国医大师张志远先生临证70年精华录（12）火神派医家，在诸种热药中重点优选附子，所投附子都开生者，通过久煎、蜜煮、甘草合方，破坏生物碱，灭其毒性。用炮附子者不多，写熟附子、淡附子的十分稀少，从而形成一个特色。医界前辈吴七先生曾言及恩师传授，临床启动《伤寒论》四逆汤，常将附子与甘草摆列同一位置，平等剂量，均开20-60克，强调甘草益气解毒，助附子补阳扶正，力大、效好，有明显优势；干姜居附属行列。1965年老朽于济南诊一妇女，五十余岁，体制素弱，近来两次心衰，一周前感冒风寒，吃荆芥、苏叶、羌活、桂枝，表邪已解，惟身汗津津二日未断。心慌、头眩、恶寒、脉微、神疲、舌苔淡白、手足冰冷、下肢水肿、血压80/55毫米汞柱，呈虚脱现象。医院委托调理，即以四逆汤加味，计附子45克、干姜30克、甘草10克，加茯苓30克、人参15克，水煎，分三次服。饮了三剂，虽有好转，无大的改善，表示减不足言。乃易弦更张，仿照吴氏师门授药法，把甘草升至45克，减干姜20克，其他照旧，嘱咐勿停。又服三帖，症状逐渐减退，惟胸内稍有满闷，加入砂仁10克、陈皮10克，继续四帖，终于得愈。充分说明这一经验是配伍技巧，也属传统秘招，可法。深刻体会到书本知识要结合实践，灵活掌握，才能发挥确切疗效。小郎中按：本文中张老提到了火神派用附子大多用生者，很少用炮制品，通过久煎和配伍来减轻毒性，以便更好地发挥药效。在张老及其前辈们生活的年代，这种使用方法还比较普遍，但是现代逐渐进入法制化社会，药品的使用都有规范的药典规定，为了安全有效期间还是要遵循药典规定，从小剂量炮制品开始应用，逐渐加量最为合适，且大剂量应用生附子也是针对一些危及重症，在征求患者同意并明确告知其风险的情况下且有明确的使用标准下才可应用，切忌孟浪使用。本文中张老分享了一则医案来体现附子和甘草同等剂量下使用的临床思想。我们详细分析一下这则医案，对理解虚人外感的治疗和善后都有帮助。本案中是一老年妇人，体质素弱，近来又有2次心衰，由此可知，妇人体质较差，又大病初愈，身体处于恢复期，此时感受风寒之邪，应该会出现恶寒怕风，发热（也可不发热或者低热），鼻塞，流涕，头痛，干呕恶心，不欲饮食等，舌淡红苔薄白脉沉细或细紧之象。案中给出的治疗方案是祛风散寒的治法，选择了一些辛温发散药物。小郎中认为此时针对这种体质的人群采用这种治法是不太恰当的，《伤寒论》中已经给出了这种情况的方证，就是采用桂枝汤配合喝热稀粥取微汗的方法治疗。我们可以看出桂枝汤的组成并非单纯的发散风寒药物，而是针对虚人外感而设。临床中典型的麻黄汤证不太常见，因为这类体质的人群相对强壮，大多能抵御外感，而更常见的是这种虚人外感，只有正气亏虚之后，外邪才能乘虚而入，因此才有经方桂枝汤证的表现，也才有后人对桂枝汤的评价“外证得之解肌和营卫,内证得之化气调阴阳”。因此小郎中认为此时妇人外感的最佳选择应该是桂枝汤配合喝热稀粥取微汗的方法。如果选择时方也应该选择参苏饮，而不是单纯的辛温发散方。那么麻黄附子细辛汤有没有适用指征呢？如果此时患者精神萎靡，畏寒怕冷明显，嗜睡疲倦，无汗，舌淡红苔薄白，脉沉微时，小郎中认为，桂枝汤的力量就不够了，这时要选择麻黄附子细辛汤，一剂，中病即止，待脉沉微之象缓解后，还可使用桂枝汤善后。案中外感治疗方案的错误或者不准确，导致了后续变证的出现，身汗津津二日不断。为何会出现这种症状？当是体虚外感，使用辛温发汗过度，伤及阳气，导致阳虚阳浮，此时就是典型的桂枝加附子汤证。“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”而患者没有经过桂枝附子汤的治疗，且之前又有两次心衰，众所周知，心衰的病人出现汗出不断时，对心肾功能的影响是巨大的，因此出现了后面典型的少阴虚寒重症。心慌、头眩、恶寒、脉微、神疲、舌苔淡白、手足冰冷、下肢水肿、血压80/55毫米汞柱，呈虚脱现象。此时张老介入治疗，选择了茯苓四逆汤。“发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。”在前面的《习方心悟》中，张老对茯苓四逆汤有过详细解读，现摘录如下：“茯苓四逆汤突破扶正祛邪界限”《伤寒论》茯苓四逆汤，由茯苓40g、人参10g、干姜10g、附子10g、甘草10g组成，原治汗下引起的气阴两虚，烦躁不安，未有提及积水。老朽临床师法所遣药物，投予水肿病，防止虚脱，护气保阳，有良好作用，如在心室衰竭、肝硬化腹水、慢性肾炎、营养缺乏性水肿、均有不同程度的疗效，和真武汤（茯苓、白芍、白术、附子、生姜）、附子汤（附子、茯苓、人参、白术、白芍）比较，毫无逊色，且强心助阳之力，因少白芍，十分明显，突出了“扶正却邪”。若在方内加入白术10g，则医疗成绩还可上升一步。张老开出大剂量的茯苓四逆汤后症状有好转，但不满意，为何会有这种反应？文中张老给出了答案，辨证大方向没有问题，是方中药物剂量配比出了问题，加大甘草用量和附子等同，减少干姜用量，患者服用后反馈就收到了很好的疗效。这类病例在临床中经常会遇到，辨证和处方都没有问题，但是药物剂量和配比有些失调也不能产生好的疗效。此时就要有些变化才可，这种变化不是能从书本或者其它地方获知的，只有自己多读书，多读前人医案吸收前人经验，并在临证中多体会总结，才能获得宝贵经验，也即是张老在文末提到的“书本知识要结合实践，灵活掌握，才能发挥确切疗效”。注：文中所涉及到各类药方、验方等仅供参考学习，不能作为处方，请勿盲目试用。因自行试用产生的任何问题，本号不承担由此产生的任何责任！ 
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一襟明月，抱拙博览古今书 两袖清风，悬壶济世百年业
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