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早期人工流产是指因意外妊娠、疾病等原因在妊娠14周前人工终止妊娠。子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫内膜息肉及子宫内膜无不典型增生等是育龄期女性常见的子宫体良性疾病，可导致子宫体形状、宫腔形态或子宫内膜发生改变，行人工流产时大出血或人工流产不全发生的概率明显增加，加之妊娠与疾病间的相互影响，增加了人工流产及相关疾病管理的难度。为加强合并子宫体良性疾病的早期人工流产的规范管理，保证手术安全，中华医学会计划生育学分会结合计划生育技术服务的临床实践及专家经验，编写了本专家共识，供临床参考。 一、人工流产前的准备 1.提供流产服务单位及医生资质：妊娠合并子宫肌瘤或子宫腺肌病等子宫体疾病属高危妊娠，终止妊娠应该在具有急救抢救条件和技术力量的医疗服务机构进行，流产施术医生应具有相关资质且经验丰富。 2.病史和体格检查：重点询问相关症状（痛经、月经异常等临床症状及严重程度）和手术史（既往宫腔操作史及子宫疾病相关手术方式、切口部位、切除病灶深入肌层的深度、手术距今时间等）、病理诊断及治疗情况。妇科内诊主要了解子宫的大小、活动度、是否变形及过度倾曲，注意宫颈能否正常暴露。 3.辅助检查：通过彩色多普勒超声检查妊娠囊位置和子宫体良性疾病的性质。如合并子宫肌瘤除了解肌瘤位置、大小、类型及数目外，重点要明确肌瘤与妊娠囊的位置关系；如合并子宫腺肌病除了解病变范围、严重程度外，还应重点明确有无形成腺肌瘤及与妊娠囊的位置关系；有子宫肌瘤剔除术或子宫腺肌病病灶切除术史的患者更要警惕病灶切除部位瘢痕妊娠或罕见的子宫肌壁间妊娠；当出现妊娠囊位置低，或胚胎着床部位的子宫肌层薄、绒毛与子宫肌层分界不清、着床部位血流异常丰富等情况时要警惕早期胎盘绒毛植入的发生（参考妊娠早期胎盘绒毛植入诊治专家指导意见）；如合并子宫内膜息肉，要了解息肉大小、形状以及是否压迫妊娠囊变形；影像学检查不仅可以了解宫腔大小及形状，更重要的是评估手术器械是否可及孕囊，从而顺利完成人工流产手术。如果超声检查效果不满意，建议行磁共振成像（MRI）检查。 4.风险评估和知情同意：术前向患者和家属解释手术风险。子宫肌瘤剔除术或子宫腺肌病病灶切除术后半年内行人工流产，手术并发症明显增加，而且术后剧烈腹痛、痛经加重和继发不孕等风险增加。妊娠合并子宫内膜息肉或既往子宫内膜增生史可因妊娠掩盖相关症状及体征，需注重病史及影像学检查，宫腔刮出物建议送病理检查，并注意术后定期复查。签署手术知情同意书，必要时备血。妊娠合并全身系统性疾病患者，请相关科室会诊，全面评估手术风险并知情同意。 5.下述情况建议住院流产： ①妊娠≥10周； ②术前中、重度贫血； ③既往不良孕产史（产科大出血、人工流产并发症等）； ④宫腔严重变形或过大、宫颈暴露困难或有宫颈肌瘤预计负压吸引管达孕囊困难； ⑤子宫腺肌病病灶切除手术史。 6.术中监护：B超引导和/或宫腔观察吸引手术系统的应用，以增加手术中的可视性。 二、术前风险评估及预案 1.出血：有贫血及可能发生大出血者，做好交叉配血，若Rh阴性等稀有血型者需提前与血库联系。 2.损伤：实施手术的医院要具备床边超声检查、腹腔镜或剖腹探查的能力，出现损伤后能及时检查处理。 3.宫颈扩张失败：无阴道分娩史或需要钳刮术者术前需做宫颈准备。 4.原发疾病的风险：合并有心肺功能异常、甲状腺功能异常等全身系统性疾病，术前需请相关科室全面评估，制定预案，术中若病情加重可及时处理。 5.合并胎盘绒毛植入：根据胎盘绒毛植入的深度、范围和血供情况，评估大出血风险，权衡围术期行子宫血管介入治疗或腹腔镜手术/剖腹手术的利弊，选择适合的终止妊娠方式，并评估子宫切除的风险。 三、人工流产方法的选择 妊娠早期人工流产分为药物流产和手术流产。