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糖尿病足是糖尿病常见的并发症之一，也是造成糖尿病患者截肢的主要原因。导致糖尿病足者预后差的因素有很多，如外周血管病变、足溃疡面积及深度、外周神经病变、感染等。 同时，糖尿病足溃疡能显著增加糖尿病患者健康风险、增加心血管意外发生率及全因死亡率。因此，糖尿病足的早期诊断、治疗及预防是提高糖尿病患者生活质量及生存时间的重要手段。下面，就让我们共同来学习糖尿病足的诊治。 一、糖尿病足概述 （一）概念 1999 年 WHO 对糖尿病足（Diabetic foot，DF）的定义：糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和（或）深部组织的破坏。 （二）糖尿病足的流行病学 目前 DF 是全世界的主要健康问题。在发达国家 5%糖尿病病人有足的问题；我国糖尿病足率占糖尿病患者的 14％，而对于糖尿病患者 15%的人可能发生足病，85%的患者截肢原因是足溃疡。 （三）糖尿病足病因 1. 神经病变：有 60%～70%的糖尿病患者会发生神经病变，包括感觉系统的神经病变和运动神经病变，神经性溃疡（主要发生于足底）和神经性关节病（Charcot关节）。 2. 外周血管病变：血管病变的严重程度是决定伤口能否愈合及是否需要截肢及决定截肢的主要因素。 3.感染：糖尿病患者除了糖代谢异常之外，还有白细胞功能和细胞免疫功能异常。由于周围神经病变和外周血管病变的存在，即使微小的创伤也可引起感染，并且感染易于扩散。 （四）临床表现 早期：下肢及足部皮肤少汗、干糙，感觉异常，肌肉萎缩畸形，胼胝、骨折等；皮温降低，肢体发凉，肢体动脉搏动减弱或消失，可有间隙性跛行等。 后期：溃疡、感染、骨髓炎、Charcot 关节病、坏疽等。 （五）糖尿病分级 1. 糖尿病足的 Wagner 分级 Wagner0 级：畸形、感觉异常。 Wagner1 级：表面溃疡、无感染。 Wagner2 级：深度溃疡、软组织炎、无脓肿或骨感染。 Wagner3 级：深度感染、骨组织病变或脓肿。 Wagner4 级：局限性坏疽（趾足跟或前足背）。 Wagner5 级：全足坏疽。 2. 糖尿病足的 Texas 分级 二、糖尿病足的实验室检查 1.神经系统检查：肌电图检测、触觉、温度觉、痛觉、震动觉定性与定量检查。 2.周围血管检查。 3.足底压力测定：风险筛查、预防治疗。 4.踝/肱动脉血压比值（ABI）测定 正常比值：1.0～1.4。 轻度供血不足：＜0.9。 中度供血不足：0.5～0.7 跛行。 重度供血不足：0.3～0.5 静息痛。 极重度供血不足：＜0.3 足坏死。 三、糖尿病足的治疗与预防 （一）糖尿病足的治疗 1. 治疗原则 内科与外科结合；整体与局部结合；西医与中医结合；药物治疗与非药物治疗结合；治疗与预防结合。 2. 一般治疗 （1）严格控制血糖、血压，药物调脂，戒烟，积极纠正低蛋白血症，水肿等影响愈合的不利因素。 （2）支持对症治疗：包括限制活动，减少体重负荷，抬高患肢，以利于下肢血流回流。 （3）局部清创，放置引流，消毒，根据溃疡大小、渗出多少，是否合并感染，选择适合的敷料，保持伤口局部的湿度和温度。 3. 营养神经治疗 甲钴胺、硫辛酸、神经节苷酯、神经生长因子等，可促进神经细胞核酸及蛋白质合成，促进轴浆再生和髓鞘形成。 4. 改善周围循环的药物 山莨菪碱（654-2），蝮蛇抗栓酶，盐酸丁洛地尔，前列腺素 E，山莨菪碱沙格雷酯等。对于血管病变严重者多在保守治疗基础上，采用介入放射治疗、动脉重建术及截肢术。 5. 神经性足溃疡的治疗 关键是要减轻病变局部的压力：通过特殊矫形鞋或矫形器来改变患者足部压力。全接触性支具（TCC）在国外已应用多年。 6. 高压氧治疗 高压氧能提高肢体经皮氧分压，使巨噬细胞依赖氧的杀伤活性得以发挥，伤口局部高浓度氧有利于控制感染，促进溃疡愈合，组织重建。 7. 抗感染治疗 对于合并感染的病人，尽量在局部处理前取分泌物进行细菌培养，根据药敏结果选用有效抗生素。 8. 中医中药治疗 糖尿病肢端坏疽属中医消渴病、痹、脱疽等范畴。 中医辨证分型治疗：寒湿阻络证；血脉瘀阻证；湿热毒盛证；热毒伤阴证；气血两虚证。 中医外治：熏洗、中药外敷、冲洗等。 9. 外科治疗 （1）清创、缝合：多采用两个阶段清创及延期愈合。 （2）皮肤移植：对于表层皮损较大的溃疡可考虑皮肤移植。 （3）截趾（肢）：出现干性坏疽或内科治疗无效的患者在血糖感染控制的前提下可将其截去。 10. 其他治疗 介入治疗、血管搭桥、自体干细胞移植等。 （二）糖尿病足的预防（ADA 推荐的 5P 原则） Podiatric Care（足病师治疗护理）- 专科医护人员的定期随访和检查。 Protective Shoes（保护性鞋）- 具有保护功能的舒适鞋，需有特定足够的深度和宽度。 Pressure Reduction（减轻压力）- 有压力缓解作用的鞋垫，甚至个体化制作的鞋垫。 Prophylactic Surgery（预防性的外科）- 通过矫形手术来预防糖尿病足。 Preventive Education （预防教育）- 患者和医务人员的糖尿病足预防知识教育。 |
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