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文章内容与《医门推敲五》，大学《中医基础理论》第九版病机同步讲解 病 机 主讲：张胜兵 病机，即疾病发生、发展与变化的规律和机理。病机学说，是研究疾病发生、发展和变化的机理并揭示其规律的基础理论，内容包括疾病发生的机理、病变的机理和疾病传变的机理。 “病机”被前人释为“病之机要”、“病之机括”，含有疾病关键的意思。也就是说，是疾病的规律的关键所在。由于病机是用中医理论分析疾病现象，从而得出对疾病内在本质规律性的认识，作为防治疾病的依据，受到历代医家的高度重视。我们每治一个疾病，首先要考虑它的病因病机，有了病因病机之后，才有可能去辨证论治，所以病机受到历代医家的高度重视。 病机理论来源于《素问·至真要大论》的“谨候气宜，无失病机”“谨守病机，各司其属”，指出病机的重要性，并总结归纳了脏腑病机和六气病机，被后世称为“病机十九条”，对病机学的发展具有重要的指导意义。 第一节 病机十九条 我们接下来看一下“病机十九条”在《黄帝内经》的原文： 帝曰：愿闻病机何如? 岐伯曰：诸风掉眩，皆属于肝；诸寒收引，皆属于肾；诸气膹郁，皆属于肺；诸湿肿满，皆属于脾；诸热瞀瘈，皆属于火；诸痛痒疮，皆属于心；诸厥固泄，皆属于下；诸痿喘呕，皆属于上；诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于火；诸痉项强，皆属于湿；诸逆冲上，皆属于火；诸胀腹大，皆属于热；诸躁狂越，皆属于火；诸暴强直，皆属于风；诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热；诸病胕肿，疼酸惊骇，皆属于火；诸转反逆，水液浑浊，皆属于热；诸病水液，澄沏清冷，皆属于寒；诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。 故《大要》曰：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜，疏其血气，令其调达，而致和平，此之谓也。” 如果将原文顺序进行适当的调整之后，可以归纳为五脏病机五条，上下病机两条，风、寒、湿病机三条，火病机五条，热病机四条，总归纳为两条口决：“五脏上下风寒湿，火五热四要记清”。 下面进行逐条分析： 一、诸风掉眩，皆属于肝： 这一条涉及的症状为“掉眩”，病因为风，病位在肝。 肝属木，木生风，肝为风脏，风气通于肝，肝病可以生风，发生以动为特征的症候。这条所论为内伤类，指的是肝病生风而引发的掉眩症状，属于内风范畴。比方说，肝热生风，肝阳化风，都属于肝脏本身的病症。 另外，肝与肾关系密切，肾为水脏，主水藏精，为真阴或元阴所寄的地方。中医有“滋水涵木”的说法。木有赖水涵之，精化为血，血能养肝。若肾阴亏虚，水不涵木，则木燥而生风；精虚血少，血不养肝，则血虚而生风。所以病在肾而症在肝，肝肾同源，也是乙癸同源，肾病及肝，这种情况也能生风。 比方说，肝肾阴亏于下，肝阳上亢于头的这种症状，常用镇肝息风汤、天麻钩藤饮等方剂，方剂里都加了补肝肾的药，肝肾同补，就是这个原理。 当然，掉眩也有病位不在肝的。《素问》记载：“上气不足，头为之苦晕，目为之眩。”后世医家也对掉眩的病因有所补充。如对于脾气不升产生的眩晕，用补中益气汤；对于由痰湿引起的头晕（掉眩），用半夏白术天麻汤或泽泻汤等等。因而，我们学习条文千万不要记死，千万不能僵化。 二、诸寒收引，皆属于肾： 这个病因为寒，出现的症状为收引，病位在肾，肾主北方，在天为寒，在地为水，属阴中之阴，而内藏元阳。