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01 人格是什么？ 人格是什么？很多人都觉得，人格这个东西看不见摸不着，虚无飘渺，难以理解。我们来打个比方，你可能就容易理解了： 有一个玩具叫俄罗斯套娃。这个套娃里面有不同的小人，外面的最大，越到里面越小。我们的人格就像套娃，最大的部分是我们外在与我们年龄相配的适应社会的那部分。但我们到了父母面前就会退缩，退缩成小孩，躺在那里恨不得吃的喝的都要父母给你做好拿过来。 人格就是主观体验和行为模式的动态整合。就是我们今天看这个人是这样的，明天看他还是这样的，是一贯的行为。还有就是潜意识的行为模式。包括一个人的气质、客体关系（就是人际关系是什么样子）、性格特点（是外向还是内向的）、身份、能力、还有认知能力，认知能力主要表现在智力上面。 人格障碍的人，就是在成人的外壳下装了一个婴幼儿的内核。 02 什么叫防御机制？ 在心理医生看来，我们每个人都有一个如同生物学上的免疫机制。艾滋病可怕，因为免疫功能都坏了。我们的心灵也有像免疫系统一样的保护机制，就叫防御机制。 防御机制可以分为四个等级。最健康的防御是什么？就是利他、幽默感、升华。但不管是在中国还是全球，有很多很幽默但患了抑郁症的人。只有5%是健康的，我们95%的人都在亚健康里，这个程度就是大家用的是神经症水平的防御。神经症水平的防御，有一个就是压抑。我有愤怒，但经历了一个压抑的过程，不是现场就爆发。如果我现在恼你，你马上用行政手段对付我，我要吃更大的亏。我好汉不吃眼前亏，我得把这个愤怒压抑下来，我的自我功能帮助自己利益最大化，这就是导致向现实妥协。 诸如此类的一些防御，就是我们的神经症的防御。它是利益的问题，能够保护我们去适应现实生活。 我们之所以说一个人是病态，是因为他的心理防御机制非常原始。比如说，一个人他去医院看医生，他觉得医生就应该把他的病看好，这种防御就是原始的理想化。我们每个人都会去理想化些什么。但最原始的理想化，是他认为你是医生，你是最大的专家，我什么都不说，你就应该知道我是什么问题。这种人常常有一只脚在精神病里面，有时会有精神病的东西出现，有时是完全正常的。我们看一个人是不是精神病性的，就是要看他有没有现实检验的能力，这是评估的一个关键。对现实检验能力如何评估？简单来说，就是看一个人是否出现幻觉妄想，这是一个非常重要的指标。有的人虽然有一些被害观念，但没有幻觉妄想，所以构不成精神病。当你给他一个强有力的现实界限，坚定不移地跟他解释，他是可以接受的。再通俗一点，原始理想化，就是他把你理想化得很好，但你要在他的套路里。如果不按他的套路，他是要攻击你的。在原始的理想化里，病人经常会分裂，要么白要么黑，非白即黑；要么好要么坏，“全好”或“全坏”。 成熟的人格是什么呢？健康心理学上说是灰色的，就是美学上白和黑的组成。 03 精神疾病水平 在心理动力学里，美国著名的精神科医生、精神分析家、美国康奈尔医学院的精神病学教授肯伯格把精神疾病划分为三个水平。 在很著名的卡普兰精神病学教科书里，将精神病学分为两类，一类叫生物精神病学，一类叫心理动力精神病学。 精神动力精神病学，就是弗洛伊德及其后继者发展起来的，肯伯格教授就是很杰出的贡献者。 第一，神经症水平。我们每一个人，多少都有些神经症的东西。它的认同整合是较成熟的，现实检验是好的。神经症水平，不是可以诊断为强迫症、焦虑症等等一种叫神经症的疾病，而是我们有神经症水平的防御。