本文刊于：中华儿科杂志, 2017,55(12) : 902-904 作者：徐虹 沈茜
本次'泌尿道感染诊治循证指南（2016）' （简称'本指南' ）在2010年指南的基础上，通过全面查询、分析和评价新的研究证据、征求各方意见并充分讨论达成共识后进行了修订，为临床儿科医生提供符合我国国情的、可操作性的中国儿童UTI诊断和治疗的参考方案。本次指南更新主要是在影像学检查及选择流程、预防性抗菌药物使用这两个方面，现就这两方面展开解读和说明。一、影像学检查 1．泌尿系超声： 泌尿系超声作为无创性检查现已在发热性UTI患儿中广泛使用，用于发现和诊断泌尿系统发育畸形。 20世纪90年代以后，国际上随着产前超声技术的不断进步，一些学者提出对产前超声泌尿系无异常者，在发生首次UTI时不必首选泌尿系超声检查。在2007英国国家卫生与临床优化研究所发布的指南（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE 2007指南）[1]中提出，≥6月龄且治疗效果好的首次UTI患儿并不常规推荐进行泌尿系超声检查，除非表现为非典型UTI（非典型UTI即指伴有尿量减少、腹部肿块、血肌酐增高、败血症、敏感抗菌药物治疗48 h无效及非大肠埃希菌感染者）。然而，产前超声技术很大程度上依赖于个人的技术程度，其他大部分指南包括修订后的2011美国儿科学会指南（American Association of Pediatrics，AAP 2011指南）[2]、2015欧洲泌尿协会及欧洲儿童泌尿协会指南（European Association of Urology/European Society of Pediatric Urology，EAU/ESPU 2015指南）[3]、2007欧洲儿科放射学会指南（European Society of Pediatric Radiology，ESPR 2007指南）[4]均推荐首次发热性UTI的婴儿应完善泌尿系超声检查。 结合我国国情，本指南仍建议首次UTI者行泌尿系超声检查，以减少潜在的泌尿系畸形的漏诊，除非患儿既往已行泌尿系超声检查而无异常者，则可暂缓该检查。 2．核素肾静态扫描（DMSA）： 对于发热性UTI，急性期行DMSA检查除有助于UTI的定位、明确是否为急性肾盂肾炎外，还对检出扩张型膀胱输尿管反流（vesicoureteral reflux，VUR）即Ⅲ~Ⅴ级VUR具有重要提示作用，急性期DMSA检查可应用于判断是否需要进一步行排泄性膀胱尿路造影（micturating cystourethrography, MCU）检查[4,5,6]。这是因为DMSA在检出肾损害方面具有较高的价值，如果肾脏已经受累，则需要更多的检查来判断是否有高级别VUR等高危因素存在，从而预防肾损害的进一步恶化。该建议修订与ESPR 2007指南[4]意见相一致，意即影像学检查流程采纳自上而下分析法（top-down approach），更着重关注泌尿道感染时肾脏有无受累。 3．MCU： 本次指南更新指出MCU不作为首次发热性UTI的常规检查项目，建议MCU在超声提示肾积水或输尿管扩张除外梗阻性疾病，或DMSA提示急性肾盂肾炎、肾瘢痕，或泌尿道感染复发，及其他非典型或复杂的临床情况时行MCU检查。 是否应在首次发热性UTI后常规进行MCU的问题上，美国AAP 2011指南及英国NICE 2007指南均持较为审慎的态度。AAP 2011指南认为MCU不应作为常规检查项目，当影像学检查提示有异常情况（如肾积水、肾瘢痕等）、第2次发热性UTI时行MCU检查。