他汀类药物临床实战功略

在介绍他汀类使用之前，首先用一张表来说明他汀类药物的作用强度（表 1）。

表 1. 他汀类药物降胆固醇强度分类

* 亚洲人群可能不耐受阿托伐他汀 80 mg 的剂量，应用需谨慎。（来源：作者提供）

他汀类药物在二级预防中的应用

需要应用他汀类药物进行二级预防的四类人群：

• 极高危 ASCVD 患者（多个主要 ASCVD 事件或 1 个主要 ASCVD 事件合并多个高危因素）；

• 非极高危 ASCVD 患者；

• 严重高胆固醇血症患者 ：LDL-C ≥ 190 mg/dL(或≥ 4.9 mmol/L)；

• 无 ASCVD 的糖尿病患者。

表 2 主要 ASCVD 事件和高危因素

来源：作者提供

针对上述四类人群，他汀类药应用的推荐意见如下：

(1)  对于非极高危且＞75 岁的 ASCVD 患者可考虑采用中-高强度他汀治疗；

(2) ≤ 75 岁的非极高危 ASCVD 患者和极高危患者推荐首选高强度他汀治疗；

(3)  极高危 ASCVD 患者推荐高强度或最大耐受剂量他汀治疗；

(4)  对于 20～75 岁严重原发性高胆固醇血症患者，直接开始高强度他汀治疗；

(5) 40～75 岁糖尿病患者，如 LDL-C ≥ 70 mg/dL(或≥ 1.8 mmol/L) 直接开始中等强度他汀治疗；

(6)  对于合并多种危险因素或 50～75 岁糖尿病患者，使用高强度他汀类药物治疗。

降脂目标

LDL-C 下降幅度 ≥ 50%，如在此基础上 LDL-C 仍高于 70 mg/dL (1.8 mmol/L)，依次加用依折麦布和 PCSK9 抑制剂。

他汀类药物在一级预防中的应用

一级预防要区分年龄段，每个年龄段都需要评估 10 年 ASCVD 风险，强调坚持健康生活方式。

• 0～19 岁，健康生活方式预防，减少 ASCVD 风险，诊断家族性高胆固醇血症（FH）患者，开始他汀治疗；

• 20～39 岁，评估终身风险，鼓励通过生活方式减少 ASCVD 风险，如有早发 ASCVD 家族史且 LDL-C ≥ 160 mg/dL（或≥ 4.1 mmol/L），开始他汀治疗；

• 40～75 岁，无糖尿病、LDL-C ≥ 70 mg/dL（或≥ 1.8 mmol/L）的成人，10 年 ASCVD 风险 ≥ 7.5%～19.9%，如果经风险讨论认为他汀治疗有益，则开始使用中等强度的他汀类药物治疗；

  如不确定是否开始他汀类治疗，可考虑测量冠状动脉钙化 (CAC)：CAC = 0，不考虑他汀治疗；CAC = 1～99，倾向他汀治疗（尤其是年龄超过 55 岁）；CAC ≥ 100 钙化单位或 ≥ 第 75 个百分位，则开始他汀治疗。

• 40～75 岁，无糖尿病成年人，10 年 ASCVD 风险 ≥ 20%（高度风险），开始高强度他汀治疗。

他汀类药物用药前的评估准备

在使用他汀前应和患者进行风险讨论，评估他汀类药物治疗净获益、ASCVD 风险潜在降低率，及他汀药物潜在不良反应（如相关肌肉症状、新发糖尿病风险、肝损伤等）、药物相互作用和安全性。

慢性肝病患者需获得转氨酶水平（ALT）基线经过评估后使用他汀类药物。

鼓励患者保持健康生活方式，使患者明白规律服药的重要性。

他汀类药物用药期间的监护

在开始他汀治疗或调整剂量后，应在 4～12 周后复查血脂，评估药物和生活方式干预对患者的影响和 LDL-C 下降的程度，之后根据需要每 3～12 个月复查一次。

出现他汀相关肌肉症状（肌痛、疲劳等）的患者，应全面评估非他汀类因素和其他潜在影响因素，症状不严重时不建议停药，可降低剂量或换用其他他汀，必要时可联用非他汀类药物以达到 LDL-C 最大降低率；症状严重时，需检测肌酸激酶水平及评估肌肉症状，根据情况停药。

糖尿病风险增加或新发糖尿病患者建议继续他汀类药物治疗，同时坚持改善生活方式（坚持中等强度运动、健康饮食、适度减重）。

不推荐接受他汀类药物治疗的患者常规进行肌酸激酶、转氨酶水平检测，但肌酸激酶水平超过 10 倍限值或转氨酶水平超过 5 倍限值时建议停药。

对于接受他汀治疗且存在相关肌肉症状的患者，不建议常规使用辅酶 Q10 治疗。

策划 | 陈文筱  

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参考文献：

Grundy SM et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol. Circulation. 2018 Nov 10:CIR0000000000000625.