴露的必要性。参考文献 [1]Yoshino T, Yamanaka T, Oki E, et al. Efficacy and Long-term Peripheral Sensory Neuropathy of 3 vs 6 Months of Oxaliplatin-Based Adjuvant Chemotherapy for Colon Cancer: The ACHIEVE Phase 3 Randomized Clinical Trial[J]. JAMA Oncol. 2019 Sep 12[Epub ahead of print] [2]Yura M, Yoshikawa T, Otsuki S, et al. Is surgery alone sufficient for treating T1 gastric cancer with extensive lymph node metastases?[J] Gastric Cancer. 2019 Sep 11[Epub ahead of print][3]Siegel RL, Torre LA, Soerjomataram I, et al. Global patterns and trends in colorectal cancer incidence in young adults[J]. Gut. 2019 Sep 5[Epub ahead of print][4] https://www./viewarticle/917791
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