这种防御就是诸如压抑、置换、反向形成、理智化、隔离、合理化等。 第二，精神病性水平。它的认同是弥散的。所谓认同，是我们照镜子看到的是我们自己，比如你是长发还是短发，穿了什么颜色的衣服。认同弥散，是我一看镜子，我看到不是我，我看到一大堆的人啊、鬼啊、大人、小孩在里面。严重的认同弥散就到了幻觉这个结果，非常原始的防御。 第三，边缘水平。有很多病人处在神经症和精神病性两者之间，就是边缘的。它的认同是离散的，现实检验是尚可的，防御是非常原始的。 去年有个著名的精神病学教授被病人划了一刀，就是这个原始理想化的病人，起早贪黑赶门诊，好不容易赶来见到教授了，看着早晨的太阳都灿烂了。结果去了不是摸摸就好那么回事儿，然后刀子就出来了，原始理想化的内涵是原始的攻击性。 04 边缘型人格障碍 所谓边缘，就是前面讲的两者之间的状态。有些是表演型的，有些是自恋型的。自恋型还分自恋的程度，就像肿瘤好坏之分，恶性程度高的自恋就到了反社会。反社会没有反省能力，所以他杀起人来毫不手软。 反社会型人格障碍，医院是不收的。很明显，他到外面会伤人，做犯法的事情，这个是非常危险的。75%的反社会型人格障碍都在监狱里。 肯伯格用“边缘”这个词来描述人格稳定的问题。 用一句话形容一个人是不是边缘，“就是稳定的不稳定”。不稳定是它永恒的标志，情绪不稳定，人际关系不稳定，谈了一百次恋爱，换了一百个工作，总是难以建立亲密关系。 肯伯格教授的研究发现，关于人格障碍的诊断至少有11种，但它们实际上有一样的病理核心，就是边缘性人格结构（BPO）。肯伯格对于边缘性人格结构的概念，和用来确认特定人格障碍的实际现象学特征是不同的。换句话说，他所使用的这个概念，涵盖了多种不同的人格障碍。举例来说，在他的观点中，自恋性、反社会性、类分裂性、偏执性、婴儿性、循环情感性等人格障碍都具有以边缘性人格结构为根本特征。 一般说来，DSM-IV第二轴诊断缺乏区分效度，因为被诊断患有一种人格障碍的患者，可能同时还具有其他四到六种的第二轴诊断。这种重叠性的B群人格障碍之中特别普遍，其中许多患者同时具有两种以上障碍的特征。DSM-IV-TR关于边缘性人格障碍（BPD）的诊断标准如下： 始于成人早期之前，在多种环境背景下表现的一种广泛模式，对人际关系、自我形象以及情感表现不稳定，且非常容易冲动。表现出下列情况中的五项（或五项以上）： 1．疯狂努力以避免真实或想象中的被放弃。（注意：不包括准则5所涵盖的自杀或自伤行为） 2．不稳定且紧张的人际关系模式，特征为变换在过度理想化及否定其价值两个极端之间。 3．认同障碍：自我形象或自我感受持续且明显地不稳定。（广泛地缺乏自我认同，因而需要从他人处获得认同） 4．至少在两种领域可能导致自我伤害的冲动行为（例如消费、性、物质滥用、鲁莽地开车或暴食等）。（注意：不包括准则5所涵盖的自杀或自伤行为） 5．重复的自杀行为、作态或威胁，或是自伤行为。 6．由于情绪反应明显，表现的情感不稳定（例如强烈的阵发性忧郁烦闷、易怒或是焦虑，通常持续数小时，罕有持续数天以上）。 7．长期的空虚感。 8．不合宜且强烈的愤怒，或对愤怒难以控制（例如经常发脾气、持续的愤怒，或重复的肢体争执）。 9．暂时性的、与压力相关的妄想意念，或严重的解离症状。 在2008年，美国时代杂志发表了一篇研究，针对3万多例边缘型人格障碍的病人进行了调查。这个研究发现，药物对边缘型人格障碍基本没什么用。药物起辅助作用，最终还是心理治疗起效果。 