《灵枢·本脏篇》说：“经脉者，所以行气血而营阴阳，濡筋骨而利关节。”《灵枢·调经论》也说：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣而不流，温则消而去之，筋脉喜温而恶寒，血气在筋脉中寒者泣涩，温者通利。”如果肾中元阳不足，内生阴寒，不能正常的温煦经脉，则筋脉不利，气血行泣而失去畅行。同时，“正气存内，邪不可干”，阳气既虚，血行不畅，局部经脉缺少血气的正常濡养，则寒邪乘虚袭入，而寒邪性收引，寒邪闭阻经脉，初则关节疼痛，活动不利，久而出现筋脉挛急，关节拘挛，难以屈伸。 寒邪既有阳虚之内寒，又有外寒之入侵，正虚邪客，内外合邪，虚实夹杂。如果病程较长，除了阳气衰以外，气血也会跟着衰，同时久病必瘀，还会产生瘀，而寒瘀又可导致酿而生痰，生寒痰。陈寒不除，痰瘀难消，寒、痰、瘀三邪互结，而成痼疾。已经不是单纯运用温肾祛寒可以治疗的。这时治宜活血化瘀、祛痰，酌以温经补虚，才能达到疗效。 寒以经脉挛急、关节屈伸不利为主症。但临床中也有因筋脉挛急而出现局部肌肉、经脉疼痛者，比方说，中医称之为“转筋（小腿转筋）”，同样也可以参考这一小节进行指导。当然，我们要认清“寒主收引，皆属于肾”这个是肾是从内而言，是指内寒；当然，也有外寒，外寒入侵也可导致收引，这句话的出发点是从五脏内生的条件来说的。 三、诸气膹郁，皆属于肺： 这个膹是喘急的意思，郁是痞闷的意思，不是指肝郁。膹郁是指呼吸气促、喘息、胸闷痞满的这种不适感。 肺主气，司呼吸，主肃降。因多种不同的原因，可以造成肺的肃降无权，因为肺主肃降，肃降功能失司，肺气皆可上逆，肺气上逆，气结于胸中，则可以出现胸中塞闷，呼吸急促这样的症状，这些病位在肺。 这里描述的症状类似于以胸闷气急为主症的喘症，或兼有咳嗽痰多的肺胀，或者伴胸痛与胸痹相近的兼有汗出、肢冷、脉微的虚喘重症，它都包含。临床上所见到的，比方说：肺气很虚，气无所主，或者是痰浊壅肺，气降受阻，均可出现呼吸失常、胸闷喘息的临床症状。这些病症皆在于肺之列。但是肾为气之根，肾主纳气，但凡肺气大虚者，久之则肾气亦虚，肾纳气失司，纳摄无权，气不能归根，也就是气不能归肾，上则肺气耗散主气无力，以致气阻于上，胸闷喘息、肢冷、汗现，其病在肾尤甚。也就是说：这种虚喘的有可能是肺气虚久了，久病及肾，又有肾不纳气。也有可能是肾本虚，从肾开始，肾虚之后，由肾及肺出现的虚喘。也就是说，由肺到肾或者由肾到肺，它们可以相互影响。 另外，在临床中还有一些由于大怒，怒则气上，肝气迫肺，也就是肝气导致肺气上逆或肺气壅滞，引起胸闷喘息者，这时它的病位就在肝，是由肝及肺，这个是实喘，不是虚喘。出现所谓的喘息气促、膹郁这种症状。对于这种肝气犯肺导致的咳喘、咳血，可以用《医门推敲一》里面的“木火刑金汤”。所以说，《黄帝内经》给出的病机是最基本的，涉及到本脏的，但是对于由它脏涉及到本脏的，我们仍然要进行准确的辨证论治之后，才能得出结论。另外，还有疾病的性质属虚、属实、属寒、属热的区别，治法也不尽相同，必须要详为辨析。 四、诸湿肿满，皆属于脾： 这里讲到的是肿满。肿是皮肤所表现出来的一种症状，而满是在内部出现的一种胀满症状。肿如果出现在皮肤表面，我们是可以看到的；而肿满的满是在内，是患者自己能感觉到的。如果满得太大了，比如成了臌胀，那么医生也能看见，但是在没有形成臌胀之前是在内部，是病人的一种感知。引发肿满是由于体内有湿，病位在脾，脾属太阴，太阴湿土，阴中之至阴，性喜温燥而恶寒湿，所以被称为阴土。脾居人体之中，转运上下，谓之枢杻。而这个枢纽又有赖阳气之温煦。如果脾阳内虚，就可以导致运化失司，水谷精微不能依赖脾气散精而上输于肺。