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外科医生必须教育他们的患者半月板切除术后会发生什么。损伤前活动水平较高、年龄较年轻、切除的为内侧半月板和半月板切除较少在缩短患者重返运动之前的时间方面起作用。对于正在接受内侧半月板切除术和微创半月板切除术的非肥胖男性患者，临床结果可以预期能得到改善。内翻或外翻畸形、膝关节原有的退行性改变和前交叉韧带缺损对半月板切除术后的预后有负面影响。与半月板修复术和盘状半月板成型术相比，半月板切除术后的失败率相对较低，尽管接受外侧半月板切除术的患者翻修率有所增加。半月板切除术会增加患者罹患膝关节骨性关节炎（OA）的风险，尤其是半月板切除较多的女性肥胖患者。由于有发生OA的风险，半月板切除术后进行全膝关节置换术的可能性相应增加。半月板为膝关节提供了多种结构性、生物力学的和生物的功能。半月板的主要功能是在胫股关节上重新分配应力，从而减少关节承受的接触应力和对关节软骨的应力。半月板在稳定膝关节方面起次要作用，并可能在关节润滑和本体感觉方面发挥作用。半月板部分切除术（图1）仍然是美国和世界各地骨科医生最常进行的手术。尽管如此，许多患者对半月板损伤或可能的治疗方案知之甚少。值得注意的是，Brophy等人对253名半月板病变患者进行了调查，发现62%的受访者认为他们对半月板知之甚少或一无所知。另外，只有28%的受访者知道半月板切除术，而不是半月板修复术，是半月板撕裂最常用的手术方式。由于半月板撕裂的发生率高并且可能需要手术治疗，骨科医生有必要就以下术后需要考虑的事项对患者进行教育：总体临床结果、后续手术的风险、重返运动（return to sport，RTS）的能力、术后发生膝关节骨性关节炎（OA）的风险、进展为需要全膝关节置换术（TKA）的风险以及对整体膝关节稳定功能的影响，尤其是与前交叉韧带（ACL）重建术联合。这篇综述的目的是强调目前关于半月板切除术后需要考虑的重要因素的文献，这将有助于骨科医生更好地教育他们的患者对半月板切除术后的期望。
图1：术中图像显示了多种类型的半月板切除术：半月板部分切除术前（图1-A1），半月板部分切除术后（图1-A2），半月板部分切除术前（图1-B1），半月板部分切除加较大范围的半月板切除术后（图1-B2），半月板全切除术前（图1-C1），以及半月板全切除术后（图1-C2）
半月板损伤的治疗可以从观察到非手术治疗，如物理治疗和注射，再到外科治疗，如半月板切除术和半月板修复术。治疗决策受临床表现、患者期望、患者年龄、撕裂的模式和部位、合并损伤以及有无合并退行性改变的影响。虽然半月板切除术是治疗有症状的半月板病变最常见的手术方式，但非手术治疗的作用不应被忽视。最近的一项随机临床试验得出结论，对于没有明显机械性症状的半月板撕裂患者，物理疗法在改善患者报告的膝关节功能方面不逊于半月板部分切除术。另外，随机对照试验的荟萃分析表明，在对接受半月板切除术或保守治疗的退行性半月板撕裂患者进行短期和长期的随访中发现，疼痛改善的差异不显著。对于非手术治疗失败的患者或机械性不稳定的半月板撕裂、有明显机械性症状的患者，半月板切除术是缓解疼痛的机械性症状和改善功能一种成功的治疗方法。一项研究显示，对不稳定的半月板撕裂患者行部分半月板切除术后，疼痛的平均视觉模拟评分（VAS）评分和平均Lysholm评分均有短期改善。另外，研究表明，疼痛在2～4周内完全消退，80%的患者在手术后6个月恢复到以前的活动水平，总体患者满意度为87%。这些结果强调了半月板部分切除术后疼痛和功能的短期改善。半月板部分切除术后的临床结果受半月板病变的侧别（laterality）影响。