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新冠诊断是一个综合临床思辨的过程 首先，新冠肺炎的诊断是一个临床综合思辨的过程，即要根据患者的临床症状和体征，然后是影像学，无论是胸片还是CT，看到肺部有新发的浸润影。针对新冠肺炎来说，还有病原微生物诊断的要求。目前来说最快速的方法就是核酸检测。对于新发的传染病，核酸诊断非常关键，所以说这是一个综合的诊断。 在临床综合判断的过程需考虑发病率的高低：一个是在湖北等有多发病人的区域。如果目前的诊断中和临床症状非常吻合，包括病史、临床表现、实验室检查，再加上影像改变，加上他在高发区里，那么即便核酸一次阴性，也不能轻易放掉。第五版指南里把它作为临床诊断。 另一方面，在一些非高发地区，因为更多可能是其他病原体所致的肺炎，他们有的也有影像学改变、发烧等临床症状，特别是病毒性肺炎，白细胞也会低，很容易造成混淆。所以在一些病例不多的非高发区，要更多地强调反复多次的核酸检测，提高检测试剂的敏感性、加强质量控制和标本采集的规范，从而提高诊断的阳性率。 造成当前新型冠状病毒核酸检测假阴性的可能原因 核酸检测对于一个传染病的病原学检测来说是金标准，不能用CT替代。尤其对于新发传染病，必须要做核酸检测，以期准确做到早发现、早报告、早隔离、早治疗。 理论上，核酸检测是能快速确诊新型冠状病毒感染的方法，但是如何保证核酸检测结果的及时性和准确性对当前疫情防控具有非常重大的意义，也是现阶段疫情防控的难题。引起当前新型冠状病毒核酸检测假阴性的可能原因有以下几个方面： 1、非常时期国家监管的「绿色通道」：为紧急应对当前疫情，目前国内先后已有至少7种新型冠状病毒核酸检测试剂被批准上市。国家药品监督管理局的努力有效地缓解了疫情防控中试剂不足导致疑似病例无法尽早确诊的问题，但大量试剂的紧急上市需警惕出现产品质量和过度宣传等问题。 2、大样本病毒基因组研究及临床验证的缺失：新型冠状病毒属于RNA病毒，很不稳定，容易产生变异。现在针对该病毒的研究刚刚开始，病毒基因的变异频率如何、是否存在突变热点或进化上的保守区域都尚未可知。在现阶段的特殊时期，这些试剂在临床应用之前无法保证必要的方法学验证，也很难排除大规模人群中存在个别样本由于扩增区突变导致假阴性的可能。 3、临床采样导致的误差：在各种核酸检测样本采样中，鼻、咽拭子是最常用的采样方式，但是这类样本的病毒核酸检出率与病毒感染进程密切相关。而目前对新型冠状病毒的自然病程并不完全清楚，采样的最佳时机仍不确认。 4、样本运输的限制：采样后样本的保存和运输同样会影响检测结果。各种RNA病毒的核酸由于自降解和生物酶介导的降解，是最难以稳定保存的生物分子之一。 5、试剂缺乏监控核酸提取质量的内标以及样本间、样本内重复：目前的检测试剂大多仅针对核酸提取后的检测，而对于RNA提取的方法以及质量未做明确说明；加入到体系内扩增的样本量也通常以体积而非RNA量来约定，这可能导致不同方法学提取的RNA质量良莠不齐、从而影响到最终的扩增效果。 如将CT表现作为确诊标准，就可能有将流感等其他病毒性肺炎甚至非感染性疾病误判新冠的风险 疾病的诊断是由临床医生结合病史、临床表现、实验室检查和辅助检查做出的综合判断。对于肺炎，影像学检查尤其是胸部CT扫描是非常重要的辅助检查，它不仅是诊断肺炎不可或缺的手段，而且特征性影像学表现能够对肺炎的致病原作出提示。 胸部CT征像及其组合有助于临床医师判断肺炎致病原的大方向，如细菌性肺炎、病毒性肺炎等；如果CT上有相对特异性的征像，有经验的临床医师结合患者流行病学史、免疫状态和临床表现不难一眼「猜出」致病原。但是影像学诊断领域有句老话叫做「同病异影，异病同影」，就以病毒性肺炎而论，其致病原可以是流感、腺病毒、呼吸道合胞病毒、冠状病毒等等，而混合感染更增加了仅从CT推论致病原的难度，对于基层或者非专科医师准确度更低。此外，肺间质病、肺水肿等非感染性疾病也可出现类似征像。 对于传染性很强的2019-新型冠状病毒，如果将CT表现作为确诊标准，就会存在将流感等其他病毒性肺炎误判为新冠状病毒肺炎的风险；而如果将这些患者当作确诊病例与真正的新冠病毒肺炎患者收入同一个病房治疗，则可能存在被传染风险。 目前，在湖北以外地区，新型冠状病毒肺炎的发病率低于流感等其他冬春季常见病原体所致肺炎，病原学检测仍应是确诊唯一的标准。 专家介绍  瞿介明 教授，主任医师，博士生导师，上海交通大学医学院附属瑞金医院党委书记，中华医学会呼吸病学分会主任委员，中国医师协会呼吸医师分会副会长及上海医师协会呼吸分会会长，上海市医学会呼吸分会前主任委员，上海市医学会副会长。 本文完 排版：Jerry |
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