【每日一诵】伤寒论第351条

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原标题：【每日一诵】伤寒论第351条

第351条

手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。

上七味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

手足厥寒者，阳气外虚，不温四末；脉细欲绝者，阴血内弱，脉行不利。与当归四逆汤，助阳生阴也。

【方解】

《内经》曰∶脉者，血之府也。诸血者，皆属心。通脉者，必先补心益血。苦先入心，当归之苦，以助心血；心苦缓，急食酸以收之，芍药之酸，以收心气；肝苦急，急食甘以缓之，大枣、甘草、通草之甘，以缓阴血。

本条与第352条同讲。

【注】

此详申厥阴藏厥之轻证也。手足厥寒，脉细欲绝者，厥阴阴邪寒化之脉证也。然不通身肤冷，亦不躁无暂安时者。则非阳虚阴盛之比，故不用姜、附等辈，而用当归四逆汤，和厥阴以散寒邪，调荣卫以通阳气也。若其人内有久寒者，宜当归四逆汤，加吴茱萸、生姜，以直走厥阴，温而散之也。

【集注】

程知曰：不用姜、附者，以证无下利，不属纯阴也。盖脉细欲绝之人，姜、附亦足以劫其阴，故不惟不轻用下，且亦不轻用温也。

郑重光曰：手足厥冷，脉细欲绝，是厥阴伤寒之外证，当归四逆，是厥阴伤寒之表药也。

【方解】

凡厥阴病，必脉细而厥，以厥阴为三阴之尽，阴尽阳生，若受邪则阴阳之气，不相顺接，故脉细而厥也。然相火寄居于厥阴之藏，经虽寒而藏不寒，故先厥者后必发热也。故伤寒初起，见手足厥冷，脉细欲绝者，皆不得遽认为虚寒、而用姜附也。此方取桂枝汤，君以当归者，厥阴主肝为血室也；佐细辛味极辛，能达三阴，外温经而内温藏；通草性极通，能利关节，内通窍而外通荣；倍加大枣，即建中加饴用甘之法；减去生姜，恐辛过甚而迅散也。肝之志苦急，肝之神欲散，甘辛并举，则志遂而神悦，未有厥阴神志遂悦，而脉细不出，手足不温者也。不须参、苓之补，不用姜、附之峻者，厥阴、厥逆与太阴、少阴不同治也。若其人内有久寒，非辛温甘缓之品所能兼治，则加吴茱萸、生姜之辛热，更用酒煎，佐细辛直通厥阴之藏，迅散内外之寒，是又救厥阴内外两伤于寒之法也。

上编论外热内寒，兼吐利呕逆烦躁等证。此篇但论厥阴脉证，虽无外卫之微阳，亦未见内寒诸险证也。

此条证为在里，当是四逆本方加当归，如茯苓四逆之例。若反用桂枝汤攻表，误矣。既名四逆汤，岂得无姜、附？

本条与第352条同讲。

肝司营血，流经络而注肢节，厥阴之温气亏败，营血寒涩，不能暖肢节而充经络，故手足厥寒，脉细欲绝。当归四逆汤，甘草、大枣，补脾精以荣肝，当归、芍药，养营血而复脉，桂、辛、通草，温行经络之寒涩也。若其人内有陈久积寒者，则厥逆脉细之原，不在经络而在脏腑，当归四逆加吴茱萸生姜汤，吴茱萸、生姜，温寒凝而行阴滞也。

脾主四肢，亦主肌肉。心主血，亦主脉。水气胜则血寒。血之温度不达四肢，故手足逆冷。血热不充分肉，故身寒。水气留结心下，寒伤动脉之血，脉管中营分不充，故脉细欲绝。要知此证为水分太过，血分不足，故方用当归以补血，细辛、通草以散寒而行水，所以助心营而起欲绝之脉也。合桂枝汤去生姜而倍大枣，所以扶脾阳而温手足之厥及肌肉之寒也。若其人内有久寒，心下水气，不免渗入于胃，胃底胆汁不能相容，又必抗拒而见呕逆，故于本方中加吴茱萸以止呕，生姜以和胃。仲师虽未明言，要可于无字处求之。诸家解说，泥于本文，失之未核。

这一条论述血虚寒厥的当归四逆汤证的证治。

手足厥寒是证候，如果脉微欲绝属于阳虚，用通脉四逆汤、通脉四逆汤加葱白都可以，是四逆汤类证。因为微为阳微，微脉主于阳气微。脉细欲绝者，细脉萦萦血气衰，就像摸着一个细线，甚至就像蜘蛛丝。细主血虚、阴虚，和脉微主于阳虚就不一样，所以这种手足厥寒属于血虚。血虚脉细，同时受风寒之邪，经脉血虚受寒，阴阳气不相顺接而出现寒厥，叫血虚寒厥。

当归四逆汤主之。四逆汤主手足厥逆，冠以当归是与四逆汤相区别，这个方子不以附子扶阳，而以当归补血。

脉细欲绝者，当归四逆汤主之，把关键的问题点出来了，脉细、手足厥寒用当归四逆汤治疗。方中有当归、桂枝、芍药、细辛、大枣、甘草、通草，实际上这个方子就是桂枝汤去生姜，加上当归、细辛、通草组成的，一共七味药。