另外土不生金，可以导致肺虚而无力行气通调水道之职，下输膀胱的职能受阻，于是水液、津液不能四布，导致清气不升而浊气失降，水谷之湿不化，积于腹中则气行受阻而发为胀满；外溢皮肤则积于肌表腠理之间，而成浮肿。这是肿满生于脾的最基本的理论概念。 另外，也有脾虚不能生肺津，肺虚而表卫失固，外邪乘虚而入，邪袭肌表，肺失宣达，三焦失利，水道不通，以致水湿泛滥发为胕肿；湿乘于脾，而致胀满，这种属于《金匮要略》所说的风水证，其病在肺，但细究其病机，脾病也包括在内，所以用越婢加术汤、防己黄芪汤等等。 另外，肾为水脏而内寄元阳，也就是真阳，亦称少火，少火生气。脾土有赖于肾阳的温煦。如果肾阳不足，那脾阳亦虚，脾的运化就会失职，脾不制水，肾难主水，气不化水，水湿停滞，溢于外则胕肿，溢于内则中满，所以《金匮要略》用金匮肾气丸或椿泽汤之类进行治疗。 如果气为水阻，气水互结，而水肿胀满严重者，那得用实脾饮。方中附子温肾阳，干姜温脾阳，白术健脾，茯苓渗湿，草果燥湿，木瓜化湿，大腹皮、木香、厚朴行气散满，再加甘草调和诸药。这些肿满之症生于脾，属于脾病有变化的一种情况。实脾饮是我平时治疗肝硬化腹水里面属于脾阳虚或肾阳虚引起的臌胀的常用方剂，而且效果很好。根据这条水湿内停而生肿满，虽然说它的最基本责之于脾土，但是也不能局限在脾。 五、诸痛痒疮，皆属于心： 在这里为避免重复，用火替代心，用心替代火，火与心相互替代。这一节的症候是皮肤的症候，初起时皮肤微红而痒，疼痛尚轻，如果迅速加重则局部皮肤会红肿、灼热而痛，疼痛日益加剧。所以有医家说，热轻则痒，热重则痛。寒可以引起疼痛，热同样可以引起疼痛，是一种灼热的疼痛。比如风湿热痹，用清热的白虎加桂枝汤；寒痹也叫痛痹，用乌头汤。二者刚好相反。而实际上热和寒都会引起疼痛。 疮伤初起，病情比较轻，病轻则热轻，热轻则痒。如果病情久远，病重则热，热盛则痛，渐而热极化火，而血和津液受到火之灼烧，腐而成脓，这一类病症属于阳毒热证。请注意，它不属于阴疽，阴疽我们是用阳和汤来温化寒痰。对于属于阳毒热证的，用清热解毒、排脓之类的药，和阴疽刚好相反。 在治疗疔、痈、疮、疖的时候，比较轻的用五味消毒饮、四妙勇安丸，更重一点的用清瘟败毒饮，这些都是由火毒所引起的。虽然我们这里的火和心可以互换，但是切切不可以局限于心和火的字眼，不能抠字眼，不能因为《黄帝内经》说了“诸痛痒疮，皆属于心”那就拼命清心火，不是这样的，它的本意也不是这样的，要引伸开来看，不能够死抠字眼，不然就读死书了，正所谓“尽信书不如无书”，要活学活用，活学活解。 六、诸痿喘呕，皆属于上： 病机十九条中的“上”和“下”这两条内容，与其它各条都不相同，只有症状，没有病因，只有上下部位，没有明确的指出脏腑。因此在学习这两条的时候，思维空间与思考的广度要更大一些。这一节的症状为痿、喘、呕吐，病变所在部位为上，包括上焦、胸中，胸中内藏心肺。其中，心与痿、吐这两个症状没有直接的关联，唯有肺与痿、喘、呕这三种症状的关系比较密切。《素问·痿论》说：“五脏因肺热叶焦发为痿躄，又痰壅于肺则病喘”。饮邪迫肺也可以导致喘，饮邪迫肺导致的喘用小青龙汤。肺气大虚也能喘，这就需要大补肺气。另外肺主气之降，肝主气之升，一升一降，和为和平。如果肺虚金不平木，以致肺降不及而肝升太过，肝逆犯胃，胃气上逆，而出现呕吐与喘息，这类症候治不在胃而在肺，或者肺胃同治。比方说，旋覆代赭汤治疗呕吐、气喘，肺胃同治。这些痿、喘、呕的发生皆与肺相关，所以说皆属于肺，但是临床所见也不尽然。