另外，患者特有的因素（包括性别、体重指数（BMI）和年龄）、下肢力线、并发退行性改变的存在、韧带不稳定，以及最终半月板切除的程度都可能对结果产生重大影响。内侧和外侧间室各自的半月板在传递载荷的方式上有所不同。外侧半月板在外侧间室中传递70%的载荷，而内侧半月板只传递50%的载荷。因此，外侧半月板切除术的生物力学影响大于内侧半月板切除术。这在很大程度上是由于胫骨内侧平台凹陷的性质，即使在没有内侧半月板的情况下也能提供一定的协调性。相反，胫骨外侧平台的凸起程度反映了股骨外侧髁的凸起程度。因此，外侧半月板缺损对间室接触应力的影响较大。这可能解释了许多研究中观察到外侧半月板部分切除术（partial lateral meniscectomy，PLM）的结果不良。与接受内侧半月板部分切除术（partial medial meniscectomy，PMM）的患者相比，接受PLM的患者的翻修率通常更高，手术后不良事件的发生率更高，重返运动的时间更久，OA的发展更快。半月板组织切除的范围是半月板切除术后临床结果的一个驱动因素。在对32项研究的系统回顾中，Eijgenraam等人研究发现，半月板组织切除的量与患者报告的结果呈负相关。具体地说，半月板切除＞50%并留下不完整的半月板边缘是临床结果较差的预测因素。在一项生物力学研究中，Ode等人发现，与完整的外侧半月板相比，完全的径向撕裂显著增加平均接触应力，减小接触面积；而较小的径向撕裂与完整的外侧半月板相比差异不显著。这表明完整的半月板边缘和最小限度切除半月板对临床结果有好处。一些患者特有的因素也与半月板切除术后的临床结果相关，几项研究指出，女性的功能结果评分较差，恢复时间较长。值得注意的是，患者年龄和BMI的影响是有争议的；因此，需要更多的研究来明确这些因素是否对半月板部分切除术后的结果有显著影响（表Ⅰ）。表Ⅰ：患者特有的因素对临床结果的影响 | | | | | | | | 对于大多数结果来说都是有争议的，但被认为是恢复的一个微不足道的因素 | | | 大多数结果都有争议，但VAS评分在BMI＞26 kg/m2的患者中明显更差 | |
半月板撕裂所在的生物力学环境会严重影响预后。具体地说，既往存在的退行性改变、下肢力线和韧带稳定性影响决策和成功率。半月板切除术后受累间室的并发退行性改变影响预后。Han等人评估了PMM治疗内侧半月板后根完全撕裂的影像学结果，发现手术时胫骨内侧平台软骨磨损（采用Outerbridge分级）与长期随访时的Lysholm评分呈显著负相关。他们还发现，术前内侧间室的Kellgren-Lawrence分级与最后随访时的Lysholm评分呈负相关。类似地，Liebensteiner等人发现，轻度软骨退变（国际软骨修复协会[ICRS]分级为0-3级）的患者从半月板切除术中获益明显多于重度软骨退变的患者（ICRS分级＞3）。外科医生在行半月板切除术时应该谨慎，因为在这些患者中，退行性改变会影响到受累的间室，因为这些患者的结果可能较差；因此，非手术治疗应该尽力而为。应该注意的是，在晚期关节炎的情况下，仅仅通过半月板切除术来缓解疼痛是没有指征的，也是不成功的。下肢力线不良对半月板切除术结果的影响是显而易见的。在对154名年龄＞60岁的PMM患者的回顾中，其中54名患者术前有内翻畸形，Sofu等人发现，术前髋-膝-踝角度＞5°的内翻患者术后Lysholm和VAS评分明显较差。尽管有证据表明半月板切除术后下肢力线不良与较差的结果相关，但通过截骨来解决下肢力线不良的作用仍然存在争议，而且在这一特定情况下适应症的定义也很模糊。胫骨高位截骨术（HTO）是一种成熟和效果持久的治疗方式，用于解决年轻、高需求患者中与下肢力线不良相关的单间室关节炎患者的疼痛和改善其膝关节功能。