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点评专家 曲铁兵 中国康复研究中心 博爱医院关节病诊疗中心主任 医师，教授，著名关节外科专家，中国康复研究中心、北京博爱医院关节病诊疗中心主任。中华医学会骨科学分会常务委员，中华医学会骨科学分会关节学组副组长，中国膝关节外科工作委员会（CKS）创始主席，中国康复医学会骨与关节康复专业委员会 关节重建与康复学组组长。 2019成人膝关节重建手术最新进展 请教授就本文内容、观点进行点评，或补充扩展相关个人经验、观点、技术技巧、前沿进展和理念等（内容请尽量充实，以便于其他医生阅读学习。 01 非手术治疗 与膝关节骨关节炎相关的非住院费用有一半以上是来自全膝关节置换术前一年的注射、治疗、修复和药物处方。美国关节外科医师学会（AAOS）的临床实践指南试图为骨关节炎的治疗提供适当的建议。如果遵循这些治疗措施，那么与膝关节骨关节炎相关的费用可以减少45%。 19年的What’s New综述与以往几年有所不同，这种不同是第一次把非手术治疗单独作为一个章节进行分析回顾！这种视角的转变是我们国内关节外科医师必须重视的！关节外科医师不能只关注关节置换手术，要从全视角来掌握这门科学。 1、理疗康复（Physical Therapy） 最近的一项前瞻性RCT研究试图找出现场（指导下）康复（in-person physical therapy）、基于互联网的康复（Internet-based physical therapy）以及对照组的收益比较。研究发现，在西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（WOMAC）方面，术后的基于互联网的康复、现场康复与对照组相比没有显著性差异。聚焦平衡（focused balance）和水上训练方案可以减轻疼痛和改善功能灵活性，但动态平衡可能依然是老年骨关节炎患者关注的问题。 康复训练的重要性我们肯定都知道，但康复训练的定量、随访等细节我们能真正做到位并不容易。而这几年互联网的发展刚好能有效提高康复训练的指导。康复管理可分为3部分：一是指导，二是督促伴随、三是监督反馈。目前在美国互联网指导康复已经成为专家共识，不但效果好，也能节省医疗总支出！而这方面国内做的远远还不够。据我所知，CFDA目前只批准上市一款相关产品，通过可穿戴传感器与APP（手机或PAD）相结合，对术后康复训练很有帮助。301医院关节外科团队正在进行相关的RCT研究。 2、注射治疗 使用透明质酸治疗的患者需要全膝关节置换术的几率与使用激素治疗的患者无差异。另外，在低分子量透明质酸、中分子量透明质酸、高分子量透明质酸与臭氧（ozone）注射治疗之间，需要全膝关节置换术的几率无显著性差异。富血小板血浆的生物学分析和MRI分析表明，富血小板血浆具有抗炎作用，并可减少关节内的软骨损伤。尽管有这些发现，一项精心设计的前瞻性RCT显示，当穿刺抽吸的骨髓浓缩物注射到一侧膝关节，生理盐水安慰剂注射到另一侧膝关节时，双膝关节疼痛的患者在1周、3个月和6个月时以视觉模拟评分法（VAS）评估的疼痛缓解程度相似。 3、其他治疗方法 一项多中心、前瞻性RCT比较了冷循环射频消融和关节内激素注射的长期临床安全性和有效性。在平均牛津膝关节评分（OKS）上，与关节内激素注射组（22.4分）相比，更支持冷循环射频消融组（35.7分，p<0.0001）；冷循环射频消融组与关节内激素注射组相比，在疼痛减轻和非阿片类止痛药物减量方面也有显著的改善。似乎在注射剂中添加糖皮质激素不会带来额外的获益。 4、风险与健康政策 Lavernia等人回顾了105例接受初次单侧全膝关节置换术的患者，这些患者被分为两组。第一组患者术前WOMAC≥51分，提示功能严重受损，第二组患者术前WOMAC<51分，提示功能受损。这项研究发现，全膝关节置换术前功能严重受损的患者，即使随访>10年，功能恢复的水平还是不如术前功能受损较轻的患者。 