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北京大学第一医院妇产科副主任医师 肖冰冰 高阿姨今年48岁，月经量大、痛经多年，本想忍忍就熬到绝经了，没想到痛经越来越严重，已经严重影响她的生活。她不得已去医院检查，结果被诊断患上了子宫腺肌病。子宫腺肌病是什么病？得了子宫腺肌病还能保住子宫吗？她听说很多人因为痛经难忍就把子宫切掉，以除后患。但她实在是舍不得切除子宫，还有其他办法能让她留住子宫又能缓解痛经吗？高阿姨决定跟医生问个究竟。 问：子宫腺肌病是怎么回事 答：子宫腺肌病是指子宫肌层内出现子宫内膜腺体和间质，在激素的影响下发生出血、肌纤维结缔组织增生，形成弥漫性或局限性病变，也可局灶形成子宫腺肌瘤病灶。通俗来讲，该疾病就是子宫内膜组织从子宫腔钻入子宫肌层里，因为子宫内膜组织是有活性的，正常情况下子宫内膜会随着每个月的月经周期进行增生、出血、排出体外，但是钻到子宫肌层里面的内膜组织没有办法像月经一样排出，只能在子宫肌层的间隙中“徘徊”。长年累月的积存会把子宫“撑”的越来越大，越来越硬，造成月经异常：比如月经过多、经期延长或不规则出血，以及严重的痛经；同时球形增大的子宫还会导致不孕，严重影响女性的生育能力和生活质量。 问：有哪些致病因素 答：到目前为止，子宫腺肌病的病因还不清楚，仍存在着很多困惑和问题。目前，一般认为当子宫内膜受到损伤，基底层内膜可侵入迁移至子宫肌层内生长，因此子宫腺疾病可能与子宫内膜基底层损伤有关。此外，妊娠、刮宫术、人工流产手术及分娩都可能是损伤子宫内膜基底层的主要原因。有研究显示，子宫腺肌病和遗传部分相关。 问：出现哪些症状要警惕 答：月经过多、痛经、慢性盆腔痛、子宫增大、不孕是子宫腺肌病的常见症状，且症状会随着月经周期渐进性加重。其中疼痛和不孕是最主要的表现。约80%的腺肌病患者年龄在40岁以上。有症状的患者中，50%经量过多，30%合并痛经，20%不规则出血。其他不常见的症状包括性交痛和慢性盆腔痛。由于腺肌病患者子宫内膜容受性破坏，影响了胚胎的种植过程，因此不孕的女性更需要排查有无腺肌病的存在。在临床上根据症状、盆腔检查及妇科超声、盆腔核磁和血清CA125水平对子宫腺肌病做出初步的诊断并不困难。 问：治疗方法有哪些 答：子宫腺肌病目前被认为是慢性病，需要进行长期管理。应视疾病的严重程度、患者的年龄及有无生育要求进行规范化和个体化治疗。仅体检妇科超声提示子宫腺肌病，但无症状、无生育要求的患者可用期待疗法，无须干预。 子宫腺肌病的治疗包括手术治疗、药物治疗（抗雌激素、孕激素， 口服避孕药，GnRH-a）、辅助生殖技术治疗、介入治疗和其他治疗（子宫动脉栓塞、子宫内膜去除术）等。既往子宫腺肌病标准的治疗方式是全子宫切除。随着对保留生育和生理功能要求的增加，以及对手术风险和并发症的考虑，越来越多的患者要求保守性的药物和（或）手术治疗。 对于年轻、希望保留子宫者可使用口服避孕药或左炔诺孕酮宫内释放系统（LNG-IUS）；子宫增大明显或疼痛症状严重者，可应用GnRH-a治疗3～6个月后，再使用口服避孕药或LNG-IUS。除此之外，某些中药对痛经有明显的缓解作用，也可以试用。对于年轻有生育要求合并不孕的子宫腺肌病患者，可选择药物治疗（GnRH-a）或保守性手术加药物治疗后积极行辅助生殖技术治疗。 对于已经完成生育，年龄较大且症状明显者应行子宫切除术，可根治本病。但基于对内异症和腺肌病发病机制的新发现，尤其是“在位内膜决定论”的提出，内异症及腺肌病有了新的治疗策略，即“源头治疗论”。即通过在宫腔内放置左炔诺孕酮宫内释放系统（LNG-IUS）和口服避孕药等改变子宫内膜的生物学特性，从而达到治疗和预防腺肌病和内异症的目的，更适合于腺肌病的治疗。 因此，像高阿姨这样没有生育要求，年龄较大但想选择保留子宫保守治疗的子宫腺肌病患者，可以考虑先注射GnRH-a治疗3～6个月后放置左炔诺孕酮宫内释放系统（LNG-IUS），也就是“曼月乐”环。 问：放环为何可治子宫腺肌病 答：曼月乐环是一种不含金属的宫内药物缓释系统，内含52毫克的高效孕激素，在宫腔内每日均匀缓释20微克。由此形成的子宫局部的高浓度孕激素对异位到子宫肌层内的内膜组织有强效的抑制作用，从而达到减缓病灶进展、缓解痛经的作用。同时，LNG-IUS对正常的子宫内膜也有抑制作用，也能减少月经量，可以作用5年，使用方便，10多年来临床应用的经验表明，LNG-IUS对子宫腺肌病痛经和月经过多均有效，子宫体积也可能缩小。值得注意的是，子宫腺肌病患者超声下提示宫腔变形或子宫体积大于孕8周的患者，上曼月乐环后会有脱落和下移的风险，需要提前告知。可先用GnRH-a预处理，待子宫缩小后再上环。 因此，高阿姨想保住子宫又想治疗痛经的想法是可以商榷和实现的。尤其对于像她这样接近绝经年龄的女性，经过全面的评估，除外宫颈与内膜病变，密切沟通后，选择GnRH-a治疗3～6个月后可放置LNG-IUS。但注射GnRH-a以后直接到绝经状态，症状明显缓解也不无可能，但期间需要密切随访，复查激素水平、妇科超声。 最后需要强调的是，如果因为子宫腺肌病选择切除子宫，大家也不必过于忧虑。切除子宫会影响性生活和导致盆腔脏器脱垂是没有依据的。如果手术同时切除卵巢出现更年期症状严重的患者，可以在医生指导下进行激素替代治疗，改善生活质量。 (责编：许晓华、李轶群) |
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