解说《瘟疫论》九传

《瘟疫论》临床实证派医家吴又可治疗流行性、传染性、发热类疾病经验之书，吴氏深研仲景医学，用表、里、半表半里理论指导瘟疫的临床治疗，创募原半表半里说，立治疗募原之主方达原饮。本书对今日新型冠状病毒肺炎的治疗有重要参考价值，故而学习解说

原文内容来自《中医世家》网站，当然由于《瘟疫论》版本不同，您看到的内容与下面内容可能会有所不同（我读五版《温病学》教材选编《瘟疫论》部分，就同该版本有所不同）。原文重点内容以红体字标识，解读内容在原文后以红体字标识，并加括号。

概论（为马培锋读书后总结）：

九传治法为吴氏论瘟疫的核心之一，所谓九传，依据症状在病位的反应或治疗后症状学在病位反应所定。其病位观是指表（体表：其症状为头疼身痛发热，而复凛凛，斑疹、桃花斑、紫云斑、自汗、盗汗、狂汗、战汗等）、里（吴氏谓之为“胃”，今日之呼吸、消化系统症状均有所及，症状为胸膈痞闷、欲吐不吐、心腹胀满、不呕不吐、或燥结便闭、或热结旁流、或协热下利、或大肠胶闭等）和半表半里（症状学摘自吴氏瘟疫初期先憎寒而后发热，日后但热而无憎寒也，初得之二三日，其脉不浮不沉而数，昼夜发热，日晡益甚，头疼身痛）的募原，内有里之上和里之中下，此上中下，自不是后世三焦所论，此其论之大概。至于所用之方，表证白虎汤，里证承气汤，半表半里证达原饮、半表半里合并三阳经证则达原饮加葛根、羌活、柴胡，半表半里合并里证，达原饮中加大黄。

吴氏所论的表证类似于仲景医学中阳明之外证白虎汤证和发斑于体表的热证举斑汤证，里证为仲景医学阳明病篇的腑证即大承气汤。

如是则吴氏之瘟疫病，创募原半表半里理论，制达原饮之主方，病在表出现表汗出异常则处以阳明白虎汤、出斑则处以举斑汤，病在里则驱邪以承气汤，此吴氏所论表里、半表半里。

瘟疫治在半表半里与阳明。至于出现三阳经症状加葛根、羌活、柴胡，出现里证加大黄，又其读仲景书之力也。

原文及解说

统论疫有九传治法

夫疫之传有九，然亦不出乎表里之间而已矣。所谓九传者，病患各得其一（明为症状学内容，且不是所有部位的症状学都有，其识别也是以症状学内容），非谓一病而有九传也（真是临床所得，想仲景论伤寒，其传变于否，也是依据症状反应，绝非日传一经。日传一经，七日复内经理论，后世以其强加于仲景临床活法之书，致使临床不得其要。吴氏在治疗过程中发现他人用仲景书日传一经说，坐等时日，致使治疗失败、致死——见原序：“或病家误听七日当自愈，不尔，十四日必瘳，因而失治，有不及期而死者”，所以写《瘟疫论》时有此专门叮嘱，真临床家。以上为全篇大论之核心，应深刻体会、学习）。

盖温疫（病名）之来，邪自口鼻而入（感邪途径），感于膜原（病位），伏（临床观察到没有症状患者，后来发病，故有此论，但绝非伏气温病之“伏”）而未发者，不知不觉。已发之后，渐加发热，脉洪而数，此众人相同，宜达原饮（创半表半里募原理论，制半表半里有效之方）疏（吴氏认为气机不畅，所以有此“疏”论，吴氏所用他自己认为的主药其性均燥烈之药，吴氏论达原饮“槟榔能消能磨，除伏邪，为疏利之药，又除岭南瘴气；浓朴破戾气所结；草果辛烈气雄，除伏邪盘踞；三味协力，直达其巢穴，使邪气溃败，速离膜原，是以为达原也。热伤津液，加知母以滋阴；热伤营血，加白芍以和血；黄芩清燥热之余；甘草为和中之用；以后四味，不过调和之剂，如渴与饮，非拔病之药也。”虽然吴氏论后四药为调和之剂，临床需用全方，方得始终，否则三主药之燥，病之温者，无制也）之。