应该根据孕周、妊娠囊位置、合并症等综合考虑终止妊娠的方法。 1.药物流产：对于子宫肌瘤导致宫腔变形、妊娠囊位于肌瘤上方、宫颈暴露困难者米非司酮配伍米索前列醇可以作为首选方法。对于合并子宫腺肌病的妊娠早期人工流产，也推荐药物流产方法。子宫内膜增生病史者选择药物流产终止妊娠时，建议将排出物进行病理检查。需要注意的是子宫肌瘤或腺肌病病灶会严重影响子宫收缩，由于子宫收缩不良而出现大出血；而且由于宫腔变形、妊娠囊位置偏移等也导致药物流产不全风险明显增加，建议制定完善的应急预案并做好知情同意。 （1）适应证：妊娠合并子宫体良性疾病，本人自愿要求使用药物终止妊娠，伴有如下高危因素尤为适用药物流产术: ①妊娠合并子宫肌瘤或子宫腺肌病使子宫明显大于孕周或宫腔变形，子宫肌瘤或子宫腺肌瘤剔除术后半年内； ②妊娠合并黏膜下肌瘤或子宫内膜息肉等影响宫腔操作因素； ③因宫腔过大、宫颈暴露困难手术流产失败者。 （2）禁忌证： ①心、肝、肾疾病患者及肾上腺皮质功能不全者； ②有使用前列腺素类药物禁忌者，如青光眼、哮喘及过敏体质者； ③带宫内节育器妊娠（无法牵尾丝取出）和可疑异位妊娠者。 （3）用药方法及用药后观察：临床常用米非司酮配伍米索前列醇终止妊娠需要3天，根据孕周选择服药方案，具体用药方法和注意事项参照临床诊疗指南与技术操作规范计划生育分册。 2.手术流产：包括负压吸宫术和钳刮术。 （1）负压吸宫术：适用于<10周宫内妊娠、或有药物流产禁忌证、拒绝接受药物流产、药物流产失败者。对于合并子宫内膜息肉、子宫肌壁间肌瘤≤4cm或浆膜下肌瘤，妊娠早期人工流产的手术难度及风险与无肌瘤者无明显差别；合并多发性子宫肌瘤、子宫肌壁间肌瘤直径≥5cm患者，人工流产手术并发症的发生率明显增高，以及合并子宫腺肌病、子宫腺肌瘤时，可能出现子宫收缩不良导致出血增多，宫腔变形、妊娠囊位置偏移导致人工流产不全、漏吸、子宫穿孔、手术失败、感染等风险增加。 ①宫颈预处理：术前行宫颈预处理可以降低手术风险。方法有以下两种：药物法，即米非司酮200mg术前24~48小时口服，或米索前列醇400μg术前1小时舌下含服或术前3小时阴道内放置，或卡前列甲酯栓0.5~1.0mg术前1小时阴道内放置（米索前列醇类药物应在医院观察应用）；机械扩张法，即术前6~24小时宫颈管内放置渗透性扩张棒（海藻棒或合成类扩宫棒）。 ②手术技巧：建议全程在超声引导和/或应用宫腔观察吸引手术系统监视器械探入的方向和深度，准确吸取组织。子宫下段巨大梗阻性肌瘤等占位病变致宫颈位置深陷、暴露困难者，可用阴道拉钩协助宫颈钳钳夹宫颈前或后唇；器械进入宫腔时注意避免与宫腔线成角，也可根据肌瘤等占位病变所在位置（前/后壁），助手于耻骨联合上方按压或食指于直肠内辅助复位，提拉宫颈钳持续用力，保持宫颈管、宫腔线于同一直线水平；操作时不要把突向宫腔的肌瘤结节等占位病变误认为宫底，结合术中超声监测避免及减少漏吸或吸宫不全；如果宫腔过大或器械不够长，手术操作困难未能成功吸宫者，建议改药物流产辅助后清宫术。 ③注意事项：因子宫肌瘤或腺肌病增加了宫腔面积，影响子宫肌纤维收缩，导致手术出血量明显增多，尽快吸尽妊娠物后可予宫颈注射或静脉滴注缩宫素以及舌下含服或阴道后穹隆放置米索前列醇类药物促进子宫收缩，均为预防与减少出血的有效办法；联合宫腔镜检查多用于人工流产术后再次明确是否残留、漏吸，尤其适用于术前超声发现子宫肌瘤等占位病变导致宫腔变形或合并黏膜下肌瘤、合并子宫内膜息肉、妊娠囊位置特殊（如宫角妊娠）、既往宫腔粘连、合并子宫畸形者；瘢痕子宫若选择手术流产，建议超声引导监视下手术和/或宫腔直视下进行，增加操作的准确性，减少损伤；子宫内膜息肉经手术吸刮或钳夹后应送病理检查。对于既往有子宫内膜增生病史的患者，特别是子宫内膜癌高风险人群（多囊卵巢综合征、合并高血压、肥胖、糖尿病），推荐人工流产术后严密随访阴道超声，必要时行宫腔镜下子宫内膜活检术，结合患者生育要求进行规范后续管理；术后常规应用抗生素预防感染。 （2）钳刮术：用于妊娠10~14周药物流产失败或药物使用禁忌者，因技术要求高、并发症多，临床少用，应住院处理，术前常规行宫颈预处理软化宫颈（方法同前），并在超声监视下手术和/或宫腔直视下进行，增加操作的准确性，减少损伤。 手术技巧：妊娠合并子宫肌瘤或子宫腺肌病等占位病变患者，宫腔较大，吸管或卵圆钳不能直接到达宫底，可先用8号吸管或有齿卵圆钳进入宫腔到达妊娠囊下极，破羊膜，流尽羊水，子宫缩小后，再用卵圆钳沿子宫腔前壁或后壁进入宫底，尽可能完整或大块地钳取出胎盘，或先钳夹宫腔下段妊娠物，通过牵引牵拉上段组织。钳夹过程中保持胎儿纵位取胎体，减少胎儿骨骼对宫壁的损伤，并核对胎儿及附属物是否完整。 妊娠合并0型黏膜下肌瘤或子宫内膜息肉等宫内疾病行钳刮术终止妊娠时，钳夹妊娠物步骤同前，同时可在超声监视下用卵圆钳钳夹宫内占位性病变，钳夹后在原位旋转卵圆钳并拧断占位性病变的蒂部并取出送病理检查，避免暴力。若钳夹宫内占位性病变困难，可日后择期行宫腔镜手术治疗。 3.主要并发症及后续处理 （1）出血：术中出血是指负压吸宫术中出血量≥200mL或钳刮术中出血量≥300mL，包括腹腔内出血、阔韧带血肿等。多见于黏膜下肌瘤或位于宫底部、宫颈部的较大肌壁间肌瘤影响子宫收缩引起，应尽快清除宫腔内容物，同时可采用缩宫素、前列腺素等药物加强子宫收缩，压迫止血（水囊、Foley尿管）等保守治疗方案，如无效，有条件者选择可逆栓塞剂行子宫动脉分支栓塞止血，必要时行子宫切除术。药物流产胎儿胎盘排出前后出血大于100mL应立即行清宫术；随访期间若出现阴道出血多于月经量、或阴道流血时间超过2周要及时返院就诊。 （2）损伤：包括子宫穿孔、脏器损伤和宫颈裂伤。子宫穿孔多位于子宫峡部、子宫角部或底部，一旦发生子宫穿孔应立即停止手术，并观察有无内、外出血征像，及有无脏器损伤的表现。如合并脏器损伤，应立即腹腔镜检查或剖腹探查；对穿孔较大、合并内出血、脏器损伤可疑时、或严重感染不能控制时应腹腔镜检查或剖腹探查，并根据探查情况做适当处理；如无脏器损伤且流产已完成者可应用抗生素、宫缩剂等处理，如无脏器损伤且流产尚未完成者，可观察1周，请有经验的医师，避开穿孔部位进行吸宫或在B超监视下和/或宫腔直视下进行再次手术并住院观察。宫颈裂伤是指宫颈内口纵向撕裂或环形撕裂，可发生在宫颈阴道部或累及子宫下段，可见的宫颈撕裂（>2cm）可经阴道缝合；波及子宫下段的裂伤宜经阴道、经腹联合处理。 （3）术后剧烈腹痛：常见于妊娠合并子宫腺肌病流产术后2~4天，多发生于既往痛经严重、子宫较大、合并腺肌瘤的子宫腺肌病患者，因人工流产术后雌激素水平骤降，异位内膜失去激素控制，发生坏死出血，子宫痉挛收缩剧烈疼痛，排除不全流产及术后感染等并发症后，可行解痉药物治疗。妊娠合并子宫肌瘤流产术后也可能因子宫肌瘤变性出现剧烈腹痛。药物流产后若出现持续性下腹痛伴体温升高，需及时返诊。 （4）胎盘绒毛植入：处理方式同前述术前风险评估及预案，必要时根据病情行子宫血管介入治疗或腹腔镜手术/剖腹手术，直至子宫切除术。局限性病灶可采用宫腔内病灶清除或子宫局部病灶切除术等，如果发生难以控制的大出血，可以采用子宫动脉栓塞止血甚至子宫切除（参考妊娠早期胎盘绒毛植入诊治专家指导意见）。 四、人工流产同时行子宫体良性疾病手术 1.妊娠早期人工流产合并子宫肌瘤：大部分学者认为妊娠终止后肌瘤可能缩小，妊娠期间盆腔充血，加之人工流产可能导致上行感染，建议人工流产后1~2个月再评估决定是否手术。建议具有如下适应证时，可在人工流产同时行子宫肌瘤剔除术或子宫切除术： ①流产时经简单操作（如钳夹拧转）即可去除黏膜下肌瘤者； ②妊娠囊着床于肌瘤结节上方或着床位置特殊，人工流产术困难或失败，药物流产失败或药物服用禁忌者； ③人工流产手术中合并严重并发症，如大出血等；根据患者的自身情况和生育要求以及术者的手术操作技术经验和设备条件选择腹腔镜或开腹手术； ④妊娠前有子宫切除指征，并已拟手术者，可考虑终止妊娠后根据手术难度同时或择期行子宫切除术。 