这种治疗方式还可以改善下肢机械轴线，延长自身膝关节的寿命。然而，HTO本身并不适用于半月板撕裂，对于伴有退行性改变的半月板病变患者，在对手术的决策中应考虑HTO和关节置换术。综上所述，外科医生应该意识到，半月板切除术后下肢力线不良可能会对预后产生负面影响，并应适当地对患者进行建议。最后，韧带功能不全，尤其是前交叉韧带缺损，与半月板切除术后效果不佳有关。Burks等人发现，与接受半月板部分切除术的ACL完整的患者相比，接受半月板部分切除术的ACL缺损的患者在术后平均14.7年有明显更严重的放射学改变（根据Holden等人的分级系统）。同样，Sofu等人发现，与ACL完好者相比，ACL松弛程度增加的患者术后Lysholm和VAS评分明显更差。与其他半月板手术相比，半月板部分切除术后的失败率和翻修率相对较低，包括半月板修复术和盘状半月板成型术（表Ⅱ）。Shieh等人评估了293名＜20岁的半月板手术的翻修率，并留意到年龄、性别、BMI、侧别、修复时间、撕裂部位和相关韧带重建对翻修风险没有显著影响。Paxton等人进行了一项包括95项研究的系统回顾，以比较接受半月板修复术和部分半月板切除术的患者在短期（0～4年）和长期（＞10年）随访时的再手术率。他们发现，在长期随访中，接受PLM治疗的患者中有6.5%需要翻修，而接受PMM治疗的患者中有3.0%需要翻修。类似地，Nawabi等人研究发现，与接受PMM治疗的患者相比，接受PLM治疗的患者出现与疼痛或肿胀相关的不良事件的比例更高，并且重复关节镜检查的比率略高。 | | | | | |
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| | | | 翻修被定义为由于初次手术后持续的症状，症状缓解后复发，或可识别的创伤性再损伤而需要额外手术的需要。失败定义为需要半月板翻修手术。 |
无高级别局灶性软骨丢失或下肢力线不良的症状性半月板缺损可以通过同种异体半月板移植（meniscal allograft transplantation，MAT）或半月板支架植入来解决（图2）。值得注意的是，目前MAT被选择性地用于治疗有症状的半月板切除术后综合征。McCormick等人回顾了172例接受MAT的患者，至少随访2年（平均59个月，范围为24～118个月）。他们指出总体存活率为95%，存活被他们定义为不需要用MAT或膝关节置换术来翻修。Zaffaginei等人在对147名接受MAT（平均随访[和标准差]，4±1.9年）的患者进行回顾后发现，总体平均Lysholm评分、疼痛VAS评分、所有膝关节损伤和骨性关节炎结果评分（Knee injury andOsteoarthritis Outcome Score，KOOS）子量表以及Tegner活动水平评分均有显著改善；并且，82.8%的患者对该手术感到满意。另外，平均生存时间为9.7年。同一项研究表明，从初次半月板切除术到随后的半月板切除术的持续时间与术后的KOOS、VAS和Lysholm评分呈负相关。他们还发现，内侧和外侧MAT、单独或联合MAT、≥50岁或＜50岁的患者以及体重指数为≥25或＜25 kg/m2的患者在失败率和存活率方面没有显著性差异。关于MAT的软骨保护作用，目前还没有明确的结论。一项研究表明，MAT可以防止软骨恶化的进展，而另一项研究发现，MAT不能延缓或阻止胫股关节OA的进展。需要进一步的研究来明确MAT的软骨保护作用。MAT的适应证包括与既往半月板切除术相关的关节间隙压痛的年轻患者，没有OuterbridgeIII或IV级软骨损伤的患者，以及膝关节稳定和下肢对线良好的患者。