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刘渡舟教授（1917－2001年）是我国已故名老中医，北京中医药大学终身教授，首批博士生导师。刘老临证喜用经方，擅用经方，对小柴胡汤的应用尤为得心应手，并加减出了一系列柴胡类方和“古今接轨方”（注：刘老把仲景方与后世方结合应用的方剂称之为古今接轨方），临床应用频率之高，令我辈叹为观止，并常取得意想不到的疗效。笔者有幸跟随刘老攻博侍诊三载，得闻先生对本方机理之阐释，得睹先生临证疗效之神奇，受益匪浅。此仅就导师对小柴胡汤的理解与运用介绍如下，以就正于同道，并以此表示对恩师之怀念。 1 尊经旨 阐“升降出入” 广“推陈致新” 小柴胡汤在《伤寒论》中是治疗少阳病之主方，具有和解少阳的作用。后世发挥其用，广泛施治于临床各科，究其原因，不外乎本方具有解郁功能。刘老认为，《伤寒论》治郁之法甚多，如栀子鼓汤治疗火郁；桂枝去桂加茯苓白术汤治疗水郁；茵陈蒿汤治疗湿热郁；瓜蒂散治疗痰郁等。然而，以上治郁之法皆就事论事而比较局限，故其使用较隘。惟小柴胡汤之治气郁，纵横捭开，升降出入，无所不包。 升降出入是人体气机运动的基本形式，《素问·六微旨大论》说：“帝曰，不生化乎？岐伯曰，出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”天地相召的“生化”之气，主宰着物质的运动，在人与动物，则为生长壮老已，在植物，则为生长化收藏。物质运动的目的，用现代语言讲，就叫做“新陈代谢”，生化正常，则气机的升降出入有序，新陈代谢旺盛，人体就健康，若病亦易于恢复；反之，人体即发生疾病。 对于柴胡的功能，《神农本草经》明确提出了其具有“主心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”的作用。刘渡舟教授认为，研究仲景《伤寒论》，论其药性时当以《神农本草经》为准，不可以后世本草之论强释仲景之方。后世虽然认定柴胡有和解少阳、升举阳气和疏肝解郁三大作用，然《本经》明言“推陈致新”，其实际意义也就是能够推动人体的新陈代谢。基于以上两经之论，刘老提出了柴胡治疗疾病的三大特点：第一，它能开郁畅气，疏利肝胆，通利六腑，推陈致新，调整气机的出入升降；第二，对木郁则能达之，火郁而能发之；第三，独具清热退烧的特殊功能。所以，柴胡治疗疾病，既适用于外感，又能治疗多种内伤杂病。既能治疗肝胆疾病，也广泛适用于它脏之恙，此亦《内经》“升降出入，无器不有”之内涵所在，也是刘渡舟教授临床喜用柴胡类方的原因所在1。 2 临证时 主但见一证 擅灵活加减 刘老喜用柴胡，擅用柴胡，充分体现了其为医上溯岐黄之经，精通神农之药，中合长沙之论，下逮诸家之说，并有自己数10年之临床体会。对于小柴胡汤的应用，外感病重其和解少阳，疏利肝胆，通达内外之功；内伤杂病则倡其开郁调气，以利气机升降出入之枢。