子宫腺肌病诊治中国专家共识（三）

五、子宫腺肌病的药物治疗

       缓解疼痛、减少出血和促进生育是子宫腺肌病的主要治疗目标。但药物治疗的疗效是暂时性的，停药后症状复发，因此需要长期使用。药物治疗前应当充分知情告知。目前可用于子宫腺肌病治疗的药物主要有：

1. 非甾体类抗炎药（NSAID）：主要用于缓解子宫腺肌病的疼痛，以及减少月经量。

2. 口服避孕药：主要用于缓解子宫腺肌病的疼痛，以及减少月经量。40 岁以上或有高危因素（如糖尿病、高血压、血栓史及吸烟）的患者，要警惕血栓栓塞的风险。

3. 口服孕激素类药物：可缓解子宫腺肌病的疼痛，以及减少月经量。其中，地诺孕素是 1 种新型合成孕激素，作用机制：通过负反馈作用中度抑制促性腺激素的分泌，造成低雌激素的内分泌环境；抑制子宫内膜增生，抑制子宫内膜中的炎症反应和抑制内膜血管生成。

4. 促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）：可以有效、快速缓解疼痛、治疗月经过多以及缩小子宫体积。GnRH-a也可作为大子宫或合并贫血患者的术前预处理及术后巩固治疗。副作用：主要是低雌激素血症引起的绝经相关症状如潮热、阴道干燥、性欲降低、失眠及抑郁等，

长期应用则有骨质丢失的可能。

5.左炔诺孕酮宫内缓释系统：放置方便，可以持续缓释左炔诺孕酮5年。临床应用表明，对子宫腺肌病痛经、慢性盆腔痛和月经过多均有效，已经得到多个指南的推荐以及患者的认可，其效果优于复方口服避孕药。可作为月经过多的子宫腺肌病患者的首选治疗。副作用：月经模式的改变，包括淋漓出血及闭经；子宫腺肌病患者中LNG‑IUS使用后的脱落和下移时有发生，使用前应让患者充分知情。

放置时机：（1）直接放置：可于月经来潮的7 d内，避开月经量多时放置；（2）对于子宫过大、重度痛经或严重贫血患者，可在 GnRH-a 预处理后再放置；（3）术中放置。对于月经不规律或影像学提示子宫内膜异常者应在放置前诊刮或宫腔镜检查并诊刮以除外子宫内膜病变。

6. 中医中药：以缓解痛经为主。

7. 其他可用于减少出血的药物：云南白药、氨甲环酸。氨甲环酸有血栓形成的可能性，对于有血栓形成倾向及有心肌梗死倾向者应慎用。对缺铁性贫血者止血的同时还应使用铁剂，同时服用维生素C可提高铁的吸收率。

  子宫腺肌病药物治疗的选择取决于患者的年龄、症状严重程度和生育要求，药物治疗时需个体化与规范化结合、长期疗效与不良反应兼顾。同子宫内膜异位症一样，子宫腺肌病患者也需要长期管理甚至终身管理。

六、子宫腺肌病的手术治疗

1. 子宫全切除术：有症状的子宫腺肌病患者的根治性治疗是子宫全切除术，可以经腹腔镜、开腹或经阴道完成，手术路径的选择基于子宫大小、盆腔粘连情况等多种因素的考虑。需要指出的是，应避免子宫次全切除术，因为有子宫颈或直肠阴道隔病灶复发的报道。

2. 保留子宫的手术：从缓解症状和促进生育考虑，子宫腺肌病患者应首先选择药物治疗；对于无法耐受长期药物治疗、药物治疗失败的生育年龄患者，可以选择保留子宫的手术，即保留生育功能的手术。子宫腺肌病保留子宫的手术分为：局灶性子宫腺肌病的腺肌瘤切除术、弥漫性子宫腺肌病的病灶减少术以及子宫内膜消融或切除术。与子宫肌瘤不同，子宫腺肌瘤与正常肌层分界并不清楚，病灶难以切净，这是术后疼痛复发的主要原因，疼痛复发与残留的病灶大小有一定的相关性。为了延缓或减少术后的复发，需要尽可能多地切除病灶，可能进入宫腔，切除病灶后子宫壁的重塑比较困难，因此更适于开腹手术完成。保留子宫的手术后症状的缓解、复发、生育的结局以及子宫破裂的风险是应该关注的问题。因此，本共识推荐在子宫腺肌病保守性手术前与患者充分沟通手术的利弊和可能的风险；从有利于病灶切除和修复子宫壁的角度，开腹手术更为适宜。

3. 子宫腺肌病的宫腔镜治疗：为子宫腺肌病的保守性手术治疗。宫腔镜不推荐作为子宫腺肌病的一线治疗方案，仅在部分局灶性及浅层弥漫性子宫腺肌病中有一定的治疗作用。可在微型器械或双极电极下去除囊性出血灶和直径<1.5 cm的浅层子宫腺肌瘤。

七、子宫腺肌病的介入治疗

    子宫腺肌病的介入治疗包括：子宫动脉栓塞术、高强度聚焦超声消融治疗及其他（如射频或微波消融等）治疗方法。

参考文献：子宫腺肌病诊治中国专家共识