继而邪气一离膜原，察其传变，众人不同者（以症状识别，非理论推导，但在吴氏看来有一核心，始自半表半里之膜原），以其表里各异耳。有但表而不里者，有但里而不表者，有表而再表者，有里而再里者，有表里分传者，有表里分传而再分传者，有表胜于里者，有里胜于表者，有先表而后里者，有先里而后表者，凡此九传，其去病一也。医者不知九传（吴氏开篇所言“表里之间”也）之法，不知邪之所在（何以识别所在？胃肠道症状、胸闷与否、皮疹、汗出、舌、脉等），如盲者之不任杖，聋者之听宫商，无音可求，无路可适，未免当汗不汗，当下不下，或颠倒误用，或寻枝摘叶，但治其证，不治其邪（理解邪为主导整个疾病之病因，吴氏所谓“疠气”，具体用药、用方还是以症状反应，辨表里与半表半里，辨寒热虚实等八纲内容，有达原饮证用达原饮方，各随三阳见证而加葛根、柴胡、羌活，随邪入里而加大黄等，有三消饮证，用三消饮方），同归于误一也。

所言但表而不里者，其证头疼身痛发热，而复凛凛（诊断依据，在达原饮基础上的再加症状），内无胸满腹胀等证，谷食不绝，不烦不渴（排除诊断的症状，同时也是里证的识证内容）。此邪气外传，由肌表而出，或自斑消，或从汗解，斑者有斑疹、桃花斑、紫云斑，汗者有自汗、盗汗、狂汗、战汗之异（以上诸症，吴氏所谓从表愈病之症状学反应），此病气之使然，不必较论，但求得斑得汗为愈疾耳。凡自外传者为顺，勿药亦能自愈。间有汗出不彻，而热不退者，宜白虎汤（可知吴氏以白虎汤为表证，因为此段为但言表，“汗出”一症吴氏认为是表证）；斑出不透，而热不退者，宜举斑汤；有斑汗并行而愈者，若斑出不透，汗出不彻而热不除者，宜白虎合举斑汤（症状合则方合，临床合方之用，这是临床处方之重要思想。临床老人喘憋、青年人偏头痛等，有大柴胡汤证，又有瘀血，用大柴胡汤合桂枝茯苓丸治疗，经常合用，很有效）。

间有表而再表者，所发未尽，膜原尚有隐伏之邪，或二、三日后，四、五日后，根据前发热，脉洪而数（在表之症状），及其解也，斑者仍斑，汗者仍汗（汗与斑，表解所见之症状也）而愈，未愈者，仍如前法治之，然亦希有。至于三表者，更希有也（吴氏认为，症状在太阳最多，其在原病篇说“邪越太阳居多，阳明次之，少阳又其次也”，但出现表为顺，所以表而再表、三表很少，与后文对里的论述对看，则知里之多，下法用之广）。

若但里而不表者，外无头疼身痛，而后亦无三斑四汗（排除法，三斑指斑疹、桃花斑、紫云斑，四汗指自汗、盗汗、狂汗、战汗），惟胸膈痞闷，欲吐不吐（识别在里证，偏上之症状），虽得少吐而不快，此邪传里之上者，宜瓜蒂散吐之（治疗方药，方出仲景书），邪从其减，邪尽病已。邪传里之中下者，心腹胀满，不呕不吐，或燥结便闭，或热结旁流，或协热下利，或大肠胶闭（里证需要下法祛邪的诸症状），并宜承气辈（包括仲景三承气和后世承气汤）导去其邪，邪减病减，邪尽病已（祛邪，非仅去燥屎、满、实、热）。上中下皆病者，不可吐，吐之为逆，但宜承气导之，则在上之邪，顺流而下，呕吐立止，胀满渐除（呕吐、胀满，下法之适应的证，吴氏有专论，颇祥。又吴氏认为瘟疫与伤寒不同，瘟疫表里同病，下法治之，而伤寒，表里同病，反复强调先用汗法，后世所谓：“伤寒下不厌迟，温病下不厌早”，具体应在临床实践中体会应用，仲景下法之用，在祛邪热存津液，这一点是明确的，吴氏下法，强调驱邪通气机）。

