六神类方 解伤寒 青龙汤类方 第二课 大家好!这节课我们继续学习青龙汤类方中的方剂:麻黄加术汤、桂枝麻黄各半汤和桂枝二麻黄一汤。 【麻黄加术汤】 麻黄(三两,去节) 桂技(二两,去皮) 甘草(一两,炙) 杏仁(七十个,去皮尖) 白术(四两) 上五味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,纳诸药,煮取二升半,去滓,温服八合,复取微似汗。 汉传经方解析法 三才解析法 阳性药:麻黄3两、白术4两、杏仁70枚、桂枝2两 平性药:炙甘草1两 阴性药:无 四象解析法: 君:麻黄3两 臣:杏仁70枚、桂枝2两、白术4两 佐:炙甘草1两 使:无 药症: 麻黄 温 辛苦涩 《本经》主中风伤寒头痛,温疟,发表出汗,去邪热气,止咳逆上气,除寒热,破癥坚积聚。 白术 温 辛甘滋微苦 《本经》主风寒湿痹,死肌,痉疸,止汗除热,消食,作煎饵。久服轻身延年不饥。 桂枝 温 辛甘滋 《本经》治上气咳逆,结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。久服通神轻身不老。 杏仁 温 微辛苦 《本经》主咳逆上气雷鸣,喉痹下气,产乳金创,寒心奔豚。 甘草 平 甘滋 《本经》主五藏六府寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创肿,解毒。久服轻身延年。 上节课咱们学习了麻黄汤,麻黄加术汤即是在麻黄汤的基础上加入4两白术。麻黄汤为青龙汤类方,加入白术后,共有4味温性药,1味平性药,无使药,故仍归属于青龙汤类方。其中白术虽然用量大于麻黄,但不敌麻黄的药力猛烈,仍为君药。 新加入的白术,辛温能除治凉滞证,外可祛“风寒湿痹”。依其味苦能涌泄表里的水湿痰饮,是经方当中常用的祛外感风湿及内有水饮的有力药物。即使大量用,也没有副作用。祛风湿而言,白术都是大量使用,一般用到四两以上,效果才好。有人喜欢用苍术,但苍术过于燥烈,易伤津液,需要用的时候,注意配合使用养津液的药,如大枣等。 麻黄汤善祛外感风寒,加白术而能祛风湿,说明麻黄加术汤能对治外感风寒湿夹杂证。方药以治表为主,兼以白术能温里,且又无寒凉性使药,故本方可针对符合麻黄汤证及白术药症的少阴病机证,少阴外感风寒湿夹杂证,或少阴太阴合病又见风寒湿外感证。 下面我们来看下《金匮要略》中的条文: 湿家,身烦疼,可与麻黄加术汤。发其汗为宜,慎不可以火攻之。 这里的“湿家”指的是患有外感中湿证。再来看看《金匮要略》中对“湿家”的描述: “太阳病,关节疼痛而烦,脉沉而缓者,此名中湿。” 在汉传经方理论体系中,表证有本病和外感病之分。太阳本病以白虎汤证为代表,主要的症状为脉浮洪大有力,身热而烦渴。而条文描述的明显不是太阳本病,因为它有“关节疼痛而烦”这个明显的外感表证症状。由于有了水湿之邪,脉象也是沉而缓。 《金匮要略》则将以上证候表现称为“中湿”。外感证有伤寒、中风、中湿、中暑、温疟、霍乱等,中湿证便属于外感证的范畴。由于患者体质等因素,外感病会表现为单纯的表证,或与里病合病而成表里同病。 中湿证也是一样,有表里同病,也有单纯的表证中湿。这里“湿家”的脉象为沉缓,沉缓是水湿浸渍涣散,不能化生津液的表象。关节疼痛而烦是表证津亏失养的表现,所以条文所述为:太阴病合并少阴外感中湿证。内有水饮,外有风湿困于肌表。 因此,用麻黄汤治疗少阴外感证的同时,用一味白术,既能对治在表的水湿,也能对治太阴里证的水饮。 古人治外感风寒湿邪,除了用药发汗,还喜欢用火攻法解表发汗,比如火熏、热蒸、熨法、火针等。由于夹有太阴水饮,水饮不化,津液固然是不足,所以不能用火攻发汗。火攻发汗是很伤津液的,用不好极易变生它证。 综上可知,方药与对治证候大致相符,符合方证相应的标准。而“关节烦而疼”的主症,便在于首以君药麻黄配合白术解决外感风湿及在里之水饮,又以桂枝温宣通利周身关节,杏仁配合降逆,以炙甘草补津液之不足,从而得以解除相应病苦。 接下来看桂枝麻黄各半汤和桂枝二麻黄一汤。 【桂枝麻黄各半汤】 桂枝(一两十六铢) 芍药 生姜(切) 甘草(炙) 麻黄(去节,各一两) 大枣(擘,四枚) 杏仁(二十四枚) 上七味,以水五升,先煮麻黄一二沸,去上沫。内诸药,煮取一升八合,去滓,温服六合。本云桂枝汤三合,麻黄汤三合,并为六合,顿服,将息如上法。 