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摘要：口腔门诊治疗多为倾入性操作，操作不仅直接接触患者唾液与血液，而且还可通过治疗时所用的设备、器械、材料以及产生的微生物气溶胶，引起间接接触，导致医患、患患间的交叉感染。为避免交叉感染在口腔门诊诊疗操作中发生，通过对国家颁布的医院感染控制管理相关法律法规的理论研究，参照发达国家的牙科感染控制指南，结合口腔门诊临床实践，文章总结了口腔门诊诊疗操作的感染防控措施，供口腔同行在工作中参考。 
口腔医学作为一门独立的学科，集检查、诊断、治疗于一体。口腔门诊各项检查及治疗操作相对较多，且基本是在患者有菌的口腔内进行，如拔牙、牙体牙髓治疗、牙周治疗、种植手术治疗等。这些治疗都属于高度危险性操作，会被血液和唾液污染，这些血液、唾液常常带有病原微生物，如防控措施不当，易引起直接或间接交叉感染而导致不良后果；而口腔治疗使用的牙科手机、洁牙机等工作时产生大量的微生物气溶胶可以引起气溶胶传播。因此，在口腔门诊诊疗操作中，应切实做好感染防控工作，保障医疗质量和医疗安全。 
诊疗区域环境和物体表面清洁与消毒 医院消毒卫生标准将医院环境分为4类，口腔诊疗区域属于医院Ⅳ类环境，一般划分为3个区域，包括诊疗操作区、诊疗边缘区及诊疗外周区。诊疗操作区的每个诊疗单元建筑面积≥25 cm2 ，设施应简洁，地面、墙壁不易积灰，采用易于擦拭消毒的材质，不宜铺设地毯。 诊疗操作区接触表面清洁与消毒 临床接触表面是指诊疗过程中产生的飞沫、喷雾和医务人员手直接接触污染的物体表面。如口腔综合治疗台的灯开关、调灯把手、操作台面、治疗仪器表面及连接处、牙科放射设备、辅助口腔检查治疗的设备及设施等。这些物体表面因诊疗操作触及而受污染，每例患者治疗结束后应清洁消毒。 
牙科综合治疗台 牙科综合治疗台是用于口腔诊疗的基本设备，由照明灯、患者椅、回吸设备、痰盂、操作面板、电动机、电器开关、连接诊疗器械、水、气接口等组成，是口腔诊疗必须的设备。 牙科治疗操作中需频繁接触无影灯拉手、控制键、牙科手机及三用枪的连接端与支架、综合治疗台表面、吸唾装置等，这些部位虽然不直接接触患者，但通过医务人员的手极易导致交叉感染。 因此，每次治疗结束后应用消毒湿纸巾擦拭消毒这些物体表面。擦拭顺序自上而下，首先为无影灯拉手，其次为控制开关表面，然后为手机连接线与三用枪连接线及其支架等，最后为综合治疗台表面，要注意控制键的清洁。控制键等表面平整的也可用防水避污纸覆盖，需检查隔离效果，遇渗透、破损需清洁消毒后再覆盖。 每例患者治疗结束后，医务人员摘除手套前将避污纸丢弃，在下一例患者治疗前，洗手或手消毒后覆盖新的避污纸。每天治疗结束后用消毒湿纸巾擦拭综合治疗椅上的所有表面，每次治疗间冲洗水路管道20 s，以物理方式冲洗回吸入的污染物。 
治疗仪器 口腔临床常用的治疗仪器有光固化机、根管长度测定仪、牙髓活力测定仪、电刀、热牙胶充填仪、聚醚枪、超声骨刀、根管显微镜等。这些仪器表面因被操作者的手频繁接触而污染，可用防污膜贴于表面，每治疗一人应一更换；也可用消毒湿纸巾擦拭，清洁与消毒一步完成；避免使用普通抹布蘸消毒液擦拭，以免二次污染。 一些治疗仪器的附件直接接触患者组织，如根管长度测定仪与牙髓活力测定仪的挂钩、热牙胶充填仪的携热头、电刀头、超声骨刀工作尖、光固化机工作头等，按照材料性能与危险度不同，采取不同的处理方式。高度危险的附件如电刀头、超声骨刀工作尖，使用后应物理灭菌，对不耐高温的高度危险仪器附件，应清洁后低温灭菌。中低度危险附件在清洁后可选择中水平以上的消毒液或产品消毒，光固化机工作头等无法清洗的器械可采用一次性防污膜隔离。 诊疗操作边缘区物体表面的清洁消毒 诊疗边缘主要指治疗边柜、电脑键盘、水龙头开关、洗手池台面等，治疗时医务人员的手以及气溶胶有可能会污染这些物体表面，这些物体表面每天至少1次清洁消毒，用中水平以上消毒剂擦拭，可选择消毒湿纸巾擦拭。牙椅旁计算机键盘可用透明塑料膜覆盖保护，每天更换。 