临证之时，主张“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”，处方时，以原方为多，但也提倡灵活加减，并创系列柴胡类“古今接轨方”，使小柴胡汤的临床应用范围大大扩展，为经方治疗现代疾病提供了一种新模式，值得后人借鉴。 在应用小柴胡汤时，刘渡舟教授仅仅抓住本方是少阳病主方之特点，只要见到“口苦”一证，必用柴胡类方，此笔者侍诊3年之心得。问之，先生则曰“小柴胡汤，少阳病主方也。少阳诸证，以口苦为第一证。”思之，此刘老从少阳病提纲证“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也”悟而得之。又阅读《伤寒论十四讲》，在书中第三讲“试论六经为病提纲证的意义”一文中，刘老写道：“少阳病的提纲证，而以口苦在前，咽干，目眩在后，反映了口苦在辨证中的重要性。《内经》说：'火之味苦’。然它经之火，甚少口苦，唯肝胆有火，则多见口苦，故口苦反映少阳的邪热有现实意义。”所以，以笔者之见，刘渡舟教授论“但见一证”，当以口苦为先。 刘渡舟教授常用之小柴胡汤加减系列方甚多，如治疗外感发热的柴胡石膏汤（柴胡、黄芩、半夏、党参、炙甘草、生石膏、连翘、枳壳、桔梗、生姜、大枣），本方退热其效如神，3剂之内多能热退病愈，刘老称之为中药的“阿司匹林”。而在内伤杂病的治疗中，其应用于肝病最多，以小柴胡汤加减出了一系列治疗肝炎的方剂，如治疗肝病气分湿热毒邪的柴胡解毒汤（柴胡、黄芩、土茯苓、凤尾草、草河车、半夏、土鳖虫、茜草、苍术、海螵蛸、叶下珠），治疗肝病血分的柴胡活络汤（柴胡、黄芩、土鳖虫、茜草、红花、泽兰、当归、白芍、草河车、茵陈、凤尾草、白术、海螵蛸），治疗肝脾肿大的柴胡鳖甲汤（柴胡、黄芩、党参、甘草、半夏、生姜、红花、茜草、鳖甲、牡蛎、干姜、土鳖虫）等，均经临床验证疗效颇佳，体现了刘渡舟教授重视气机升降出入的学术思想。 3 倡合方 创古今接轨 尽柴胡之功 刘渡舟教授于《伤寒论》研究方面，颇具功底，堪称当今研究仲景学说的泰斗。晚年有古今接轨论、方证相对论、火证论、水证论、湿证论问世，被称为其老年五大论。以余之见，五论之中，以古今接轨论为其最得意之作，其临床实践也最成功，尤其是柴胡类古今接轨方甚多。与后世方的接轨应用，大大扩展了小柴胡汤的临床使用范围，使本方的临床功效发挥得淋漓尽致，此刘老深研仲景学悦，境界之所至。现略举数例，以资说明。 3.1 小柴胡汤与越鞠丸接轨 小柴胡汤，出自《伤寒论》方：柴胡、黄芩、半夏、生姜、人参、炙甘草、大枣。功能和解少阳，治少阳证，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩，妇人热入血室，及疟疾等证。越鞠丸，出自《丹溪心法》方：苍术、香附、川芎、神曲、炒栀子。能治疗气、血、痰、火、食所致之郁结，消化不良，胸脘痛闷等证。导师刘渡舟教授认为：小柴胡汤善治两胁苦满，能疏理肝胆之郁，而侧重于“横’；越鞠丸畅气舒胃，善治胸脘痛闷，而侧重于“纵”。两方接轨，则互相为援，而有纵横捭开，疏肝和胃，解郁开结，畅行三焦滞结，无往而不利，为接轨方最理想之法也。临床用于治疗郁证、胃病疗效惊人。 