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CV Risk Assessment: A Process, Not a Calculation 我们在临床上经常遇到一些不易确定心血管风险程度的人群。例如 40-75 岁无糖尿病但 10 年风险在 7.5%-19.9% 的（中危）患者，其中有一部分患者的风险实际较低；而 2018 年美国胆固醇管理新版指南继续推荐 40 岁以上、既往无动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）事件的糖尿病且 LDL-C ≥ 70 mg/dL（≥ 1.8 mmol/L）患者，可不计算 10 年 ASCVD 风险，直接应用中等强度他汀类治疗。虽然这对于其中的高风险人群来说是合适的，但相当大的一部分患者风险较低。对于那么这些心血管病中危风险的患者，在决定要不要使用他汀类治疗之前，是否还要进行个性化的风险评估呢？ 访谈嘉宾： 米歇尔.J. 布莱哈（Michael J. Blaha）: 约翰·霍普金斯·Ciccarone 心脏病预防中心 唐纳德. 劳埃德-琼斯博士（Donald Lloyd-Jones）：新版胆固醇管理指南风险评估部分的主要作者。 风险评估的概述：风险的初始评估 布莱哈：今天我们将讨论在新指南设置的风险评估——一些已经改变的事情和一些没有改变的事情。让我们从风险评估的一般概述开始，看看我们在新指南中的立场。 劳埃德-琼斯：2013 年指南试图充实风险评估的细节。我将其简单地概括为：风险评估是一个过程；它不是一个计算。实际上有三个步骤：1. 风险的初始评估、2. 风险的个体化评估，3. 患者风险的再归类（如果需要）。 布莱哈：这是一个很好的观点。个体化评估是新指南内容中的一个主要特征。让我们从 ASCVD 风险计算器和汇总队列方程（pooled cohort equations，PCE）开始讨论吧。我理解我们使用的是同一个汇总队列方程。你想谈一下吗？ 劳埃德-琼斯：在一些亚群体中，汇总队列方程明显地高估了风险，我将这些群体描述为具有较高社会经济地位的人和更经常参加健康体检的人。我们还发现，风险方程低估了社会经济地位较低的群体和具有慢性炎症（如 HIV 或风湿病）的人的风险。 布莱哈：在我阅读指南的时候，你们正在讨论一些新的风险群体对吧？风险评估存在四个级别，即低风险、临界风险、中间风险和高风险。你想和我们分享一下这些不同风险级别的切入点以及背后的想法吗？ 劳埃德-琼斯：实际上我们上面谈论的是风险评估的第一步。使用美国心脏病学会或 AHA 在线提供的工具进行计算：低危组<5%，临界组 5%-7.5%；中危组 (我们真正关注的组) 为 7.5%-19.9%；高危组 ≥ 20%。再次强调，我们只讨论一级预防。
风险的个体化（Personalization of the Risk）评估 布莱哈：我是中间风险概念的忠实拥护者。我真的很喜欢新指南中的一些特点：一个是增加了一些叫做「风险增强因素」（risk-enhancing factors）的东西。当你考虑某个人的真正风险在哪里时，你可以考虑这些额外的因素。你能告诉我们有关风险增强因素吗？ 劳埃德-琼斯：现在让我们讨论风险评估的第二步：风险的个体化评估。我们知道，风险评分是在人群中发展的，但你和我是医生，我们面前坐着的是具体的某个患者。我该如何计算这个风险评分，让这个坐在我面前的患者鲜活起来。 风险的个体化评估首先要让病人了解自己的情况，就这点而言可能会影响我们对其风险的估计。例如，他们是南亚血统吗？他们是否有家族性的早发冠心病史？他们有慢性肾脏疾病吗？是一位有妊娠糖尿病或妊娠期高血压病史而未被发现有风险的妇女吗？虽然我们不建议检测特定的血液生化标志物，但我们提供了推荐，如果检测这些标志物，将使用什么样的阈值，患者的风险可能会高一点。 生物标志物与冠状动脉钙化积分 布莱哈： 指南明确地表明并非要检测全部的生物标志物，但肯定要考虑你提到的方面。此外，如果有生物标记物可利用，你可以使用这些个体化的评估方法。例如指南提到了对有家族史的人检测脂蛋白小 a。LP（a）的切入点是什么？ 劳埃德-琼斯：在这些指南中，我们首次对如何解释载脂蛋白 B(apo B) 和 LP(a) 有了缜密思考的方法。其实之前已有很多的呼吁希望将它们纳入到指南之中。鉴于我们的检测已经达到足够标准化的水平，现在可以更好地理解它们并在指南中加以应用。具体而言，如果载脂蛋白 B 水平>130 mg/dL，或者 LP(a) 水平>50 mg/dL，并且存在高胆固醇血症，对于男性和女性来说，这些都明确地表明患者处于较高的风险水平。