有里而再里者，愈后二、三日或四、五日，根据前之证复发，在上者仍吐之，在下者仍下之，再里者常事，甚有三里者（对比表，知里证之反复多，邪气易聚在里，用治疗里证的方剂，是驱邪之佳途），希有也。虽有上中下之分，皆为里证。

若表里分传者，始则邪气伏于膜原，膜原者，即半表半里也。此传法以邪气平分，半入于里，则现里证，半出于表，则现表证，此疫家之常事。然表里俱病，内外壅闭，既不得汗，而复中气方能达表，向者郁于肌肉之邪，乘势尽发于肌表矣，或斑或吐，盖随其性而升泄之也。

诸证悉去，既无表里证而热不退者，膜原尚有已发之邪未尽也，宜三消饮（槟榔 草果 浓朴 白芍 甘草 知母 黄芩 大黄 葛根 羌活 柴胡 姜、枣煎服，以上三消饮方，为达原饮加传三阳之表的羌活、葛根、柴胡，传里治大黄，加姜枣而成）调之。

若表里分传而再分传者，照前表里俱病，宜三消饮，复下复汗如前而愈，此亦常事（瘟疫为病，反复缠绵不易痊愈。吴氏认为，一般的伤寒感冒，在表可一汗而愈，也以此区别伤寒与瘟疫）。至有三发者，亦希有也。

若表胜于里者，膜原伏邪发时，传表之邪多，传里之邪少，何以治之？表证多而里证少，当治其表，里证兼之；若里证多而表证少者，但治其里，表证自愈（此与仲景论不同，仲景一般原则先表后里；在表里之间，如果是里的阴寒证兼有表，先治里后治表——腹泻里证，身痛表证，表里合病，看仲景之论：“伤寒医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤；救表宜桂枝汤”，不要以为四逆汤只是治疗普通的腹泻，古人可是将其用来治疗上吐、下泻的“霍乱”证；如果是表证兼里实，先治表后治里——伤寒重症，出现神志改变，此时表有太阳，里有实邪瘀血，看仲景之论：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈，其外不解者，尚未可攻，当先解外，外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤”）。

若先表（症状：头疼身痛、三斑四汗——斑疹、桃花斑、紫云斑、自汗、盗汗、狂汗、战汗）而后里（症状：胸膈痞闷，欲吐不吐，心腹胀满，不呕不吐，或燥结便闭，或热结旁流，或协热下利，或大肠胶闭）者，始则但有表证而无里证，宜达原饮。有经证（其所指：胁痛、耳聋、寒热、呕而口苦少阳经，腰背项痛太阳经，目痛、眉棱骨痛、眼眶痛、鼻干不眠阳明经）者，当用三阳加法（太阳经加羌活，少阳经加柴胡，阳明经加干葛）。经证不显，但发热者不用加法。继而脉洪大而数，自汗而渴，邪离膜原未能出表耳（此怎解？离募原，未能出表，是外走是内行？依据吴氏热、渴、汗为表，则是邪往表走，那么后面用的白虎汤就是有别于三阳经加法的表证，这个得明白），宜白虎汤（依据症状脉洪大而数，自汗而渴用方）辛凉解散，邪从汗解，脉静身凉而愈。愈后二、三日或四、五日后，根据前发热，宜达原饮。至后反加胸满腹胀，不思谷食，烦渴，舌上苔刺等证（以上诸症，邪入于里之症状反应），加大黄（吴氏谓：“大黄本非破气药，以其润而最降，故能逐邪拔毒，破结导滞”，不但如此，仲景用其治疗吐血、神志相关疾病——桃核承气汤治疗其人如狂，下瘀血汤治疗其人发狂、大承气汤治疗痉病、谵语）微利之。久而不去，在上者宜瓜蒂散吐之，如在下者，宜承气汤导之。