诊疗外周区的清洁消毒 诊室内的墙壁、天花板等物体表面，手很少会触及，应定时使用清水或清洁剂湿式擦拭；地板表面易受治疗时产生的气溶胶、喷溅物污染，这些表面使用湿式清洁，拖把每次使用后用500 mg/L有效氯消毒液浸泡30 min，冲净消毒液，悬挂放置，分色使用。建议使用可脱卸式拖把，每次使用后用消毒液浸泡消毒，清洗后干燥保存，各区分色使用，有条件的可采用热力型清洗消毒机清洗。热力型清洗消毒机是指用于复用清洁用品如拖把头、抹布的机械去污、热力消毒的自动设备，其A0值最低需达到600以上；A0值是评价湿热消毒的指标，通过时间与温度的相互关系达到的热力消毒的物理参数；A0值等于600相当于温度90℃，时间1 min，是复用清洁用品湿热消毒的最低要求。 地板有血液、呕吐物、排泄物等污染时，需立即清洁并消毒，溢出量≤10 mL的血液或体液溅污，可先清洁再消毒；对于大量（> 10 mL）血液或体液的溅污，应先用吸湿材料去除可见的污染，然后再清洁和消毒，可使用消毒干巾吸附消毒，先将消毒干巾覆盖污物表面，吸附消毒后装袋丢弃于医疗废物收集袋。墙壁和天花板以清洁为主，一般一周一次。 
诊疗区域物品管理 口腔诊疗区域内物品应保持其清洁/无菌状态，避免裸露于气溶胶而污染。物品储存柜应整洁、干燥，器械、材料、物品、外用药品应分类放置，标识清楚，存放柜、箱、车、抽屉及容器应定期检查，每周清洁消毒。准备诊疗用品和材料时应检查有效期、包装有无破损、是否被污染、名称是否相符等，并确认其处于安全有效状态。牙科综合治疗台工作台面不宜放置与本次治疗无关的诊疗用品和材料，需要使用的物品需加盖保存，以防止气溶胶污染。 材料管理 手调型材料 手调型材料有玻璃离子水门汀、氧化锌丁香油酚水门汀、磷酸锌水门汀、聚羧酸锌水门汀、牙周塞治剂等。取用时可用清洁的取粉勺取粉，根据材料需要将粉放置于玻璃板或专用调拌纸；调拌纸一次性使用，玻璃板、调刀一用一更换，使用中水平及以上消毒液消毒，玻璃板和调刀可采用A0值达到3000的清洗消毒剂湿热消毒。 注射型材料 根管充填糊剂、根管润滑剂、光固化垫底材料及光固化氢氧化钙等这些注射型的材料，非一次使用完结，临床使用时需规范操作，避免交叉感染。注射头须一患者一更换，针筒表面使用后用消毒湿纸巾擦拭后套回管帽，清洁保存。 固体材料 牙胶尖、暂封补牙条、失活剂、树脂材料等在临床使用时需根据需要使用合适的清洁器械取用。牙胶尖用清洁镊子夹取后75%酒精棉球擦拭消毒，放于治疗盘内待用；暂封补牙条根据治疗所需，用镊子截取；牙髓失活剂用探针勾取；树脂材料可用清洁充填器挖取放于避光盒或挤出所需量放于清洁纸片上，避光盒一人一更换，纸片一次性使用，树脂外容器每天消毒湿纸巾擦拭；光固化树脂黏结剂需避光，以免影响黏结质量，可将所需的膏体和液体分别置于双碟避光盒内。禁止用治疗操作所用的器械取用材料，取出的材料不可再放回。 
器械管理 由于口腔诊疗的特殊性，各项治疗操作均在口腔内完成，器械触及唾液、血液等有机物质，如处理不当，极易导致交叉感染。诊室内无菌物品需专柜放置，包装保持完整、干燥，有效期内；清洁保存物品需加盖或覆盖治疗巾。器械取用时注意避免污染，以防止交叉感染。诊疗器械使用后处理参照《口腔器械消毒灭菌技术操作规范》（WS 506-2016）执行。 结语 口腔诊疗操作应遵循国家医院感染管理相关规范标准要求，正确识别感染风险程度，严格遵循一人一用一消毒（或灭菌）的原则。虽然临床实际操作中一些客观的原因，使用的某些材料（如根管充填材料），只是清洁而非无菌，没能相对应于《口腔器械消毒灭菌技术操作规范》（WS 506-2016） “根管器具需要灭菌后无菌保存”的要求。但在不影响材料性能的前提下，要做好消毒管理工作，避免交叉感染，以免因操作不当导致感染而增加患者的痛苦。 作者：俞雪芬,浙江大学医学院附属口腔医院护理部 |
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