比方说痿症，按照《素问·太阴阳明论》“四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也，今脾病不能为胃行其津液，四肢不得粦禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉。”《素问·生气通天论》说：“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋緛短，小筋驰长，緛短为拘，驰长为痿。”所以治疗痿症，要清湿热，理中焦，补中虚，按照这个原则展开，重点在中焦脾胃，而并非上面所讲的上焦肺。当然也有肺痿，如果把“痿”引申开来讲的话就不一定了。 另外，《灵枢》当中，以下肢痿软无力的，表现为肺阴不足或肺肾阴虚，或者肝肾阴虚的也常见，这种情况常用养阴的方法来治疗。在《医门推敲·1》有一个龙潜饮的方子，是治疗痿症的代表方，由于肝肾亏虚挟湿热引起的，以滋阴清热效果非常好。《黄帝内经》也讲“治痿者独取阳明”，用针刺治疗痿症的时候，选择在阳明经上排刺，可以达到意想不到的效果。 七、诸厥固泄，皆属于下： 这一节所涉及的症状有：厥、固、泻。病变所在部位为下，也就是下焦、肝肾。 厥：轻者四肢厥冷，重则不醒人事。《素问·厥论》把厥证分为寒厥和热厥，说：“阳气衰于下者为寒厥，阴气衰于下者为热厥。”《黄帝内经》还有“肾气虚则厥”之说，都属于阴虚致厥。阳气指元阳，阴气指元阴，肾气即元气，肾阴即元阴，皆藏于肾，为生命之根。由此可见，厥症与肾密切相关，故曰：皆属于下，属肾。当然，由肝所引起的厥也有，比如肝郁而四肢厥冷的，用四逆散。 还有一种肝阳上亢引起的突然昏厥，类似于西医的中风偏瘫、不省人事的，它也属于肝，也说肝肾，肝肾亏虚于下，肝阳上亢于头，用镇肝息风汤、天麻钩藤饮之类的，都是肝肾。 另外，血气崩逆之大厥，也就是肝阳上亢，血气往上冲，大怒血往于上之薄厥。也可以归为肝厥。其实肝肾同源，两脏都能说。 这个“泄”，比方说四神丸治疗五更泄泻；半硫丸治疗老年虚秘；缩泉丸治疗遗尿或夜尿频多，尿频尿急尿不尽；以及济生肾气丸、滋肾通关丸治疗小便隆闭，皆与肾密切相关。 八、诸热瞀瘈，皆属于火： 这一节的症状是热、瞀、瘈，病因为火。 热，是发热。瞀，是指视物模糊、昏花。瘈，瘈者动也，说白了，是一种手指筋脉拘急、抽搐，这么一种变动。 发热、昏花与抽搐这些症状同时存在，属于火邪所致。热者火之渐，火者热之极。热之于火，质本一体，程度不同而已。外感温热之邪，外邪内传，陷入厥阴和少阴，每每出现发热、神昏、抽搐等危症。心藏神，主神明，中医把属于意识、思维、记忆等部分大脑活动功能归属于心，心为五脏六腑之大主。当热病发展到极期，发热不退，营阴内耗，正虚邪陷，热入营血，邪犯厥少，除高热不退，口干舌焦，尿少色赤以外，热伤心神，神无所主，神志昏瞀，视物模糊，头晕昏花。热极生风，风淫四末，四肢抽搐，甚者肢体僵直，角弓反张，归入痉厥范畴。 瞀瘛症状多见于外感热病的极期。一般来说，温病初期，温邪上受，首先犯肺，邪在上焦肺卫，不致于出现发热与瞀瘛并见的危重症状。当然也有例外。如老年人营阴久虚，婴幼稚阴未充，或因所感之邪热特别厉害，以致发病未几，随即内传，陷入心包，热扰心神，风因热起，此为逆传心包之证，属于热病之反常传变，证见高热、神昏。婴幼儿与年老体弱者也可出现四肢抽搐。 邪陷营血与逆传心包均属重证，症状有所类同。其病程的长短与营阴耗伤的程度具有明显的区别。治疗时，在祛邪与扶正的药物的应用上，要分清主次，主次不一样，用药迥然不同。热病发展至热入心包或邪陷厥少的时候，热势已炽，热之极便是火，因此曰“皆属于火。”这也符合五气俱从火化的道理。 热入心包可以用清营汤、犀角地黄汤来治疗。如果出现了不省人事的话，还可以用安宫牛黄丸来急救。 