3.2 小柴胡汤与平胃散接轨 平胃散出自《太平惠民和剂局方》方：苍术、厚朴、陈皮、甘草、生姜、大枣。此方功能燥湿运脾，行气导滞，平胃中之腐，消脘腹之胀满，对嘈杂反酸，恶心呕吐，心下痞满，凡舌苔白厚腻者，其疗效如神。小柴胡汤与平胃散接轨，古人亦有先例，叫做“柴平煎”。小柴胡汤善治肝胆气火之郁，平胃散以利气消满、苦温燥湿为长，两方接轨，则疏肝和胃而使肝胃两顾，临床治疗慢性胃炎中医辨证属于肝胃不和型者效佳。 3.3 小柴胡汤与霍香正气散接轨 霍香正气散，出自《太平惠民和剂局方》方：霍香、大腹皮、白芷、茯苓、紫苏、陈皮、苍术、白术、厚朴、桔梗、半夏、生姜、大枣。本方治疗风寒暑湿杂邪，山岚瘴气，内伤饮食，憎寒壮热，头痛呕逆，胸满腹胀，痰嗽气喘，霍乱吐泻，疟痢，不服水土等证。两方合用，对于肝胆气郁而见舌苔异常厚腻，湿浊胶着者，有立竿见影之效。临床治疗肝炎、胃炎符合上述病机者。 3.4 小柴胡汤与温胆汤接轨 温胆汤，出自《千金要方》，由半夏、竹茹、枳实、橘皮、生姜、炙甘草、茯苓组成。本方清胆和胃，除痰止呕，治痰热扰动之心烦不寐、胸满、口苦、惊悸等证。两方接轨，既能疏解气郁，又能清热化痰，对于气郁痰火所致的失眠、精神病等均有较好疗效。 3.5 小柴胡汤与黛蛤散接轨 黛蛤散，出自宋代民间验方：服壳蛤、青黛研成细末，每服9－15g，布包，水煎服。此方治疗木火刑金，咳痰带血，咽喉不利，头晕耳鸣，胸胁作痛，每见于妇女，服之多效。木火者，肝胆之郁火也，小柴胡汤疏肝利胆，肝胆舒畅则郁火不生，乃治本之法也；黛蛤散清泄肝肺二经之火，为治标之法也。两方接轨，则标本兼顾。 3.6 小柴胡汤与三甲散接轨 三甲散，出自《瘟疫论》方：鳖甲、龟板、穿山甲、蝉蜕、牡蛎、当归、白芍、甘草、土鳖虫。此方脱胎于《金匮要略》之鳖甲煎丸，具有软坚消癥，治疗肝脾肿大，两胁痞坚，络脉瘀阻，气血瘀滞等证，须久服而方有效。两方接轨，一者理气郁而畅肝气，一者行血瘀而消癥瘕，合用则对肝病由气及血，肝脾肿大有明显疗效。本方也是刘老柴胡鳖甲汤之前身，临床多用于治疗肝硬化。 3.7 小柴胡汤与四磨饮子接轨 四磨饮子，出自《济生方》：人参、槟榔、沉香、乌药。此功能下降逆气，顺气扶正，治疗正气素虚，而又肝气横逆，上犯肺胃而见气逆喘息，胸膈不舒，烦闷不食等证。导师治疗肝胆气郁疾患，又见气之上逆甚为猛烈，或呃、或喘、或呕、或胸满不食等证，乃用“柴磨接轨”之法，用之多效。 3.8 小柴胡汤与四物汤接轨 四物汤，出自《太平惠民和剂局方》：当归、川芎、白芍、熟地。此方有补血养肝作用，治疗妇女血虚造成的月经不调，头目眩晕，偏头作痛，脐腹疼痛，崩中漏下。肝藏血，以血为体，以气为用。如果属于肝胆气郁，气郁火生的口苦胸满则用小柴胡汤，小柴胡汤治在气分而不涉及血分；如果肝病由气及血，而出现阴血不足的手麻头晕，腰腿酸软，心烦少寐，下午低烧，脉来弦细等证。导师每用小柴胡汤与四物汤接轨，疏肝解郁，以顺其阳用，补血柔肝以滋其体阴，用之则每获良效。临床用于治疗经期感冒、月经不调属于肝郁血虚者效佳。 