美国外科医师学会全国外科质量改进计划（ACS-NSQIP）数据库最近的一项调查发现，在控制其他变量的情况下，与接受单髁人工膝关节置换术的患者相比，接受全膝关节置换术的患者发生并发症（优势比为2.562；p<0.001）和需要1天以上住院时间（优势比为14.679；p<0.001）的可能性更高。 医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）最近的一项调查发现，与关节置换手术患者少的医院（每年<100例，并发症评分为3.16分）相比，关节置换手术患者多的医院的并发症（并发症评分为2.96分）更少。同样需要注意的是，45%的医院被划分为手术患者少的医院，实施的全关节置换手术占12%。作者建议手术患者少的医院应该研究可以改善结果和降低成本的方案。 02 手术治疗 手术治疗是非关节置换的选择。胫骨近端外翻截骨术仍然是一种选择，尤其是在某些特定的医院里。然而，在北美年轻的孤立性内侧间室骨关节炎患者接受单间室关节置换更为多见。因此，Krych等人比较了截骨术与单间室人工膝关节置换术。在术后5～7年，接受单髁置换术的患者在早期达到了更高的活动水平，这种情况持续到中期随访。并且，单髁膝关节置换术组需要全膝关节置换术翻修的患者较少，在5.8年时，单髁膝关节置换术组的存活率为94%，而胫骨近端截骨术组在7.2年时的存活率为77%。 03 单髁膝关节置换术 1、结果 在20年的随访中，活动平台单髁膝关节置换术显示出91%的假体存活。Greco等人随访至少2年发现，50岁以下接受活动平台单髁膝关节置换术的美国患者翻修率为5.8%。 Chalmers等人发现了单髁膝关节置换术治疗单间室骨坏死的可靠结果和存活情况。无论是固定平台还是活动平台假体，5年和10年时无翻修存活率都是93%。 在90例患者的中期随访中，单髁膝关节置换术治疗部分厚度软骨缺失在术后1年、2年和5年的功能结果方面明显不如单髁膝关节置换术治疗全层软骨缺失。并且，部分厚度软骨缺失20%的膝关节，在单髁膝关节置换术后，OKS相比基线也没有获得临床上的重要改善。Berend等人的研究与此相反，他们在对152例单髁置换膝关节平均随访2年后发现，部分厚度软骨缺失并未导致较差的结果。 Hamilton等人最近的研究表明，膝前痛和髌股关节炎不应该被认为是活动平台单髁膝关节置换术的禁忌症。在门诊单髁膝关节置换术病例的有限子集中（9%），Bovonratwet等人发现住院患者和门诊患者在单髁膝关节置换术后并发症发生率（2.3%）及再住院率（3.7%）方面没有差异。 2、计算机或机器人辅助的单髁膝关节置换术 计算机或机器人辅助的单髁膝关节置换术：全膝关节假体的多平面上放置（multiplane position）已被证明会影响存活率和预后，尤其是在胫骨侧。对于机器人辅助的单髁膝关节置换术，目前学习曲线为<10例，但手术时间的增加仍然会持续存在。Gilmour等人发现，在2年时，人工组的翻修率为3.6%，而机器人组（robot group）的翻修率为零。在非比较的队列中，Pearle等人对1135例机器人辅助的单髁膝关节置换术进行了回顾，平均随访29.6个月（从22个月到52个月）。在最坏情景分析中，翻修率为4%。在265例计算机辅助的内侧单髁膝关节置换术中，Chowdhry等人发现5年时的失败率为2.4%。 04 单髁膝关节置换与全膝关节置换比较 将单髁膝关节置换术与全膝关节置换术进行比较的最佳研究可能是英国正在进行的全膝或部分膝关节置换试验。然而，凯撒永久全关节登记处的中期数据显示，所有原因导致的单髁膝关节置换术翻修率（2.1%）低于全膝关节置换术翻修率（2.4%），但无菌性翻修（率（2.0%）高于全膝关节置换术（1.4%）。 最近，Plate等人平均随访3年的研究发现，体重指数（BMI）对单髁膝关节置换术的翻修率、结果或再住院率没有影响。另外，Lum等人比较了BMI>35 kg/m2、接受单髁膝关节置换术的650例膝关节与接受全膝关节置换术的配对组。