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【原文用法与原方用量】手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。(伤寒论：351)当归四逆汤方当归三两桂枝三两(去皮)芍药三两细辛三两甘草二两(炙)通草二两大枣二十五枚(擘，一法十二枚)上七味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。(伤寒论：352)当归四逆加吴茱萸生姜汤方当归三两芍药三两甘草二两(炙)通草二两桂枝三两(去皮)细辛三两生姜半斤(切)吴茱萸二升大枣二十五枚(擘)上九味，以水六升，清酒六升和，煮取五升，去滓，温分五服。一方酒水各四升。 【功效配伍】当归四逆汤养血散寒，温通经脉。本方即桂枝汤去生姜、倍大枣，加当归、细辛、通草组成。《景岳全书·本草正》记载：“当归，其味甘而重，故专能补血；其气轻而辛，故又能行血。补中有动，行中有补，诚血中之气药，亦血中之圣药。”本方用当归补血行血为主药，配芍药味酸，人肝养血和营，助当归养血；桂枝温经通阳为辅，配细辛温经散寒，除陈寒痼冷，助桂枝通阳；通草通利血脉；炙甘草、大枣补益中气，和养营血，又能调和诸药。七味药合用，既能养血通脉，又能散厥阴寒凝，故名当归四逆汤。 上七味药，水煮，去滓，温服，一日三次。 当归四逆加吴茱萸生姜汤养血通脉，温阳祛寒。本方即当归四逆汤加吴茱萸、生姜，以加强温阳散寒，用清酒及水煮药以加强活血通脉。 上九味药，用水与清酒各半煎煮，去滓，分五次温服。 [注家方论] 1.成无己《注解伤寒论》：《内经》日：脉者，血之府也。诸血者，皆属心。通脉者，必先补心益血。苦先入心，当归之苦，以助心血；心苦缓，急食酸以收之，芍药之酸，以收心气；肝苦急，急食甘以缓之，大枣、甘草、通草之甘，以缓阴血。 2.方有执《伤寒论条辨》：当归、芍药，养血而收阴；通草、细辛，行脉而通闭；桂枝辛甘，助阳而固表；甘草、大枣，健脾以补胃。夫心主血，当归补其心，而芍药以收之；肝纳血，甘草缓其肝，而细辛以润之；脾统血，大枣益其脾，而甘草以和之。然血随气行，桂枝卫阳，气固则血和也。 3.许宏《金镜内台方议》：阴血内虚，则不能荣于脉，阳气外虚，则不能温于四末，故手足厥寒，脉细欲绝也。故用当归为君以补血，以芍药为臣辅之而养营气，以桂枝、细辛之苦以散寒温气为佐，以大枣、甘草之甘为使而益其中，补其不足，以通草之淡而通行其脉道与厥也。 又曰：四逆汤加减者共七方，皆用干姜、附子为主，独当归四逆汤皆不用姜附，何耶?答曰：诸四逆汤中用姜附者，皆治其阳虚阴盛之证，独当归四逆汤治阴血虚甚，手足厥寒，脉微欲绝者，故用当归为主，不用姜附。 4.王子接《绛雪园古方选注》：当归四逆，不用姜、附者，阴血虚微，恐重劫其阴也。且四逆虽寒，而不至于冷，亦唯有调和厥阴，温经复营而已。故用酸甘以缓中，则营气得至太阴而脉生；辛甘以温表，则卫气得行而四末温，不失辛甘发散之理，仍寓治肝四法。如桂枝之辛以温肝阳，细辛之辛以通肝阴，当归之辛以补肝，甘、枣之甘以缓肝，白芍之酸以泻肝，复以通草利阴阳之气，开厥阴之络。 5.钱潢《伤寒溯源集》：四逆汤者，仲景所以治四肢厥逆者也。阳气衰微，阴邪肆逆，以致阳气不充于四末而为四肢厥冷，故用甘草为君，以缓阴气之逆，又以干姜、附子补助其阳气之衰，此仲景立法命名之本义也。此条之手足厥寒，即四逆也，故当用四逆汤；而脉细欲绝，乃阳衰而血脉伏也，故加当归，是以名之日当归四逆汤也。不谓方名虽曰四逆，而方中并无姜、附，不知何以挽回阳气……是以不能无疑也。恐是历年久远，散失遗亡，讹舛于后人之手，未可知也。 6.吴谦《医宗金鉴》：凡厥阴病，必脉细而厥。以厥阴为三阴之尽，阴尽阳生，若受邪则阴阳之气不相顺接，故脉细而厥也。然相火寄居于厥阴之藏，经虽寒而藏不寒，故先厥者后必发热也。故伤寒初起，见手足厥冷，脉细欲绝者，皆不得遂认为虚寒而用姜、附也。此方取桂枝汤，君以当归者，厥阴主肝为血室也；佐细辛味极辛，能达三阴，外温经而内温藏；通草性极通，能利关节，内通窍而外通营；倍加大枣，即建中加饴用甘之法；减去生姜，恐辛过甚而迅散也。肝之志苦急，肝之神欲散，甘辛并举，则志遂而神悦，未有厥阴神志遂悦，而脉细不出，手足不温者也。不须参、苓之补，不用姜、附之峻者，厥阴厥逆与太阴、少阴不同治也。 7.唐宗海《伤寒论浅注补正》：此因脉细，知其寒在血分，不在气分，故不用姜、附，而但用桂、辛以温血也。 8.尤在泾《伤寒贯珠集》：手足厥寒，脉微欲绝者，阳之虚也，宜四逆辈。脉细欲绝者，血虚不能温于四末，并不能荣于脉中也。夫脉为血之府，而阳为阴之先。故欲续其脉，必益其血；欲益其血，必温其经。