从方名和煎服法的前半部分来看,该方是桂枝汤和麻黄汤药量各取一半的合方,然后进行煎煮。但是在后半部分又说道“本云桂枝汤三合,麻黄汤三合,并为六合,顿服”,这时先分别煎煮桂枝汤和麻黄汤,然后各取三合汤液,将其混合服用。 这种也在提示我们,不同的煎煮服用方法,或许药效确有不同。对此,恩师刘志杰先生也称,大家不妨在实际使用中进行对比试验,毕竟现在也没有足量的数据去分析二者的不同。而对于本方所载药量及煎服法在临床使用中也有所不便,故我们依据药量比例及合方形式,按比例将调整调整为常规用量,供大家参考。 汉传经方解析法 三才解析法 阳性药:麻黄3两、杏仁2两、桂枝3两、生姜3两 平性药:炙甘草2两、大枣12枚 阴性药:芍药3两 四象解析法 君:麻黄3两 臣:桂枝3两、杏仁2两、生姜3两 佐:甘草2两、大枣12枚 使:赤芍3两 全方七味药,属大方,四味温性药,一味凉性使药,故仍为青龙汤类方。本方既然为桂枝汤与麻黄汤的合方,可知本方既能治疗太阳外感中风证,也可治疗太阳外感伤寒证,我们称之为可对治太阳“风寒两感”证。 我们来看原文: “太阳病,得之八九日,如疟状,发热恶寒,热多寒少,其人不呕,清便欲自可,一日二三度发,脉微缓者,为欲愈也。脉微而恶寒者,此阴阳俱虚,不可更发汗、更下、更吐也。面色反有热色者,未欲解也,以其不能得小汗出,身必痒,宜桂枝麻黄各半汤。” 太阳病,到了八九天后没好,出现了类似疟疾的症状,寒热往来,一天发作两三次,发热与恶寒共同存在。 “其人不呕,清便欲自可”,指出患者无呕吐以及大小便的问题,也就是说无里证。如果脉象是和缓的,说明正盛邪退,往痊愈方向发展。若脉象细微,伴有恶寒,就是病邪入里了。 “面色反有热色者,未欲解也,以其不能得小汗出,身必痒,宜桂枝麻黄各半汤。”如出现面色红,为阳气聚集在体表,抗邪外出,欲汗不得汗,出现了身痒的症状,为阳气不足,不能抗邪外出之故。这时用桂枝麻黄各半汤,在发散风寒之邪的同时兼调营卫。 临床主治便以同见桂枝汤证与麻黄汤证为证候表现。 再看下一个方剂。 【桂枝二麻黄一汤】 桂枝(一两十七铢) 芍药(一两六铢) 麻黄(去节,十六铢) 生姜(切,一两六铢) 杏仁(去皮尖,十六个) 甘草(炙,一两二铢) 大枣(擘,五枚) 上七味,以水五升,先煮麻黄一二沸,去上沫,内诸药,煮取二升,去滓,温服一升,日再服。本云桂枝汤二分、麻黄汤一分,合为二升,分再服。今合为一方,将息如前法。 本方同为桂枝汤与麻黄汤的合方,但合方比例与麻桂各半汤不同,即按二比一的比例合方。本方药量同样不便量取,因此我们按大枣五枚为参考标准,列出其他各药的药量比例,临床中可根据实际情况,灵活调整药量。 汉传经方解析法 三才解析法 阳性药:麻黄、杏仁、桂枝、生姜 平性药:炙甘草、大枣 阴性药:芍药 四象解析法: 君:麻黄(温 辛苦涩) 0.5 臣:桂枝(温 辛甘滋) 1 生姜(大温 辛) 1 杏仁(温 微辛苦) 0.5 佐:炙甘草(平 甘滋) 1 大枣(平 甘滋) 5枚 使:赤芍(凉 酸苦) 1 该方与麻桂各半汤类似,同样能治疗外感风寒两感证,而本方桂枝汤比例大于麻黄汤,故对治的风寒两感证以外感中风证为主,兼见外感伤寒。此时便以桂枝汤法度祛风散热,以麻黄汤外解伤寒。 方中虽然桂枝用量稍大于麻黄,但仍不敌麻黄药力,故麻黄仍为君药。 下面看条文: 服桂枝汤,大汗出,脉浮,者与桂枝汤,如前法。若形似疟,一日再发者,汗出必解,宜桂枝二麻黄一汤。(宋25) 服桂枝汤后,大汗出了,表不解,脉仍然是浮脉,说明病仍在表。这条也说明了表证要用汗法的话,一定是微汗,切记不可大汗!汗出过多,伤及津液,易导致疾病传变。 “若形似疟,一日再发者,汗出必解,宜桂枝二麻黄一汤。”这一句是接上文桂枝麻黄各半汤的,症状类似,却没有了身痒的症状。 “汗出必解”,指出患者是无汗的。由于服桂枝汤大汗,又受了些寒邪,造成肌表轻度阳气郁闭,所以用麻黄汤微汗便可。 该方取法桂枝汤与麻黄汤的比例为二比一。桂枝汤在发散风寒的同时还能补充津液,解决之前大汗伤津的问题。 这三个方剂在临床中还是比较常用的。后面两个方剂的药量不便于取用,造成临床多有不便,对此按合方形式和药量比例做了调整,以供大家参考。 (汉传中医弟子 邓泽成) |
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