单髁膝关节置换术组的术后感染率（0%）低于全膝关节置换术组（0.5%），麻醉下手法治疗的发生率（0.5%）低于全膝关节置换术组（6.5%），因任何原因返回手术室的发生率（3.7%）低于全膝关节置换术组（9.2%）。 Siman等人发现，在≥75岁的患者中，与接受全膝关节置换术的同类患者相比，接受单髁膝关节置换术的患者在术后获得了更大的活动范围（119°比111°），在出院时达到了更高的活动水平（平均可爬楼梯数为135比109），并且在5年时翻修率无增加（1.7%比3.7%）。 05 全膝关节置换术 1、结果和设计 Abdel等人从一个登记处研究了现代PS全膝关节置换术失败的原因。术后僵硬仍然是全膝关节置换术后最常见的再次手术指征（58%）。10年内没有因为任何原因再次手术的总体存活率为95.7%。 如今关节外科对各种高度配适的衬垫（highly congruent bearings）越来越感兴趣。在一项前瞻性RCT中，Scott等人发现，在5年的随访中，后稳定型假体和后交叉韧带牺牲型假体（cruciate-sacrificing designs）之间在任何临床评分或影像学结果都没有差异。另一项前瞻性RCT发现，后交叉韧带牺牲型假体和内侧旋转型假体（medial pivot design）之间在膝关节协会评分（Knee Society Score，KSS）和1年时的OKS方面没有显著性差异。 在CR假体中，与非内侧旋转型运动学模式（non-medial pivot kinematic pattern）相比，内侧旋转型运动学模式（medial pivot kinematic pattern）在膝关节协会客观评分（46分比31.5分；p=0.057）和满意度（23分比14分；p=0.067）方面有更大的改善中位数。Christensen等人报告说，与后交叉保留型假体或高度配适型假体（98.7%）相比，保留前后交叉韧带型假体（bicruciate-retaining design，95%）在短期随访中存活率降低。 最近的一份研究显示，髁限制型膝关节假体无翻修的10年存活率达到90%。带柄髁限制型膝关节假体无翻修的2年存活率为98.8%，而无柄假体的2年存活率为97.5%。必须注意的是，限制型假体可能对内翻畸形更敏感，导致聚乙烯磨损增加。 Miller等人对400例初次全膝关节置换术进行了回顾性配对病例对照研究，比较了使用相同假体的非骨水泥型全膝关节置换术和骨水泥固定型全膝关节置换术。平均随访2.5年，非骨水泥型全膝关节置换术组发生1例胫骨假体无菌性松动（0.5%），骨水泥固定型全膝关节置换术组无菌性松动率为2.5%。平均随访8年，使用类似的非骨水泥型全膝关节假体，Harwin等人发现，全因存活率（all-cause survivorship）为98%。 在一项研究240例固定平台和活动平台的后稳定型全膝关节置换术的前瞻性RCT中，Abdel等人发现，在以没有发生任何原因导致的翻修（或10年的平均最大活动度来衡量的耐久度方面没有差异。Martin等人回顾了100例后稳定、固定平台的假体，比较较厚的胫骨托（4毫米）与较薄的胫骨托。使用较厚的钴铬合金胫骨托的患者的胫骨内侧骨丢失率显著更高（44%比10%）。另外，在一项回顾性研究中，Houdek等人在平均随访8年后发现，在所有年龄组和大多数BMI类别中，9,999例金属背衬假体的存活率不如1645例全聚乙烯胫骨假体。金属背衬假体组的胫骨假体无菌性松动发生率为0.78%，而全聚乙烯假体组为0.06%。至少短期内，在聚乙烯的选择上高交联聚乙烯在全膝关节置换术中的表现是可以接受的。 2、肥胖患者初次全膝关节置换术的效果 Electricwala等人最近回顾了被推荐进行翻修手术的全膝关节置换术后患者。在他们的研究中，肥胖患者中因为感染导致翻修的风险为54%，而BMI正常的患者为24%。然而，Li等人研究发现，在全关节置换术后6个月，病态肥胖患者与非肥胖患者相似，都获得了良好的疼痛缓解和功能实质改善。 在Gaillard等人的一项回顾性队列研究中，无论BMI如何，肥胖并不影响非骨水泥全膝关节置换的中期假体存活情况。