方用当归芍药之润以滋之，甘草、大枣之甘以养之，桂枝、细辛之辛以温之，而尤借通草之人经通经，以续其绝而止其厥。若其人内有久寒者，必加吴茱萸、生姜之辛以散之，而尤借清酒之濡经泱脉，以散其久伏之寒也。 9.梅国强《伤寒论讲义》：本方即桂枝汤去生姜，倍用大枣加当归、细辛、通草而成。方中桂枝、细辛温经散寒；当归、芍药养血和营；甘草、大枣补益中气；通草通行血脉，合为养血通络，温经散寒之剂。 二、临床新用 (一)内科疾病 1.冠心病 【案例】某男，65岁，1991年6月14日入院。患者因受精神刺激后，突然出现胸前区闷痛不适，继则头晕、心悸乏力而晕倒，收人内科治疗，初诊日期1991年6月18日。经入院救治3天后，病情稳定，精神好转，但仍反复头晕、心悸、胸闷、夜寐不安。以心电图及临床体征结合，诊断：冠心病并急性心肌梗死，要求中医治疗。视患者形态丰腴，面色苍白无华，神疲倦怠，少气懒言，语音低微，口淡不苦，手足厥冷，大便稀，唇舌暗淡，苔薄白、脉沉细无力。证属心悸，此为血虚、心血不足、寒阻脉络，治宜补血散寒、温经通络。拟当归四逆汤加味，当归、桂枝、白芍、五味子各10g，大枣、炙甘草、太子参、丹参各15g，细辛3g，通草5g，3剂，水煎服。 6月21日复诊，服药后，胸闷、心悸症状明显好转，能入睡，舌脉同前。守原方治疗20天，诸症消失，心电图复查好转出院，随访5年均未复发[廖竹芬.当归四逆汤临证验案.中医药学刊，2006，24(5)：922]。 【按语】本例为心血不足，血虚不能养心，寒邪阻滞脉络，血虚不能温养四末，寒阻气血运行不畅，故心悸、胸痛、肢冷不寐，处方当归四逆汤加味。方解：当归、桂枝、白芍、五味子补血养心，温经通脉；丹参养血活血；太子参益气养阴；取气行血行之意；大枣、炙甘草养血复脉；细辛、通草配桂枝取散寒温通之意；待血足脉充，寒散络通，则诸症随愈。而2.雷诺综合征 【案例】某女，42岁，工人，2003年3月17日初诊。5年来双手遇冷后，掌指部皮色即由白变紫，自觉疼痛麻木，冬季尤甚，遇暖渐恢复至正常，病后从未接受相关治疗。查体：营养中等，精神可，周身皮色正常，无皮疹及出血点，心肺无异常，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿，四肢关节无肿胀、运动自如，舌质红，苔薄白，脉沉细。血、尿常规，及血沉、RF因子均无异常，冷水试验阳性。诊为雷诺综合征。中医辨证属寒盛血虚，经脉痹阻。治宜温经散寒，养血通脉。方选当归四逆汤加味：当归、桂枝、白芍各10g，通草、炒地龙各12g，鸡血藤30g，制附子6g，细辛3g，炙甘草9g，大枣5枚。每日1.剂，水煎服。先后服药36剂后诸症消失。1年后追访，患者双手遇冷时亦未发作[马淑红，窦海容，周成勤.当归四逆汤加味治验两则.中国中医急症，2005，14(2)：183]。 【按语】雷诺综合征又称为肢端动脉痉挛病，是血管神经功能紊乱所引起的肢端小动脉痉挛性疾病，其病因迄今尚无定论。本病中医辨证属寒盛血虚，经脉痹阻，方选当归四逆汤加味。方中桂枝、细辛、制附子、通草温经通脉；当归、白芍、鸡血藤养血活血；桂枝、白芍、甘草、大枣调营和卫，诸药在表则祛寒邪，在里则解凝涩；配地龙通络解痉。共奏温经散寒、养血通络之功。 (二)外科疾病 1.习惯性冻疮 【案例】某女，23岁，1994年1月8日就诊。患者手背有习惯性冻疮史，今年冬季骑车上班，双手暴露于外，致使冻疮再次复发。来诊时见其厚衣加身，尤以四肢怕冷，手背肿胀色暗红，间有瘀斑水泡伴有痛痒，唇舌淡红苔白薄润，脉象沉细而弱。月经退后3天。证属体虚失于卫外、风寒客于手背肌肤，络脉循行受阻，以致气血瘀滞，组织缺氧形成冻疮，治以温经散寒，养血通脉，佐以化瘀。方用当归四逆汤加味，当归、炒白芍各12g，桂枝9g，干姜5g，炙甘草、木通、大枣各6枚，鸡血藤、生黄芪各30g，紫丹参18g，水煎日服3次，连用6剂。 二诊：服药后症有明显转机，暗红已退，肿胀及瘀斑渐消，手足转温。药已见效，守原方加川芎以调血中之气，续服10余剂而告愈，月经亦按期而至。几年后随访，越冬均安然无恙[徐文祥，徐亚琴.经方新用2则.1实用中医内科杂志，2000，14(2)：28]。 【按语】冻疮是人体暴露部位遭受寒冷刺激后，肌肤小血管痉挛性收缩，局部组织因血循障碍而产生的病变。正如《外科正宗》所言：“冻疮乃天时严寒，气血冰凝而成，手足耳边开裂而痛”。医者临证治疗此病时，遵《内经》血气者喜温而恶寒，寒则凝滞，温则消而去之”之旨，用当归四逆汤温经散寒，养血通脉为主，辅以鸡血藤、丹参，川芎扩张外周血管，改善微循环障碍，生黄芪补气卫外，更能推动血行。 |
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