作为MAT的替代，半月板支架（图2）已被提出用来替代或重建部分半月板缺损。支架是为半月板丢失＞50%但边缘仍完好无损的患者设计的。半月板支架在成分、成功率和与常规实践的结合方面都有很大的不同。另外，这些结果应该谨慎解释，因为合成和仿生支架在中长期随访中有未经证实的结果。另外，对于软骨严重恶化、膝关节力线不良、未纠正的韧带不稳定、活动性感染或免疫紊乱的患者，应避免使用支架。Dangel Majer等人对7项涉及半月板支架植入患者的研究进行了系统回顾，发现总体失败率为5.6%，总体再手术率为6.9%。Houck等人对658例半月板支架使用胶原半月板植入物（collagen meniscal implant，CMI）和Actifit聚氨酯半月板支架（Orteq）两种支架植入后的临床结果进行了系统回顾。作者发现，两组患者的VAS疼痛评分、Lysholm膝关节评分和Tegner活动度评分均有显著改善，使用Actifit支架治疗的患者的KOOS和国际膝关节文件委员会评分（International Knee Documentation Committee scores）也有显著改善。作者发现接受CMI治疗的患者总体失败率为6.7%，接受Actifit支架治疗的患者总体失败率为9.9%。然而，Actifit支架尚未获得美国食品和药物管理局（U.S.Food and Drug Administration）的批准。半月板支架的使用需要进一步的研究，然后才能应用到常规的临床实践中。
图2：同种异体半月板移植的术中影像。已不存在自身半月板，星号表示同种异体半月板移植在胫股关节内的位置。
关节镜下半月板部分切除术后重返体力活动和/或运动的能力仍然知之甚少。这是由多种因素造成的，包括患者人口学统计、损伤前和/或手术前活动水平、半月板损伤的慢性化、半月板撕裂模式、下肢力线和伴随损伤的程度。一般来说，许多接受关节镜下半月板切除术的患者不太可能恢复到损伤前的活动水平。 Stein等人研究发现，接受半月板部分切除术的患者中，只有50%能够成功恢复到损伤前的活动水平。另外，作为运动员的患者（定义为每周参加≥5次娱乐运动的患者）在半月板切除术后恢复到受伤前的运动活动水平的可能性更小。总体而言，通过长期随访，半月板部分切除术组只有43.8%的运动员达到了损伤前的运动活动水平。 Aune等人对72名国家橄榄球联盟（NFL）运动员关节镜下PLM术后重返运动的比率进行了测量，发现重返运动的发生率仅为61%。他们发现，在PLM术后，重返赛场的运动员参加的比赛明显减少（平均差异，-25.0），赛季也明显减少（平均差异，-1.0）。 然而，比赛开始的平均百分比没有显著性差异。有趣的是，他们发现，在PLM之后的前4轮NFL选秀中被选中的球员重返运动的可能性是那些在第四轮之后被选中的球员或那些未经选秀进入NFL的球员的3.7倍。较高的选秀顺序所涉及的因素，包括杰出的人才水平、更高的工资，以及来自组织更大的投资，可能影响了重返运动的比率。 患者在半月板切除术后重返活动和/或运动的时间框架因多种因素而异，包括年龄、半月板侧别、半月板切除的程度和患者受伤前的活动水平。据报道，半月板部分切除术后重返运动最早可在5周内发生，但可能长达15周。Kim等人测量了56名患者（平均年龄26.7岁，范围为13～67岁）重返运动的时间，发现＜30岁的患者重返运动的平均时间（54天）明显低于≥30岁的患者（89天）。与内侧半月板切除术后相比，年轻、活跃的患者的PLM结果通常被认为是较差的。Nawabi等人发现，接受PMM的职业足球运动员经历的重返运动（5周）比接受PLM的重返运动（7周）更早，PMM后重返运动的可能性是PLM后的5.99倍。 