作者对94名体重正常的患者和159名病态肥胖患者进行了评估，在全膝关节置换术后平均随访了61.7个月。两组患者在术后患者满意度、术后并发症、假体翻修率（均为p=0.9）、10年假体存活率（p=0.4）方面无显著性差异。Fehring等人发现，使用最小型号的假体以及大于5°的术前内翻增加了早期假体失败的风险。 肥胖患者潜在并发症高是共识，但从此文来看除了并发症外，假体生存率无异常。但文中没有提及固定方式，我个人建议肥胖患者有条件的加延长杆固定以获得更好的固定。 3、特定患者初次全膝关节置换术的结果 在Watters等人的一项回顾性研究中，先前接受过前交叉韧带重建术的122名患者中，全膝关节置换术后再次手术的风险比对照组高出5倍多（相对风险5.5；p=0.01）。外科医生们在为年轻患者进行全膝关节置换术时要深思熟虑。然而，在Goh等人最近一项136例全膝关节置换术的前瞻性研究中，有95%的≤50岁的患者达到了OKS的最小临床重要差异。 4、器械 在一项前瞻性RCT中，Kim等人报告称，在至少14年的随访中，计算机导航的全膝关节置换术在疼痛、功能或存活方面没有获益。平均随访15年，当以翻修或无菌性松动为终点（p=0.982）时，两组患者TKA假体的Kaplan-Meier存活率均为99%（95%可信区间，93%~100%）。Ollivier等人也发现了类似的结果，计算机辅助全膝关节置换术组和常规全膝关节置换术组在术后10年没有发生无菌性松动的存活率方面没有差异（两组均为97%）。关于患者特异性指南，Van Leeuwen等人和Tammachote等人的前瞻性研究没有发现影像学或临床方面的优势。 关于导航从现代思维来看不是结果对比，而应该是改变医生操作习惯的对比。时间不用多说，就像我们现在开车用导航一样，已经没有人再看纸地图规划路线了。随着新型导航的便携性及成本降低，它会不会和汽车导航一样，对我们外科技术发生颠覆？ 5、初次全膝关节置换术中对髌骨的处理 虽然适合髌股关节置换术的患者可能很难确定，但最近一项盲法RCT将髌股关节置换术和全膝关节置换术的结果进行了比较。6个月时膝关节损伤和骨关节炎结果评分（KOOS）的疼痛改善支持髌股关节置换术，而两组之间仅有2年时的KOOS症状有差异。 在美国以外的登记中心数据中，只有35%的初次TKA行髌骨表面置换术。Dong等人最近将接受双侧全膝关节置换术的患者随机分成两组。第一组行髌骨周围电灼+表面置换术，第二组仅在第一侧膝关节行髌骨周围电灼，第二侧膝关节接受髌骨表面置换术。两年后，两组患者KSS、Feller评分、膝前痛、翻修率或患者偏好方面没有差异。这些发现与Longo等人的荟萃分析结果相反。髌骨表面置换术组的再次手术率为1.0%（17/1636），非髌骨表面置换术组为6.9%（118/1699）。 6、全膝关节置换术的手术技术 在一项99例全膝关节置换术的前瞻性RCT中，Young等人发现，与中立位对线技术相比，全膝关节置换术中使用运动学对线植入假体的2年患者报告结果评分（包括OKS、WOMAC和Forgotten关节评分）没有差异。Teeter等人回顾了24例全膝关节置换术后1年的情况，手术使用了测量截骨或间隙平衡技术。他们发现两种技术的运动力学结果相似。另外，在83例全膝关节置换术患者的前瞻性RCT中，Babazadeh等人发现，在平均5年的随访中，虽然间隙平衡技术以提高关节线为代价获得了更好的间隙对称性，但两组患者在全膝关节置换术后的功能和生活质量方面没有差异。 Stickley等人在最近的一篇影像学综述中鼓励使用从髋部到踝部的X光片（hip-to-ankle radiographs）。他们发现，在标准位X线片上测量出的胫骨股骨角（tibiofemoral angle）和股骨角（femoral angle）只能预测66%的男性和69%的女性在两个方向上3°以内的实际机械角度。在一篇对RCT的荟萃分析中，全膝关节置换术的保留股四头肌的入路与内侧髌旁入路相比，临床效果没有持久的改善。 机械对线与运动对线的对比近年报道增多，但是目前临床上的假体、器械设计都是以机械对线来设计的。 