若先里而后表者，始则发热，渐盖理证，下之里证除，二、三日内复发热，反加头疼身痛脉浮者，宜白虎汤。若下后热减不甚，三、四日后，精神不慧，脉浮者宜白虎汤汗之（读至此，方知吴氏所胃表是指白虎汤证，所谓里是承气类方，半表半里是达原饮方，至于三阳加法，吴氏称其为“--经”加法，由是知吴氏论瘟疫，治在仲景阳明病篇，阳明外证之白虎汤与阳明里证之承气类方，所谓半表半里之达原饮，吴氏之独到见解，所用药物，已含治疗阳明里热之知母、黄芩、芍药，太阴里寒之槟榔、草果、厚朴）。服汤后不得汗者，因精液枯竭也，加人参（补津液之虚，无里证方可用，吴氏有论：“凡人参所忌者里证耳，邪在表及半表半里者，投之不妨，表有客邪者，古方如参苏饮、小柴胡汤、败毒散是也。半表半里者，如久疟挟虚，用补中益气，不但无碍，而且得效，即使暴疟，邪气正盛，投之不当，亦不至胀，为无里证也。夫里证者，不特伤寒温疫传胃，至如杂证，气郁、血郁、火郁、湿郁、痰郁、食郁之类，皆为里证，投之即胀者，盖以实填实也”）覆卧则汗解。此近表里分传之证，不在此例。

若大下后，大汗后，表里之证悉去，继而一身尽痛，身如被杖，甚则不可反侧，周身骨寒而痛，非表证也，此不必治，二三日内阳气自回，身痛自愈（大病已去，身痛虽类似太阳表证，但吴氏观察是病程中痊愈之机体反应，此应得之临床。仲景论中，也多有论及：“凡病若发汗、若吐、若下、若亡津液，阴阳自和者，必自愈”。若没有仔细对临床症状反应的观察，怎能在临证中识别）。

凡疫邪再表再里，或再表里分传者，医家不解，反责病家不善调理，以致反复，病家不解，每责医家用药有误，致病复起，彼此归咎，胥失之矣！殊不知病势之所当然（掌握了疾病传变规律，临床依据表里部位所出现的症状，针对症状用方治疗即可），盖气性如此，一者不可为二，二者不可为一，绝非医家病家之过也，但得病者向赖精神完固，虽再三反复，随复随治，随治随愈。

间有延挨失治，或治之不得其法，日久不除，精神耗竭，嗣后更医，投药固当，现下之邪拔去，因而得效。殊不知膜原尚有伏邪，在一、二日内，前证复起，反加循衣摸床，神思昏愦，目中不及矣。病家不咎于前医耽误时日，反咎于后医既生之而又杀之，良可叹也！当此之际，攻之则元气几微，是求速死；补之则邪火益炽，精气枯燥；守之则正不胜邪，必无生理矣。

半表半里募原，吴氏新论，半表半里，仲景也有论及，今以吴氏的达原饮与仲景之小柴胡汤比较如下，达原饮温燥之药有草果、槟榔、厚朴，仲景方中有半夏、生姜，达原饮中用知母、芍药、黄芩，寒性药物，仲景方中有柴胡、黄芩，两方中均有甘草。两者均是半表半里，最大区别在人参一药，仲景用人参为小柴胡汤方中主药，论曰：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时，默默不欲饮食。藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之”，徐灵胎谓小柴胡汤之妙，全在人参一药，吴氏治疗瘟疫以驱邪立论，对人参别有认识，如上文：“凡人参所忌者里证耳”。

 让我们共同努力，实事求是，始终理会《伤寒论》，深研仲景医学，做一代经方传人。

马培锋

副主任中医师 副教授。河北省“三三三人才”三层次人才，中国农工民主党员，中国卒中学会会员，中国针灸学会会员，中华中医药学会会员，中华中医药学会心身医学分会第二届委员会青年副主任委员，中华中医药学会心身医学分会第二届委员会委员

河北省中医药学会内科专业委员会常务委员，河北省中医药学会张锡纯学术思想研究委员会常务委员，河北省中医药学会温热病分会常务委员，河北省中医药学会王清任学术思想研究会常务委员，河北省中西医结合学会第一届浊毒症专业委员会青年学组副组长，河北省中西医结合学会第一届眩晕专业委员会常务委员，沧州市中医药学会常务理事，沧州市针灸学会常务理事，沧州市中西医结合学会常务理事，胡希恕经方医学沧州传承基地负责人。