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许永胜老师是日本草津心脏中心院长，日本CCT大会理事长，师从CCT创始人Tamai（玉井秀男）医生，去年（2019年）是许老师来中国开展冠脉介入培训10周年的时间。十年时间，影响了很多中国的冠脉术者，至少是从根本上改变了我对冠脉手术的理念。
第一次看许老师手术大概是在2016年，是个网络直播。看了之后是有个感觉是:“他做的怎么和我的习惯不一样呢？”然而以许院长在世界冠脉领域的地位，我是没有资格去质疑的。怎么办呢，找各种机会去接近他，研究他的风格。2017年开始正式跟许老师配台，2018年开始正式一起讨论手术，2019年基本融入了“关西派”和日本的“关西派”弟子一起开展手术演示。 三年时间，我俩一起实战和讨论的手术超过了100台。他的风格我觉得主要有三组词“规范”，“器械化”“以柔克刚”。 一，规范。日本术者非常注重术前准备，他们不会干“走一步说一步”之类的事情。举例：微导管过了CTO段，你会怎么去验证真假腔？当然有些有非常粗大的侧枝循环，很容易。然而也有一些是没有被特别明确的证实的。一些人的做法是微导管闭塞段以远 tip-injection.“关西派”就永远不会这么干，他们会拿软的导丝（sion blue,XTR）去探。如果能够顺利前行就认为在真腔，如果不能，就要重新穿刺。我曾经见过微导管在真腔，但是在血管的皱褶处，一个造影就彻底夹层了。还有一个方面我想说的是，他从不做surfing.过间隔支一定要有看的见的链接，所以他们的tip-injection总是在过侧枝之前，而且很充分。我曾经问过许老师，是先tip-injection还是先过导丝。他告诉我，你知道间隔支是怎么破的吗？是你之前没看，拿个导丝反复的在一个皱褶处旋转，已经造成了局部损伤，又做tip-injection,把它打破的。当然规范操作还有很多，这个可能需要很多年的和他一起并肩作战才能领会。两个举例是想说明，他们有一整套的教学方法，日本的CTO术者是可以在流水线上生产的。他们很少去“异想天开”去打破前辈的风格，你可以说他们古板，事实上，他们的成功率很高。 二，器械化，得益于日本发达的医疗器械产业，其实有很多冠脉器械并不是日本发明的，然而他们的“工匠精神”使日本生产的器械更完美。20年前他们IVUS使用率超过90%。因为这一良好的操作习惯，日本现在的支架内CTO很少。另外就是他们的双腔微导管的使用极其频繁，“关西派”的理念是，每一个我们看的见的分支都要保护，都要预对吻（最好是用棘突球囊）扩张，后对吻扩张，双腔微导管掏支架远端网眼kissing，使用IVUS证实导丝穿网眼的位置，我们曾经做过一个近端支架网眼和远端支架网眼kissing的IVUS对比，是完全不同的影像结果，近端过去的，分叉嵴部是贴壁不良的。越多的分支，就有越多的出路，支架出问题的机会就会更少，这也是他很忌讳内膜下操作的原因。 三，“以柔克刚”讲的是导丝的使用。众所周知，日本拥有独步天下的冠脉导丝生产技术和产品，对于CTO的导丝选择和理念当然有很多原则，我只能浅显的说一下三年来和许永胜老师一起手术时他的导丝选择习惯和我个人对他选择方式的理解。第一次看到他用XTR做正向CTO是在2016年，常常能够成功，我自己也没觉得有什么奇怪，毕竟是大师，我看不透很正常。真正引起我对XTR的关注是一次看一名日本术者做一台RCA的CTO，那应该是一个很硬的病变，最后没有成功，但是他却用XTR做出了很长的假腔。我当时的关注点是XTR明明只有0.6g，传统意义认为的软导丝，却能做出这么长的假腔，是什么问题？再次见到许老师的时候，就把这个问题抛出来。他给我讲了很多CTO正向操作的技巧，关于XTR的攻击力,我的理解是头端塑形。XTR是一种既要滑，还要有方向感的塑形 其次是最近1年的正向手术，许永胜老师在频繁的使用suoh 03这种单芯丝的极软的导丝。理论基础是真正的CTO段并不是闭塞段的起始部，CTO是在原有狭窄的病变基础上形成，闭塞之后，近段慢慢的会有血栓堆积。因此，他会首先选用软的导丝在闭塞起始段试探，等找到CTO的真正位置时候，根据需要去选择具有操控性和穿刺能力的导丝。这大概就是“以柔克刚”的理论基础。 “关西派”的CTO操作理论，无论正向，逆向，平行导丝等等，都有一整套完备的规范，不是几篇文章能够说的清楚。其实，最让的感觉震撼的是他们对于手术的术前准备。那是一种比CTO手术操作过程更重要的工作。历经风雨几十载，从玉井秀男和加藤修医生到许永胜老师，到了“关西派”的第三代辻贵史医生，传承有序，令人神往。一起手术的三年时间，许老师和我参于实战的有超过70台复杂手术，然而我只是学到了一点“关西派”的皮毛，明年要增加和他一起手术的机会，有可能在未来学到十之一二的精髓。 编写按：李晓磊教授是一位务实，专注，技术精湛，乐于分享的cto术者，感谢李教授的分享。 |
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