不管是哪一种心理治疗方法，在持续一年的治疗之后，这3万多例人格障碍病人，有80%不再符合边缘型人格障碍的诊断标准。 不管是哪一种心理治疗方法，这里面最起效的是稳定的医患关系。 05 典型的成因和动力 边缘型人格障碍的人这么讨人嫌，你怎么跟他/她共情？ 在生命的头几年，他们通常就是在充满攻击、被虐的环境里泡大的。 遭受创伤就是人格障碍的基础，越小时候遭受的创伤就越是人格障碍的基础。你说童年很幸福，成年后一个创伤就得了PTSD（创伤后应激障碍），其实不会的。人格像一个房子，基础好就能经受得住生命考验。 自然灾难中的PTSD只有10%，暴力中的PTSD高达30%到40%。也就是说，人不太怕自然灾难，怕的是人对人的攻击。 生命越早受到虐待，越是人格障碍的温床。孩子就会有很多的愤怒和攻击，但这些攻击被放到（投射）到父母的身上。治疗中就到了治疗师身上。 研究证明，90%以上的人格障碍患者，在童年遭受过虐待。躯体虐待，性虐待，口头虐待，一天到晚骂他也是虐待。被虐待的孩子，特别是性虐待、躯体虐待的孩子，70%的男孩会发展成为反社会人格障碍。向暴力者认同，你打我，我也学会打人。70%-80%的女孩就发展成边缘型人格障碍。 06 心境障碍和边缘型人格障碍的区别 很多精神科医生或心理咨询师经常会把边缘型人格障碍诊断为心境障碍，把两者混淆。 有几个研究发现，心境障碍和边缘型人格障碍的共病率达到34%，另外一个研究结果是15.7%。 边缘型人格障碍，在DSM-IV第一轴诊断共病率最高的是心境障碍，高达96.7%。 重性抑郁和边缘型人格障碍的共病率在53%到83%之间。也就是说，重性抑郁其实有53%-83%是人格障碍，你用药是没有太大的用。 我们再看两组数据。遗传度最高的精神障碍有两种，一种是精神分裂症，一种是双相障碍，两者遗传度均约为80%。 这两个是遗传性疾病。与阿尔茨海默病相仿。 边缘型人格障碍，以及前面提到的几种人格障碍的遗传度为40%，少了一半。 最新的研究，表观遗传与代际创伤。说的是，代际创伤是通过表观遗传遗传下来的。关于表观遗传最大的研究，是2000年诺贝尔医学奖获得者进行的。他们在恒河猴身上，通过长期的学习过程，发现了基因的重新表达。不是基因本身就有问题，而是基因通过环境导致了重新表达。这个表达就是表观遗传。现在这个话题很时髦。 在一个纳入了21项研究的Meta分析中，有50%-76%的边缘性人格障碍曾经历过性创伤。也就是说，如果治疗关系足够信任，性创伤就会出来。而这一数字在双相障碍中不到30%。 双相状态实际上是遗传起作用的，边缘型人格状态是创伤起作用的。 两种疾病的治疗应答几乎相反。单纯的心理治疗对双相障碍的效果欠佳，而联合药物治疗则可能有效。与此相反，心理治疗在边缘型人格组织的疾病中的治疗中处于核心地位，药物治疗则成了辅助。 我越来越同意弗洛伊德的观点。深度动力治疗和催眠治疗的区别在于，催眠需要一个权威在那里引导，而动力治疗是一个手术，要把创伤中发脓发烂的肉挖出来。手术是不能乱做的，这里面要签一些治疗协议，甚至有些病人需要在治疗的中间重新签协议。就类似于手术要在无菌的手术室里进行，各种并发症也是要提前告知的。 这种病人有现实检验的能力，尽管有时较弱，但没有发展到精神病性的程度，你就要把结构打牢一点。这个合约就是治疗的边界，限定他的退行，限定他进一步散架。不然的话，治疗没办法进行，你也不能保护自己。 - The End -
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