布莱哈：个体化的另一方面，是认识到 CAC 评分可能是添加到初始风险评估的最佳单项检测，这对试图弄清楚到底是真的低风险还是高风险都有好处。心脏门控 CT 可以在 10 或 15 分钟内完成，只有约 1mSv 的辐射。通常收费 75 到 200 美元，这对于大多数人来说都是可接受的。 劳埃德-琼斯：现在让我们的讨论风险评估的第三步，即在个体化评估之后的风险再归类。这对某些病人可能是必要的。如果您认为这些风险增强因子中的一些适用于中度风险或临界风险（5%-7.4%）的患者，如果存在临床不确定性或患者仍不确定是否要进行终身治疗，我们推荐 CAC 评分（IIa 级）（新的指南建议选择性地使用冠状动脉钙化（CAC）作为中危人群一级预防的进一步危险分层的指标---编者注）。 CAC 评分显然是重新分类并决定患者是否属于受益人群的最佳测试指标。感谢您和您所在的霍普金斯大学的研究小组，他们帮助我们理解如何在汇总队列方程式基础上利用 CAC 对人群进行风险分类。也许人们看到的最重要的数据是，在中等风险组（7.5%-19.9% 的风险）中，50% 的人没有冠状动脉钙化表现，在随后的 10 年中事件发生率非常低。如果您选择用冠状动脉钙化进行重新分类，并且 CAC 评分为零，我们建议推迟他汀类药物的起始治疗，因为那些低风险的患者不太可能从中受益。 如果 CAC 评分>100 Hounsfield 单位（HU），我们说这显然是一个获益群体，我们建议启动他汀类药物治疗。1 到 99 HU 之间仍然是一个灰色区域；你还真的没有以有意义的方法对风险重新分类。如果病人年龄大于 55 岁，你可能倾向于开始服用他汀类药物，这确实是值得讨论的。如果你今天决定不给予他汀类药物，那么也许在 5 年内重复一次 CT 扫描，看看有没有明显的变化，这是合理的。 布莱哈：你不必坚持这项测试。五年之后，如果测定值转换为非零，您可以重新讨论风险。 劳埃德-琼斯：有一点需要注意：如果你确实开始使用他汀类药物，我们特别建议不需要重新测量冠状动脉钙化，因为你已应用了应该采纳的所决定的方式。我们知道他汀类药物可以加速钙化，即使它们可以稳定基础疾病。 布莱哈：他汀类药物实际上增加了钙的密度，而 Agatston 评分可能上升。所以这不是 CAC 测定的正确应用。 病例研究：边缘风险和风险增强的患者 布莱哈： 让我们用一个简单的病例来结束这场讨论，看看我们是否可以应用这些原则。我们先从一个具有边缘风险的南亚人开始，汇总队列方程的风险为 5%—6%。他是南亚人本身就是一种风险增强因子。 劳埃德-琼斯：这是在一个特别有趣的人群中的一个非常有趣的病例。我们知道，作为南亚群体，他们往往有点胰岛素抵抗，他们的 LP（a）水平往往相对高。因此可能是这样的情况之一：如果有家族史，LP（a）可能特别高。我会和他一起找出是什么导致了他的风险增加。首先要检查生活方式。我认为我们需要尽可能多地重申这一点。 布莱哈： 即使钙积分是零，你仍然必须推动生活方式的改善。 劳埃德-琼斯：首先，我们得找出影响他的风险的因素。其次，还有什么其它的特点能让我们更接近 7.5% 的范围？作为讨论的一部分，您必须了解患者预防心脏病或中风发作的愿望。如果愿望很低，非常厌恶药物，那好吧 [也许不要推荐他汀类药物]。如果患者很愿意，那么可做些什么。我可能会建议开始使用中等强度的他汀类药物。看看他是否能够耐受，看看他的依从性。或许会得到一个好的结果。 布莱哈：比如说，他就是我所说的、「不愿服用他汀类药物」的病人。他并非不能耐受他汀，而是「我对我的风险不太确定，不愿意。假设这些风险增强因子如 LP（a）处在临界点，在这种情况下你会考虑作冠状动脉钙化评分吗？ 劳埃德-琼斯：当然会。 我认为这在病人不愿服用他汀类药物或临床医生不确定的情况下最有用。我们学到了很多东西，做出更明智的决定。我会引导他讨论并告诉他：「我认为，如果我们知道你是否患有动脉粥样硬化或负担过重，我们双方都会更放心地做出决定」。如果他愿意，我会谈谈低辐射暴露，这和乳房 X 线照片差不多。我想谈谈实付费用问题（我们希望指南的推荐能够推动这方面的改变）。然后我会说，「有了这些结果，我们就能为你们做出更明智的决定，不管我们今天是推迟选择，还是我们认为你确实需要做这些检测。我们可以让你更放心，我们承诺让你去做一些行得通的事。」 布莱哈：我喜欢这些指南，也非常支持体现的所有变化。我喜欢中等风险群体的个体化评估的想法。我喜欢在合适的人群中计算钙化评分，也喜欢和大家一起考虑健康的生活方式。 谢谢各位的参与。希望各位在新的指南中学到很多关于风险评估的方法和知识。 编译自： Medscape, AHA 2018: An Interview With Donald Lloyd-Jones 关于本文的背景资料 目前的胆固醇、高血压和阿司匹林指南均推荐使用 2013 年版 PCE 计算 ASCVD 的 10 年风险。然而，已有大量研究显示，使用 PCE 会明显高估风险，而高估的原因尚未明确。 建议选择性地使用冠状动脉钙化（CAC）作为中危一级预防人群进一步危险分层的指标。 作为亚临床动脉粥样硬化的直接测量指标，CAC 能够强有力地预测风险，可能从中受益的人群包括：中等或临界风险的人群，即 10 年 ASCVD 风险在 7.5%～20% 和 5%～7.5% 者。 新版胆固醇管理指南指出，对于没有 CAC 者可不给予或推迟降脂药物治疗，因为该人群的事件发生率较低。 指南继续推荐 40 岁以上、既往无 ASCVD 事件的糖尿病且 LDL-C ≥ 70 mg/dL（≥ 1.8 mmol/L）患者，可不计算 10 年 ASCVD 风险，直接应用中等强度他汀类治疗。虽然这对于其中的高风险人群来说是合适的，但相当大一部分患者风险较低，通过 CAC 评估来识别。在新版指南中，CAC 标准降低为至少 100 AU 或至少达到年龄/性别/种族/民族第 75 百分位。 对于 40-75 岁无糖尿病但 10 年风险在 7.5%-19.9%（中危）患者，如果存在风险加强因素，可开始他汀治疗。 |
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