NICE 2007指南也不建议对所有首次UTI患儿进行影像学检查，年龄小于6月龄的患儿、不典型UTI或反复的UTI患儿行超声检查，6月龄以下的不典型UTI者或复发性UTI患儿行MCU检查。 需要补充的是，还有一部分VUR患儿可能表现为产前肾积水，产前超声检查中目前尚无可靠的检查方法判断是否存在VUR，但是扩张程度变化的肾积水或输尿管扩张均提示VUR的可能性。因此，2010美国泌尿协会指南（AUA 2010指南）[7]和美国胎儿泌尿协会[8]推荐孕晚期或生后超声提示Ⅲ~Ⅳ级肾积水，或存在输尿管扩张、囊肿及膀胱憩室、膀胱壁增厚、后尿道扩张可能者需行MCU检查。 另外，值得强调的是，需要追问患儿既往是否曾有不明原因发热而未行尿液检查的病史，因为临床一些所谓的'首次'发热性UTI患儿，往往可能已经是UTI的复发，此时建议尽早完善MCU检查。 根据上述信息，本指南修订根据不同年龄推荐影像学检查流程：（1）≤2岁患儿：首次发热性UTI，建议完善泌尿系超声及DMSA检查。如果泌尿系超声或DMSA检查结果异常，或是不典型泌尿道感染表现，建议在急性感染控制后进一步行MCU检查。如果泌尿系超声与DMSA结果均未见异常，则可密切随访观察，如有感染再次发作需考虑完善MCU检查。（2）> 2岁患儿：首次发热性UTI，可视病情而定。一般患儿完善泌尿系超声即可；若超声异常，或临床表现不典型，或抗菌药物治疗48 h无明显好转者，则建议按上述≤2岁者完善相关影像学检查。
二、预防性抗菌药物使用 预防性抗菌药物治疗是预防反复UTI的一般方法。修订后的AAP 2011和NICE 2007指南均不推荐予以首次UTI后的婴儿及儿童预防性抗菌药物治疗。AUA 2010指南认为持续性预防性使用抗菌药物没有理论依据，推荐VUR婴儿和患有膀胱直肠功能紊乱（bladder and bowel dysfunction，BBD）的患儿预防性使用抗菌药物。但以上治疗原则的制定是基于当时专家的经验，缺乏有力的循证医学证据，其是否科学和合理受到了一定的质疑：长期随访发现预防性使用抗菌药物治疗并不能明显降低VUR患儿UTI复发和肾瘢痕的发生率，反而会导致细菌耐药性等一系列问题的发生[9,10]。为了更好地回答这一问题，近年来国外PRIVENT，RIVUR，Swedish Trial等较大规模的随机对照试验相继开展。Swedish Trial[11]中，与无预防性用药的监测组相比较，连续性预防使用抗菌药物及内镜注射治疗，大幅度降低了1~2岁Ⅲ~Ⅳ级VUR儿童反复发热性UTI和新疤痕形成的比例。而在PRIVENT、RIVUR试验[12,13]中，也同样肯定了预防性抗菌药物治疗对于预防VUR患儿UTI的反复发作具有积极作用，但是对于肾瘢痕形成的作用尚待进一步研究。该结论也得到了相关Meta分析结果的支持[14,15]。但同样需要注意的是，尽管持续预防性使用抗菌药物是安全且可耐受的，但是仍会导致细菌耐药率的增加，RIVUR研究结果显示，预防性抗菌药物使用组患儿耐药大肠埃希菌感染所致UTI发生率有所增加（预防治疗组63%比安慰剂组19%）。 综上所述，本指南对首次发生的UTI不推荐常规使用预防性抗菌药物，VUR反流级别较低且泌尿系统超声及DMSA检查均正常者可尝试随访观察治疗，暂不使用预防性抗菌药物；但对于扩张型VUR，以及原因不明的UTI复发者，建议在控制急性发作后考虑预防性抗菌药物治疗，可减少泌尿道感染的反复发作，密切监测随访。 本指南本次更新旨在为发热性泌尿道感染患儿提供更好的治疗和随访，同时避免进行过度的检查和治疗。但强调临床仍需仔细追问患儿既往是否曾有不明原因发热而未行尿液检查的病史，避免对复发性泌尿道感染患儿的漏诊。
参考文献（略）
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