细脉萦萦血气衰，诸虚劳损七情乖。当归辛温而润，还有点儿甜昧，是补血药，当归、芍药补血，也体现桂枝汤加当归的意思，加当归以补血通脉。肝脉血虚受寒，寒滞肝脉，所以必须加桂枝、细辛、通草通阳以散寒，与当归、芍药相配还有调和营卫、调和气血的作用。这个方子大枣用得最多，用二十五枚，赵本作十二枚；细辛祛寒止疼，能治骨节疼，能开痹气。脉细欲绝，所以用细辛以祛其寒邪，同时又怕它伤血，所以多用大枣补津液，补脾胃，使细辛不会发生流弊。

当归四逆汤只是治手足厥寒，脉细欲绝吗？现代医学的雷诺病，女性多见，就是手指头特凉，颜色变青了，有的还变紫色，特难受，到夏天还带大手套。这个病不好治，当归四逆汤是有效的，至少能减轻症状。还有冻疮病，在暴露部位紫色发青，又痒又破，当归四逆汤的疗效就很好。一方面吃药，一方面用药渣子趁热敷在外面。当归四逆汤也可以治疗年轻妇女月经期的时候感受风寒。

我在余家庄看过一个妇女，小肚子疼得很严重，怎么得的？就是劳动的时候，出了一身汗，解个小便，正赶上例假的时候，风也大，她就觉得小肚子冰凉冰凉的，肚子疼，腰也疼，吃了小茴香、益母草以后好一点儿，但不解决问题，脉细，还有点儿弦。我就给她开了当归四逆汤。你可不要轻看，这里面有细辛，细辛通经活络止疼的效果是很好的。她吃了几付就好了。

下部受寒和肝脉有关，女性小腹疼痛，男性小腹疼痛或疝气牵扯睾丸的，用这个方子都有效，因为它既能补血，又能温通经络。当归四逆汤还治头疼，因为厥阴肝经和督脉会于巅顶，血虚有寒也会头疼，尤其连着眼睛目眶都疼，脉弦而细，舌质淡。还能治痹证，血虚有寒的关节疼痛、全身疼痛，当归四逆汤效果是很好的。

这一段肯定说的是厥阴病，脉细欲绝呀，这是血少啊。血少而手足厥寒，所以它用当归四逆汤。它说的这一段啊，也有让人考虑的地方，全书都是「厥冷」，你非得治利厥不可，它这个说的是「厥寒」，那么这个方剂里头呢，它以个桂枝汤为基础的，你看这个有桂枝、芍药、甘草、大枣，它以细辛换了生姜，另外加个当归、通草。

那么这个桂枝汤是治外寒的，那么也有医家说这一段呢，是由于这个血虚血少而寒客于内的，这个寒邪啊是由外往里来，有这么解释的，虽然这个解释，好像很离奇的，但是这个方剂啊确实对这个冻疮应用非常好使的。这个地方你们可以试验，要有冻疮不愈啊，用这个方子挺好使的，它治寒。另外脉细欲绝了，就是脉细的似有似无的那个样子，脉细不是血虚、血少吗？它搁个厥寒，在这是有意思的，这个四肢厥呀，它是由于这个血少的关系，所以这个药主要的还是补血液、调营卫的法子。

当归补血这你们都知道，这个通草啊你们现在用的药量很少啊，古时候的通草就是现在的木通，现在这个通草啊一点用的都没有啊，木通这个药啊它是通血脉的。它是有当归滋补，又有木通通利血脉，所以对这个脉细欲绝的这个厥寒起作用。那这个细辛这个药啊是通利关节的，同时也祛寒的，这个血虚到脉细欲绝的情况，用生姜没有细辛好。

那么这个方子主要的是内补血气，外和营卫。那么后世用这个方子套出了很多的治疗寒疝的方子。根据下边那一段来看，这一段肯定指的是厥阴病，因为是这个阴病的没有不虚的，虚主要在哪，主要是血虚，少阴病就是一个，由血虚而致厥寒，那么我们用补血、调营卫的法子，这是个正治，这肯定就是个厥阴病。

可这个厥阴病也只能搁到那个治厥里头，你要是搁在前头那个提纲说不通，所以在论厥这章里有很多与厥阴有关，但是根据提纲上来说呢都不对头，所以它就没法呢把这几个搁到那个厥阴病前头，可见这个提纲是有问题的，上次咱们也讲了。

手足厥逆而寒，脉细，切之将要断绝一般。细脉主血虚，脉细欲绝提示血虚较甚，血为气之母，血虚则气无所附，气血无力通达四肢，故见厥逆，辨证属血虚厥逆，治疗主方选择当归四逆汤。

如胡希恕教授所言，全文皆言“手足厥冷”，此处却言“手足厥寒”，是否另有含义？从当归四逆汤的组成可以看出，虽然名为当归四逆汤，却是以桂枝汤为基础方构建而成，方中君当归、倍大枣以补血，桂枝汤调补气血的同时，还可以解肌散寒，还用细辛代生姜以加强温经散寒之功。所以，“寒”字是提示病机除血虚厥逆外，还有表寒。