7、门诊全膝关节置换术 Arshi等人在Pearl Diver患者数据库的Humana子集里，对年龄、性别和Charlson合并症指数调整后进行多因素Logistic回归分析。在1年内，接受门诊TKA的患者由于引流和清创（OR值为1.50；p<0.001）、假体取出（OR值为1.35；p=0.013）、非感染性原因（OR值为1.22；P=0.039），更有可能进行胫骨和/或股骨假体翻修，并且因为僵硬需要麻醉下手法治疗（OR值为1.28；p<0.001）。 Sher等人分析了NSQIP数据库中的围手术期变量，这些患者共接受了2703例TKA，并在手术后24小时内出院。经多因素分析，合并症包括因为慢性疾病使用糖皮质激素、糖尿病、病态肥胖、心脏病、出血性疾病、低蛋白血症和高血压，使患者无法在全关节置换术后24小时内出院（所有OR值均<0.90；p<0.03）。 日间手术暂时我们还做不到。康复和运动理念不同，膝关节置换术后比髋关节置换术后麻烦事多。 8、全膝关节置换术的翻修 在一个24例55岁以下接受全膝关节置换术翻修的患者队列中，平均随访25年，平均活动度为119°，平均KSS为89.0分，没有因为无菌性松动行翻修手术。在全膝关节置换术翻修前应停止吸烟，因为它增加了感染、伤口并发症和翻修术后再手术的风险。有更多的证据表明，患者数量多的中心TKA翻修术的价值可能会更高。在一项回顾性研究中，Chalmers等人表明，5年生存率（无需进行无菌性松动的无翻修）在股骨干骺端（femoral metaphyseal sleeves）为96%，在胫骨干骺端（tibial metaphyseal sleeves）为99.5%。 9、感染 Partridge等人发现，干膝关节抽吸术（穿刺术）后再进行生理盐水注射-抽吸（salinesolution injection-reaspiration after a dry knee aspiration）的灵敏度和特异度分别为87%和79%，而直接抽吸（direct aspiration）的灵敏度和特异度分别为81%和90%。经统计学分析，Synovasure α防御素试验（Synovasure Alpha DefensinTest，Zimmer Biomet）的灵敏度为92.1%，特异度为100%，阳性预测值为100%，阴性预测值为95.2%。195例中的189例诊断准确率为96.9%。然而，在最近的另一项研究中，灵敏度有限（54%到84%），建议α防御素作为一种验证性试验，而不是筛查性试验。 George等人发现，在治疗感染的二期置换的间隔中，非感染组的ESR和CRP在两期之间下降（ESR平均下降31.6mm/h[p<0.001]，CRP平均下降5.2 mg/dL[p<0.001]），但持续感染组的ESR和CRP仍升高（ESR平均下降7.7 mm/h[p=0.572]，CRP平均下降1.5 mg/dL[p=0.258]）。持续感染组的最佳阈值为ESR29.5 mm/h，CRP2.8 mg/dL。在最佳阈值时，ESR和CRP的灵敏度均为64%，特异度分别为77%和90%。 Chin等人将接受全膝关节置换术的患者随机分为两组。第1组给予全身静脉注射万古霉素15 mg/kg（最多2g）。第二组采用胫骨局部骨内注射万古霉素500 mg。作者发现骨内注射组的平均组织内浓度为34.4 mg/g，静脉注射组为6.1 mg/g（p<0.01）。这表明，在全膝关节置换术中，骨内注射万古霉素提供了显著较高的组织抗生素浓度。 10、全膝关节置换术用血管理 近期一项多中心、前瞻性RCT将640例YKA的患者随机分为在止血带充气前静脉注射1g的氨甲环酸、关闭切口时1g的静脉注射组 或3g的氨甲环酸在生理盐水中稀释使用骨水泥后局部应用的局部注射组。局部注射组（1.6%）和静脉注射组（0.6%）输血率较低（p=0.45）；但作者进行多元Logistic回归分析发现，局部注射组的患者输血的可能性是静脉注射组的2.2倍（p<0.0001）。