2.妊娠早期人工流产合并子宫腺肌病：子宫腺肌病术后复发率高，且妊娠期手术增加出血和感染风险，因此不推荐人工流产手术同时行子宫腺肌病病灶切除术。建议人工流产后1~2个月复查超声，根据患者生育要求、症状严重程度及病灶大小决定是否行子宫腺肌病病灶切除术或子宫切除术。由于子宫腺肌病常合并盆腔子宫内膜异位症、盆腔粘连，加上妊娠期盆腔充血，手术难度大，风险高，故流产同时切除子宫仅作为出现流产严重并发症的补救措施。 3.妊娠早期人工流产合并子宫内膜息肉或有子宫内膜增生病史：按常规进行流产手术，大部分子宫内膜息肉可被同时清除，如果术中未能清除子宫内膜息肉，可同时或后期行宫腔镜手术处理。妊娠前合并子宫内膜增生患者进行人工流产时，因子宫内膜受激素影响，病理检查不能真实反映子宫内膜状态，但负压吸宫术吸出的全部组织物仍应送病理检查。 4.手术注意事项： ①术前备血，需由经验丰富医生实施； ②手术可通过经腹、经阴道或经腹腔镜三种途径完成； ③若合并子宫黏膜下肌瘤，应综合评估肌瘤分型、医疗机构条件和手术人员技术能力，选择是否同时行肌瘤切除，要特别注意防范水中毒和大出血等严重并发症。 五、人工流产后避孕方法的选择 妊娠合并子宫体良性疾病的流产难度及并发症发生率均增加，子宫腺肌病患者反复流产更会使病情加重，因此术后要即时落实高效避孕措施、避免重复流产，同时应考虑所选避孕方法要兼顾对子宫体疾病有预防、治疗或减少其复发的避孕外获益，以及复方激素类和单纯孕激素避孕方法对子宫体疾病的影响。若无生育要求，也可考虑行输卵管绝育术。 1.合并子宫肌瘤者妊娠早期人工流产术后：无证据表明复方口服避孕药（COC）会引起肌瘤生长，因此可以推荐选用COC避孕。但对于不伴宫腔变形的子宫肌瘤患者推荐左炔诺孕酮宫内节育系统（LNG-IUS）作为首选避孕方法之一，宫腔较大者可选用不易脱落的固定式宫内节育器（IUD）。对于宫腔变形或明显增大、或有COC药物使用禁忌证患者，也可选择长效醋酸甲羟孕酮避孕针（DMPA）、依托孕烯皮下埋植剂等避孕方法。长效醋酸甲羟孕酮避孕针每3个月注射1次，避孕效果好，有研究显示其与促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）缩小子宫的效果相当，但长期使用可能导致骨密度降低，且停用之后生育能力需半年左右恢复。 2.合并子宫腺肌病者妊娠早期人工流产术后：推荐术后立即开始应用COC，可减少术后出血及术后腹痛，缓解痛经及月经过多，若痛经缓解效果不明显，可改周期性服药为连续性服用，以提高疼痛缓解率。如流产后测量宫腔深度<10cm可立即放置LNG-IUS，达到避孕效果的同时使子宫体积变小、月经量减少、改善痛经；如宫腔深度≥10cm，可考虑先注射GnRH-a 3~6个月，待子宫体积缩小后再放置LNG-IUS。依托孕烯皮下埋植剂能有效减轻子宫内膜异位症相关疼痛，不良反应与长效醋酸甲羟孕酮避孕针类似。 3.合并子宫内膜息肉者妊娠早期人工流产术后：如果流产同时切除了内膜息肉，COC可作为首选避孕方式之一，能同时预防子宫内膜息肉复发；也可立即放置LNG-IUS，同时根据病理结果决定后续处理。 4.既往子宫内膜增生病史者妊娠早期人工流产术后：推荐LNG-IUS作为首选避孕方法，不推荐COC作为子宫内膜增生患者的避孕方法。建议至少6个月复检1次，在至少有连续2次间隔6个月的组织学检查结果为阴性后，可考虑终止随访；但对于内膜增生风险依然存在的患者，如长期无排卵或稀发排卵、肥胖、胰岛素抵抗、用孕激素拮抗剂等，建议2次转阴后改为每年活检随访1次。 |
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