他如小柴胡汤与启膈散接轨治疗肝胆气郁，胸胁苦满，而又饮食堵塞，噎嗝难下，如梗如阻，憋闷难堪。与颠倒木金散接轨治疗气病及血胸痛连胁之病；与三仁汤接轨，治疗少阳合并湿邪之发热，也有立杆见影之效。本方与经方合用者，如治疗肝胆气机不利，痰气交郁于上中二焦的柴陷合方，治疗湿热蕴郁肝胆所致黄疽的柴胡茵陈蒿汤等，均为刘老临床常用之效方。以上只是刘老使用小柴胡汤经验中的九牛一毛，限于论文篇幅，不能详述。能否反映导师学术思想，权作窥管之见。 小柴胡汤 少阳经与哪些经络相连接 足少阳经胆经与阳跷脉（管腿之外侧)在头部相连； 足少阳胆经与阳维脉（外侧）在髋骨节处相连； 手少阳与足少阳在头部眼外侧相合； 手少阳三焦与手厥阴心包在手部无名指内指头尖会合； 足少阳胆经与足蹶阴肝经在胃下之章门、期门处相合； 手少阳三焦经与手厥阴心包经在于第四指相交。 从上连经络相连的情况可以知道，少阳经有病后，如果不能及时、正确治疗， 则会影响到许多经络，因此，少阳经病变化最为复杂。 因此，如果在辨证不清的情况下，只要发现少阳经的症状之一， 则可以大胆放心地使用小柴胡汤治疗。 张仲景“伤寒中风，有柴胡证，但见一症便是，不必悉具”中的“一证”， 指的是第96条“伤寒中风”条文里面病证的其中“一证”， 其中包活有四大主证： “往来寒热” “胸胁苦满” “嘿嘿不欲饮食” “心烦喜呕” 以及七个或然证： “或咳” “或渴” “或腹中痛” “或胁下痞硬” “或胸中烦而不呕” “或心下悸、小便不利” “或不渴、身有微热” 也包括第263条：少阳之为病，口苦、咽干，目眩也。 一张柴胡汤打天下 01 荆防小柴胡 小柴胡汤加荆芥10g、防风10g, 用于外感半表半里证而怕风、鼻塞、清涕等表寒症状较为明显者。 02 二活小柴胡 小柴胡汤加羌活12g、独活12g，用于外感半表半里证而腰膝肢节明显者。 03 杏苏小柴胡 小柴胡汤加杏仁12g、苏叶12g，用于外感半表半里证兼见轻度咳嗽者。 04 止嗽小柴胡 小柴胡汤与止嗽散两方合用，治疗外感半表半里证而咳嗽明显咳痰不畅者。 05 藿苏小柴胡 小柴胡汤加藿香12g、苏叶10g，用于暑天感寒而见半表半里证者。 06 楂曲小柴胡 小柴胡汤焦楂20g、神曲15g，用于柴胡汤证而胃胀、食少者。 07 银翘小柴胡 小柴胡汤加金银花30g、连翘30g， 用于外感半表半里证而发热、痰黄、尿黄等热象较显者。 08 四金小柴胡 小柴胡汤加金银花30g、金钱草30g、海金沙30g、鸡内金12g， 用于治疗尿路感染和尿路结石。 09 四君小柴胡 小柴汤加白术15g、茯苓15g，主治肝脾不调，胁胀隐痛，脘胀食少，大便稀溏，倦怠乏力。 适用于迁延型肝炎、慢性肝炎有上述见证者。 10 二陈小柴胡 小柴胡汤加陈皮12g、茯苓15g，主治肝胃不和，胸胁发胀，恶心嗳气，食少吐涎。 适用于慢性胃炎、妊娠恶阻有上述见证者。 11 归芍小柴胡 小柴胡汤加当15g、白芍30g，主治肝脾不调，胸胁痛，心烦食少，大便不畅， 适用于迁延型肝炎、慢性肝炎有上述见证者。 