局部注射组（0.6%）和静脉注射组（1.6%）血栓事件发生率无显著性差异（p=0.45）。与使用止血带+不使用氨甲环酸相比，使用氨甲环酸+不使用止血带在失血量、输血率和血红蛋白变化方面相同，但在VAS疼痛评分、出院时的活动度和患者满意度方面有所改善。 06 麻醉和疼痛管理 Mahan等人发现，与布比卡因（bupivacaine）腰麻相比，用卡波卡因（mepivacaine）腰麻进行全膝关节置换术的直接导尿次数少（3.8%，16.51%），患者平均住院时间短（28.1小时vs 33.6小时）。利多卡因腰麻相比卡波卡因腰麻，与短暂神经症状更相关。 1、阻滞 当纳入一个全面的临床路径中，周围神经阻滞和关节周围注射已被证明可以改善围手术期结果。Amundson等人进行了一项三臂RCT（3-arm RCT），比较了连续股神经加单次注射坐骨神经的周围神经阻滞和罗哌卡因或脂质体布比卡因关节周围注射用于全膝关节置换术的效果。结果显示，术后当天周围神经阻滞组的最大疼痛评分（数字疼痛评分）低于以罗哌卡因为主的关节周围注射组（-2；p<0.001）和以布比卡因脂质体为主的关节周围注射组（-3；p<0.001）。术后第1天周围神经阻滞组的最大疼痛评分中位数显著性低于以布比卡因脂质体为主的关节周围注射组（-1；P<0.016），但以罗哌卡因为主的关节周围注射组则不然。然而，在一些研究中数据有冲突。 与股神经的周围神经阻滞相比，内收肌管周围神经阻滞因保留股四头肌功能而变得更受青睐。Kayupov等人发现，内收肌管周围神经阻滞允许患者更早的行走，其疼痛程度与硬膜外麻醉相似。另外，Rousseau-Saine等人将58名患者随机分为内收肌管周围神经阻滞组或安慰剂治疗组。内收肌管周围神经阻滞组的患者在术后第1天休息时疼痛较少，在术后第1天和第2天的最大用力时疼痛较少，在术后第1天和第2天使用的阿片类药物较少，在术后第1天中位膝关节伸直力量较高。Lee等人发现，内收肌管单次注射的效果不比内收肌管阻滞差。 2、阿片类药物和其他口服止痛药 根据Bedard等人的数据，术前阿片类药物使用率从2007年的30.1%上升到2014年的39.3%。Hernandez等人发现，术前阿片类药物使用组与阿片类药物未使用组相比，在医院服用的麻醉剂剂量（吗啡当量）显著增加（90mg比54mg；p=0.001），再次填写的麻醉处方（refills）更多（1.3比0.4；P=0.0001），在长期随访中持续使用阿片类药物的频率更高（39%比4%；p=0.0001）。术前阿片类药物使用组的术后KSS较差（85分比90分，p=0.01），麻醉下手法治疗更多（8%比1%，p=0.03）。如Hernandez等人的研究所示，阿片类药物处方较少的患者不太可能要求再次填写麻醉处方。 07 静脉血栓形成的预防 在一个大型，多中心，前瞻性的RCT中，Anderson等人比较了阿司匹林与利伐沙班在预防全膝关节置换术后静脉血栓形成的效果。他们发现815例接受TKA并使用利伐沙班的患者和805例接受TKA并使用阿司匹林的患者的静脉血栓形成发生率没有差异。另外，队列之间的严重出血事件和所有出血事件没有差异。 TKA术后预防深静脉血栓的物理治疗不能少，包括踝泵、早期负重下地等。有条件还可以采用中频电刺激或足底静脉泵。 08 恢复、出院准备和康复 Soeters等人随机将接受初次TKA的患者分为对照组（接受一组教育课程）或术前康复组（接受一组教育课程加术前康复）。与对照组相比，术前康复组的术后住院进行物理康复治疗的次数更少（平均3.3次比4.4次；p<0.001），且可以更快的完成出院准备（更早出院）（平均1.6天比2.7天；p<0.001）。 09 危险分层、再入院和减少并发症 在McLawhorn等人的ACS-NSQIP问卷调查中，在控制了出院前特征后，与初次TKA术后出院回家相比，出院到护理条件良好的机构与多种并发症和计划外的再入院的几率升高有关。 翻译作者：面具下的ZERO |
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