九、诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于火 这节症状是禁、鼓、栗，如丧神守，病因是火。 禁是通假字，通噤字。意思就是失语、不能出声。 鼓者鼓颔，战齿也。 栗为身体抖动，即寒战之类的意思。如丧神守，即神不守舍，轻度的精神失常。一般的风热外感与伤寒、温病初起，其邪在卫表，不致出现上述严重症状。当外感热病发病多日，高热不退，邪热炽盛，一则里热难以外达，阳郁不伸，出现真热假寒，寒战、战齿之假象，若兼见四肢厥冷，即为热深厥深。二则热伤心神，表现为失语及神不守舍。这样的证候在伤寒阳明证与温病气分证中可以出现，属于表邪传里，里热炽盛的外感热病的剧烈期。不治疗的话，再往下发展，邪入营劫液，直至耗血动液，出现昏昧狂乱，种种危象。 本条的症状除了寒战、战齿、失语、神不守舍以外，与上条一样具有发热症状，只不过在原文中没有提及，可能属于一种省略。诸热瞀瘛与诸禁鼓栗，如丧神守二条的共同症状都是发热、神昏。前者伴有抽搐，后者兼见寒战、战齿，病因都是火邪，症状的差异，尤其后者出现了寒战、战齿的假象，只有通过病机分析，才能不为假象所惑，避免诊断与治疗失误，这正是'病机十九条'所体现的强调辨证的核心思想，显示了中医学的客观与科学。 十、诸痉项强，皆属于湿 这节症状痉、项强，病因为湿。痉为肢体强直，项强是颈项强直不能转侧。二者性质相同，只是程度不一样，以上症状由湿邪所引发。关于“诸痉项强，皆属于湿”，在《金匮要略》里面，有几段原话，可以来解释说明一下。关于痉，有刚痉、柔痉、痉，这么几个概念。太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之。痉为病，胸满，口噤，卧不着席，脚挛急，必介齿，可与大承气汤。太阳病，发热无汗，反恶寒者，名曰刚痉。太阳病，发热汗出，而不恶寒者，名曰柔痉。 通过列举的原文，我们可以看来，刚痉是实证，将柔痉与刚痉对比就可以知道，刚痉属太阳表寒或阳明里热。柔痉相对应的应该是太阳表证，桂枝汤证。他们的共同点，都会有一些抽搐的症状。 但是随着时代的变迁，医学的发展，痉证有了很多各种各样的证型，得到了很好的发展，并没有局限于《黄帝内经》所说的“皆属于湿”。比如，头痛、项背强直，恶寒发热，肢体酸重，口噤不能语，四肢抽搐，脉浮紧，此为风寒湿邪侵于肌表，壅滞经络所出现的一种痉症。这种我们用羌活胜湿汤。如果寒邪比较盛，项背强直，肢痛拘挛，属刚痉的，以葛根汤为主方。如果风邪比较盛，项背强急，发热不恶寒，汗出头痛，属柔痉的，治宜和阴养津，以瓜蒌桂枝汤为主方。我们用桂枝汤来调和营卫，解表散邪。瓜蒌根，说白了，就是天花粉，清热生津，和络柔筋。而风寒入络所引起的痉证，我们用的是真方白丸子。 另外，还有肝经热盛的痉症，高热头痛，口噤介齿，手足躁动，甚则项背强急，四肢抽搐，角弓反张。舌质红绛，舌苔薄黄或少苔，脉弦数，我们用的是羚角钩藤汤。 还有阳明热盛的痉症，临床表现为壮热汗出，项背强急，手足挛急，甚则角弓反张，腹满便结，胸闷烦躁，口渴喜冷饮，舌质红，苔黄燥，脉弦数。我们要清泄胃热，增液止痉，用白虎汤合增液承气汤，说白了，就是《金匮要略》里面所说用大承气汤加减。 另外，还有阴血亏虚的痉症，项背强急，四肢麻木，双目直视或口噤，头目昏眩，自汗，神疲气短，或低热。舌质淡或舌红无苔，脉细数，这个要滋阴养血，息风止痉，用四物汤合大定风珠加减。 即将开业，国际两大名医张胜兵与王家祥坐诊 国际知名中医张胜兵本人 |
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