【原】美国新版胆固醇指南十大要点：极高危患者LDL-C不能达到<1.8 mmol/L时，应依次使用依折麦布和PCSK9抑制剂

杨进刚阜外 2023-06-14 发布于海南

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在美国心脏协会（AHA）2018年学术年会上，新版胆固醇指南公布。新版指南进一步支持胆固醇“低一点，好一点”的理论。

该指南共121页、72项推荐，其中29个一类推荐，26个IIa类推荐，14个IIb类推荐和3个III类推荐。

“新版指南强调了健康生活、改变生活方式和预防的重要性。“美国心脏协会主席Ivor Benjamin说，“任何年龄的胆固醇升高都会增加患病风险。即使是年轻人，也应遵循健康的生活方式，理解并保持健康的胆固醇水平。”

以下为该指南的10大要点：

1、所有人都应在整个生命过程中坚持健康生活方式。

健康生活方式可以减少所有年龄段的动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险。

年轻人采取健康的生活方式可以减少危险因素，是降低ASCVD风险的基础。

对于20~39岁的年轻人，评估终身风险有助于临床医生与患者讨论心血管病的预防，并强调坚持健康的生活方式。

在所有年龄组中，治疗性生活方式是代谢综合征的主要干预措施。

2、对于临床ASCVD患者，建议使用高强度他汀，或可耐受的最大剂量他汀类，以降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）。

应用他汀使LDL-C降低越多，风险就能降低越大。应使用最大耐受剂量他汀类药物，使LDL-C水平降低≥50％。

3、对于极高危ASCVD患者，如果LDL-C不能达到70 mg/dL（1.8 mmol / L），应考虑在他汀药物的基础上使用非他汀类降脂药物。

极高危是指包括多种严重ASCVD事件或1种严重ASCVD事件伴多种危险情况。

对于极高危ASCVD患者，如果最大耐受剂量的他汀仍不能将LDL-C降至70 mg/dL（≥1.8 mmol/L）以下时，使用依折麦布是合理的。

对于极高危患者，服用最大耐受剂量的他汀和依折麦布后，LDL-C仍然≥70 mg/dL（≥1.8 mmol/L）者，使用PCSK9抑制剂是合理的，但其长期安全性（>3年）仍不确定。

4、对于严重原发性高胆固醇血症 [ LDL-C≥190 mg/ dL (≥4.9 mmol/ L) ]，可直接开始使用高强度他汀，不需计算10年ASCVD风险。

如果LDL-C水平仍然≥100 mg/dL（≥2.6 mmol/L），使用依折麦布是合理的。

如果他汀加依折麦布后LDL-C水平仍然≥100 mg/dL（≥2.6 mmol/L）且有多重危险因素ASCVC风险增高的患者，可考虑使用PCSK9抑制剂，尽管其长期安全性（>3年）仍不确定。

5、对于40~75岁糖尿病且LDL-C≥70 mg/dL（≥1.8 mmol/L）的患者，可在不计算10年ASCVD风险的情况下开始中等强度他汀类药物治疗。

对于风险较高的糖尿病患者，特别是那些有多重危险因素或50~75岁的患者，使用高强度他汀将LDL-C降低≥50％是合理的。

6.对于40~75岁需要ASCVD一级预防的成人，在启用他汀前应讨论风险。

应讨论危险因素（例如，吸烟、血压升高、LDL-C、糖化血红蛋白，以及计算的10年ASCVD风险）；是否存在使危险增加的因素；生活方式改善和他汀类药物治疗的潜在益处；潜在的不利影响和药物相互作用；他汀的费用；患者偏好和价值观。

7、对于40~75岁无糖尿病且LDL-C水平≥70 mg/dL（≥1.8 mmol/L）的成年人，10年ASCVD风险≥7.5%，在讨论后倾向于于使用他汀时，开始使用中等强度他汀。

特别是如果有增加危险的因素，则倾向于使用他汀。如果风险状态不确定，可考虑使用冠状动脉钙化（CAC）来判断。

如果需要他汀，将LDL-C降低≥30%，如果10年风险≥20%，则将LDL-C降低≥50%。

8、对于无糖尿病的40~75岁的10年风险7.5%~19.9％（中度风险）的成年人，如果存在增加危险的因素，倾向于启动他汀。

增加危险的因素包括：早发ASCVD的家族史；LDL-C持续性≥160 mg/dL（≥4.1 mmol/L）；代谢综合征；慢性肾病；先兆子痫或过早绝经史（年龄<40岁）;慢性炎症性疾病（例如：类风湿性关节炎、牛皮癣或慢性HIV）；高危民族（如南亚人）；甘油三酯持续≥175 mg/dL（≥1.97 mmol/L）；载脂蛋白B≥130 mg/ dL，高敏C-反应蛋白≥2.0 mg/L，踝肱指数<0.9，脂蛋白(a)≥50 mg/dL或125 nmol/L，尤其是脂蛋白(a)较高。