Kim等人根据半月板切除量（小[＜1/3]、中等[≥1/3但＜2/3]和大[≥2/3]）来分析重返运动，发现半月板切除量小重返运动的平均时间明显少于半月板切除量大。在同一项研究中，伤前运动水平被分为精英（平均Tegner评分9.3[n=12]）、竞技（平均Tegner评分8.3[n=23]）和娱乐（平均Tegner评分6.6[n=21]）。精英组和竞技组重返运动的时间明显少于娱乐组。然而，值得注意的是，娱乐组的患者比精英组和竞技组的患者年龄要大得多。 由于半月板有维护膝关节软骨健康的功能，半月板损伤需要行半月板切除术，会增加发生膝骨性关节炎的风险（图3）。Papalia等人对涉及4642名患者的32项研究进行了系统回顾，对半月板部分切除术后患者的平均随访时间为13.3年，发现总体平均OA患病率为53.5%。相比之下，他们注意到对侧膝关节OA的相应发生率为0%～44%。 
图3：全长立式正位X线片。机械轴线是从股骨头中心到踝关节中央，显示的是内侧半月板切除术后右膝关节内翻力线不良。
然而，外侧半月板切除、肥胖、女性、半月板切除量大、步态生物力学改变和膝关节力线不良是半月板切除后进一步促进OA发展和进展的预测因素（表Ⅲ）。由于外侧半月板缺失时股骨髁与胫骨平台之间的接触应力相对较大，与内侧半月板缺失时相比，可以预期外侧半月板切除后会加速OA的发展。另外，Engund和Lohmander评估了317名接受过不同程度半月板切除术的患者的情况，发现肥胖患者更有可能发生影像学上的膝关节骨性关节炎。几项研究发现，与男性相比，女性半月板切除术后OA的影像学证据更多，Papalia等人也发现了这一点。发现半月板切除量是膝关节骨性关节炎发生最重要的预测因子。另外，包括步态生物力学改变和膝关节力线不良在内的因素也可能在术后膝关节骨性关节炎的进展中起作用。 | | | Englund和Lohmander以及Hulet等人 | 体重指数 | 肥胖患者（≥30 kg/m2）患症状性膝关节骨性关节炎的风险增加 | Johnson等人、Haviv等人、Engund和Lohmander、Rosenberger等人、Fabricant等人、Roos等人、Meredith等人和Morrissey等人 | 患者性别 | 女性患者半月板切除术后OA的影像学证据比男性患者多 | Englund和Lohmander, Rockborn和Gillquist，以及Bonneux和Vandekerckhove | 半月板切除术的范围 | 半月板切除＞50%是临床预后较差的预测因素，并增加了OA后续发展的风险。 | Bulgheroni等人以及Andriacchi和Favre | 步态生物力学改变 | 半月板切除后，由于新的关节负荷反应，会发展出新的行走模式，最常见的是膝关节伸展力矩减少，可能与OA的发展相对应 | Pengas等人，Yoon等人，Tanamas等人，以及Brouwer等人 | 膝关节力线不良 | 半月板切除可能会导致内翻或外翻力线不良的增加，这反过来可能会增加OA后续发展的风险 |
随着半月板病变发生进行性膝关节OA的风险增加，关节镜下半月板切除术后TKA的发生率也相应增加，半月板切除术后TKA的发生率为13.2%～51.5%。Pengas等人研究发现，平均术后40年，接受半月板全切除的患者中有13.2%随后接受了TKA，手术治疗的患者与对侧膝关节相比发生膝关节OA的风险有显著性差异。Fucett等人研究发现，接受半月板全切除术的患者（51.5%）随后接受TKA的比率（33.5%）高于半月板修复术组（33.5%）和非手术治疗组（45.5%）。