12 四物小柴胡 小柴汤与四物汤两方配合，用于妇女月经期外感半表里证、肝血不足的月经不调证以及更年期综合征。 13 枣仁小柴胡 小柴胡汤与酸枣仁汤两方配合，用于肝气不舒、心血不足引起的失眠症。 14 龙牡小柴胡 小柴胡汤加生龙骨30g，生牡蛎30g，用于肝气不舒，胸满烦惊，失眠多梦。 刘渡舟老先生 小柴胡汤与时方接轨 01 小柴胡汤与越鞠丸接轨 越鞠丸，出自《丹溪心法》， 治疗气、血、痰、火、食所致之郁结，消化不良，胸脘痛闷等证。 小柴胡汤善治两胁苦满，能疏理用胆之郁，而侧重于“横”； 越鞠丸畅气舒胃，善治胸脘痛闷，而侧重于“纵”。 两方接轨，则互相为援，而有纵横捭开，疏肝和胃，解郁开结， 畅行三焦滞结，无往而不利，为接轨方最理想之法也。 临体用于治疗郁证、胃病疗效惊人。 02 小柴胡汤与温胆汤接轨 温胆汤，出自《千金要方》，由半夏、竹茹、枳实、橘皮、生姜、炙甘草、茯苓组成。 本方清胆和胃，除痰止呕，治痰热扰动之心烦不寐、胸满、口苦、惊悸等证。 两方接轨，既能疏解气郁，又能清热化痰， 对于气郁痰火所致的失眠、精神病等均有较好疗效。 03 小柴胡汤与三甲散接轨 三甲散，出自《瘟疫论》， 由鳖甲、龟板、穿山甲、蝉蜕、牡蛎、当归、白芍、甘草、土鳖虫。 此方脱胎于《金匮要略》之鳖甲煎丸，具有软坚消百，治疗肝脾肿大，两胁痞坚，络脉瘀阻，气血瘀滞等证。 两方接轨， 一者理气郁而畅肝气， 一者行血瘀而消百瘕， 合用则对肝病由气及血，肝脾肿大有明显疗效。临床多用于治疗肝硬化。 04 小柴胡汤与四物汤接轨 四物汤，出自《太平惠民和剂局方》， 有补血养肝作用，治疗妇女血虚造成的月经不调等。 肝藏血，以血为本，以气为用。 如果属于肝胆气郁，气郁火生的口苦胸满则用小柴胡汤， 小柴胡汤治在气分而不涉及血分； 如果肝病由气及血，而出现阴血不足的手麻头晕，腰腿酸软，心烦少寐，下午低烧，脉来弦细等证。 小柴胡汤与四物汤接轨， 疏肝解郁以顺其阳气， 补血柔肝以滋其体阴。 临床用于治疗月经不调，属于肝郁血虚者效佳。 临证参考 1、小柴胡汤加川芎、白芷治偏头痛； 2、小柴胡汤加葛根、白芷治疗项强者； 3、小柴胡汤加淫羊藿、熟地、枸杞、细辛等治性欲低下； 4、小柴胡汤加天花粉、葛根治口生疮、口舌糜烂； 5、小柴胡汤中加蝉衣、沙参、麦冬治疗音哑者； 6、小柴胡汤去黄芩，加入通草、王不留、川山甲可以通乳； 7、小柴胡汤加金钱草、木香、茵陈、玄明粉、莱服子可治胆结石； 8、小柴胡汤加苏梗、穿山甲、元胡治疗痛经； 9、小柴胡汤加入川芎、臭梧桐能治偏头痛； 10、小柴胡汤加铁落、牡蛎、茯苓、桂枝可治癫痫； 11、小柴胡汤加小承气汤治疗胆囊炎； 12、小柴胡汤加丹参、桃仁、白术、当归等治疗肝硬化、肝炎； 13、小柴胡汤加山栀子、太子参治疗慢性迁延性肝炎； 14、小柴胡汤加牛膝、代赭石、龙骨、牡蛎等治疗眩晕； 15、小柴汤加白芍、大黄、枳实、木香、金钱草、茵陈、玄明粉等治疗胆石症； 16、小柴胡汤加青皮、川楝子治疗乳房胀痛。 |
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