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降压药的联合应用,建议收藏!

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降压药的联合应用,建议收藏!

2020-01-19原创:李青科普

常用降压药你都了解,那怎么联合用药你了解吗?

01

常用的降压药

目前临床使用的降压药有6类,分别为α受体阻断剂、普利类、沙坦类、β受体阻断剂、钙拮抗剂和利尿剂,除α受体阻断剂外,其他5类都是一线降压药。

根据药物进入临床的先后顺序,依次为:

1、利尿剂

代表药物有氢氯噻嗪和噻嗪样利尿剂。此类药物主要通过排钠来降压。

▎优势为:

作用较缓,降压平稳,对高血压合并水肿、心衰患者疗效更满意。

▎劣势为:

降压作用较弱,长期使用有低血钾的风险,影响血糖、血脂、血尿酸的代谢,容易诱发痛风。

2、β-受体阻断剂

代表药物有第二代的美托洛尔、比索洛尔等。此类药物主要通过减慢心率和减弱心肌收缩力来降压,第三代还有血管扩张作用。

▎优势为:

减慢心率,减少心肌耗氧量,治疗心律失常,可降低心衰的总体死亡率。对以舒张压(低压)高为主的高血压,和焦虑症引起的高血压以及精神因素占主导的高血压有较好的效果。

▎劣势为:

心动过缓和房室传导阻滞。

3、钙通道阻滞剂(钙拮抗剂)

俗称地平类降压药,代表药有第二代的硝苯地平、非洛地平、第三代的苯磺酸氨氯地平等。此类药主要通过阻断钙离子通道,直接扩张血管,降低心肌氧耗量而降压。

▎优势为:

降压作用强、安全,可用于所有的病例,慢性肾衰也可以使用,而且降压的同时有心脑等重要脏器的保护作用。

▎劣势为:

面色潮红、头痛。脚踝部水肿、牙龈增生、体位性低血压等。第一代钙拮抗剂硝苯地平因为诱发交感神经兴奋、导致心率加快甚至猝死而被禁止。

4、血管紧张素转换酶抑制剂

俗称普利类降压药,代表药贝那普利、福辛普利、其它还有卡托普利、依那普利、赖诺普利、雷米普利等。此类药主要通过抑制血管紧张素II的生成来降压。

▎优势为:

降尿蛋、,延缓肾损害(保肾),是肾脏病和糖尿病的优选药物,不影响性功能,对血尿酸、血脂、血糖的代谢有益处。

▎劣势为:

干咳,一些人常常因为干咳而停药;血钾升高、血肌酐升高、对胎儿有影响。禁用于孕妇和双侧肾动脉狭窄患者。

5、血管紧张素受体阻断剂

俗称沙坦类降压药,代表药缬沙坦、坎地沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、氯沙坦等。此类药主要通过阻断血管紧张素II的作用来降压。

▎优势为:

具有普利类降压药的所有优势,但没有干咳的副作用。

▎劣势为:

与普利类降压药相似。

02

什么是理想的降压药?

降压效果好:能够有效的控制血压;

具有心血管保护作用:能预防和逆转高血压引起的心、脑、肾等并发症,减少心血管危险因素;

降压平稳:药效维持时间长,降压平稳。每天一次服药,服用方便,易为病人接受和坚持;

安全:不良反应很少,对肝、肾无损害;

使治疗者有良好的生活质量;

价格适宜:疗效/费用比值高;

不影响其他病的治疗:不影响血脂、血糖、血尿酸的代谢。

根据以上原则,5类一线降压药都是比较理想的降压药,尤其是钙拮抗剂、普利类和沙坦类降压药,更是降压治疗的“主力军”。

03

怎样选择联合应用?

1、降血压为什么要联合用药?

高血压的发病机制比较复杂,钠摄入过多、精神紧张、交感神经兴奋、肾素激活、血管紧张素II增多等多种机制参与了高血压的发生。单一用药只能阻断一个机制,很难达到降压效果,而且增加剂量疗效增加不明显,副作用却明显增加。

联合用药的目的是增加疗效,减少副作用的发生。

2、如果选择联合用药?

▎联合用药的原则:

同类药不能联合使用;沙坦类和普利类不能联合使用;疗效接近的两类药不建议联合使用。

降压药的选择有一定的规律,比如年轻人高血压精神因素占主导,交感神经活跃,可选择对交感神经系统有抑制作用的沙坦类、普利类或者β受体阻断剂;糖尿病患者和慢性肾脏患者优选沙坦类和普利类降压药,目的是肾脏保护作用;老年人可优选钙拮抗剂和利尿剂;焦虑症优选β受体阻断剂等。但是,涉及到某一位患者的用药,还要根据具体情况确定。

欧洲高血压协会曾提供了一个联合治疗的药物搭配图(见图)。

图:联合治疗药物搭配图

▎理想的联合药物有:

· 利尿剂+沙坦类:体内钠离子浓度对沙坦类降压药的疗效影响很大,钠离子含量越高,沙坦的疗效越差。利尿剂通过排钠而增加沙坦的疗效。此外,利尿剂还可以降低沙坦的高血钾风险,沙坦降低利尿剂对血糖、血脂、血尿酸代谢的不良反应。

因二者的搭配比较完美,目前几家制药公司将二者制成固定的复合片剂,比如缬沙坦氢氯噻嗪、厄贝沙坦氢氯噻嗪、氯沙坦氢氯噻嗪等。

· 利尿剂+普利类:和利尿剂+沙坦类的搭配机理相似。

· 利尿剂+钙拮抗剂:第二代地平类有钠水潴留、水肿的副作用,利尿剂可以减轻这个副作用。

· 钙拮抗剂+普利类:两个不同的降压机制强强联合,优势互补,两类药可分别自由组合。

· 沙坦类+钙拮抗剂:两个不同的降压机制强强联合,优势互补,两类药可分别自由组合,对许多难治性高血压和继发性高血压都有很好的控制作用。瑞士诺华公司还将氨氯地平和缬沙坦制成固定复合片剂倍博特。

· 钙拮抗剂+β受体阻断剂:一些钙拮抗剂具有面色潮红、心率增快等交感神经兴奋的副作用,β受体阻断剂可以抵消这些副作用。

以上是两药联合,如果血压控制仍不达标,还可以三药联合使用,尤其是沙坦类+钙拮抗剂+利尿剂三药联合,常见的高血压基本上都能很好控制。

本文首发:李青科普

本文作者:李青 天津市泰达医院肾病科主任

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