另外，Zikria等人研究发现，尽管退行性半月板撕裂与关节间室狭窄和TKA的影像学进展有关，但由于既往膝关节损伤而进行的半月板手术与关节间室狭窄的影像学进展无关。半月板切除的程度可能在随后的TKA的风险中起重要作用，前述研究仅适用于接受过半月板全切除的患者。然而，由于半月板切除在膝关节OA发展中的作用，患者应该了解进展性OA的风险和可能需要进行TKA。半月板是膝关节健康的关键结构。外科医生应该意识到患者对半月板手术和术后期望的缺乏理解（表Ⅳ）。对于有症状的半月板撕裂患者，半月板切除术仍然是缓解疼痛和改善功能的可行的和成功的治疗。建议手术前，应对有退行性改变和半月板病变的老年患者进行非手术治疗。许多患者在半月板部分切除术后能够成功地重返活动和运动，尽管并不总是能恢复到损伤前的活动水平。半月板切除术后的临床结果取决于多种因素。虽然有争议，而且当然取决于各种因素，但对于接受PMM的非肥胖男性患者来说，在适当的膝关节力线良好和韧带稳定的情况下，半月板部分切除的结果可能是最优的，受影响的半月板的退行性改变最小。应该强调的是，在止痛、翻修手术和OA的发展方面，外侧半月板切除术的效果一般较差。因此，在推荐年轻而活跃的患者进行PLM治疗之前，应格外谨慎。| 外侧半月板切除术、半月板根部撕裂、半月板组织切除＞50%是临床结果较差的预测因素。女性患者在半月板切除术后通常会经历更差和更长的恢复时间。半月板切除术后，膝关节力线不良、既往存在的退行性膝关节改变和韧带不稳定与较差的临床结果相关。 | | 半月板部分切除术的失败率（7%~15.1%）低于半月板修补术（18%~65.8%）。接受外侧半月板切除术的患者比接受内侧半月板切除术的患者经历更多与疼痛或肿胀相关的不良事件。同种异体半月板移植可用于有症状的半月板切除术后综合征患者。半月板支架植入可用于替代或重建部分半月板缺损；然而，这些合成支架在中长期随访中有未经证实的结果。 | | 在半月板切除术后，大约50%-61%的患者能够恢复到损伤前的活动水平。在较年轻的患者、内侧半月板切除的患者和半月板组织切除＜1/3的患者中，RTS的时间范围最短。股四头肌肌力恢复、单腿跳跃测试中有对称表现，以及积极的心理反应都是患者可能重返运动的迹象。 | | 新的行走方式和膝关节力线不良进一步加剧了OA的进展。 | | 据报道，半月板切除术后的TKA发生率为13.2%-51.5%。接受半月板全切除术的患者比接受半月板修复术和非手术治疗的患者有更高的术后TKA发生率。 |
半月板切除应仅限于撕裂和退变的组织，并应努力保留健康的半月板组织。外科医生应该注意与下肢力线不良和不稳定相关的不良结果，并应适当地建议患者，并在他们的治疗计划中考虑这些因素（表Ⅴ）。由于半月板有维护膝关节软骨健康的功能，半月板切除术后发生膝关节OA的风险增加，进展为需要进行TKA的风险也随之增加。 | | | 对于需要部分切除的半月板撕裂，外科医生应该切除最少量的半月板组织。 | | | 同种异体半月板移植前术前症状时间越短，术后Lysholm、VAS和KOOS评分越好。 | | | 伴有半月板缺损的韧带撕裂或内翻或外翻力线不良的患者应分别考虑同时进行韧带重建和/或力线纠正手术。 | | | VAS=视觉模拟量表，KOOS=膝关节损伤和骨关节炎结果评分。根据Wright，A级表示支持或反对推荐治疗的证据良好（一级研究结果一致）；B级，支持或反对推荐治疗的证据一般（II级或III级研究）；C级，支持或反对推荐治疗的证据较差（IV级或V级研究）；Ⅰ级，不允许或反对推荐治疗的证据不足或相互冲突。 |
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