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前几天在某微信群聊天，一位群友发了几个所谓“柔性正骨（相关阅读所谓“柔性正骨”的套路拆解）”的视频，引发了一些讨论。不少群友觉得这种“柔性正骨”不如扳的“咔咔”响的“正骨手法”有效果，但是发视频的群友却坚称这种“柔性正骨”的方法也有临床效果且安全。 以前我觉得“扳法”是一种很高深的手法，从学习推拿手法学开始，就被灌输“扳法”有严格的适应症和禁忌症，也被听说不少“扳出事故”的故事。不过现在屈指几乎每天都在给人扳得“咔咔咔”响，最大的病人年近9旬——推拿或手法治疗既然被称为一种“治疗”，理所应当的和药物治疗一样有“适应症”和“禁忌症”。屈指接触的不少中医骨伤科老师甚至认为这种手法直接来源于《黄帝内经 素问 骨空论》：“督脉生病治督脉，治在骨上……”，李义凯教授也认为以下肢为杠杆的腰椎治疗手法最早是由2300年前的中国人记述的，一些PT或者做整脊的老师则声称“腰椎侧板法”这种手法在《希波克拉底文集》当中就有记述——不过屈指并没有看过《希波克拉底文集》，但所谓“扳法”应该是很早就有的手法了。 1、“咔咔”响时关节发生了什么？ 经常操作“扳法”的朋友都有这种常识：“扳响不等于扳好！”，即不是在出现响声后关节一定回复了位置——扳法是否成功的评判标准是前后的触诊关节的状态和患者症状的改善程度。 “咔咔”响的扳法，一般被人称为“正骨手法”（或整脊、正脊等，大概是因为这种操作主要在脊柱关节吧！），这个响声的主要来源是关节内或关节周围软组织内的负压突然被释放时出现的空气震动声，就像拔罐在做“闪罐”时罐体离开皮肤的声音。出现这个响声，只表明正骨手法扳动的目标关节的两个关节面做了快速的相对分离动作，因关节内是负压，这个动作仅仅是使关节内的负压得到了释放，在释放关节内压的同时因为空气震动发生了响声。  关节囊内是负压，扳动时使负压释放产生响声 所以扳法的直接作用仅仅是：给关节减压。 2、扳法能正骨吗？ 各种扳的“咔咔”响的正骨手法，大多声称可以让“关节复位”，不过目前对其基本套路的描述都是： 很多流派是仅扳患侧——即根据关节偏歪的方向做反方向的扳动。这种仅扳患侧的方法似乎很好理解，就是一种“矫枉过正”的思路——既然向左多出来向右推回去就好了嘛！ 屈指早年很服膺这种理论，每次都兢兢业业地在扳前和扳后对着患者的影像学资料仔细触诊患者的关节状态，并按照“偏歪的反方向”进行扳动。不过正是由于每次在扳前和扳后都进行触诊，我也发现了一些问题：就是很多患者扳完之后他的关节并没有回复“正常的位置”，许多情况下原来偏歪的棘突仍然是歪的——尤其是多个脊柱棘突都偏歪的患者，即所谓“功能性脊柱侧弯”或者“侧弯侧摆式移位”的患者。 3、中医伤科（推拿）的扳法 发现了问题总要想办法解决，屈指在不断地学习过程中发现很多中医骨伤或者是推拿科的老师在做腰椎侧板法时有两个特点非常耐人寻味：（1）定位比较模糊，他们大多仅仅是侧板一下，并不太强调“定位”的准确，仅仅是要求大致节段正确即可甚至很多人连这种模糊的要求也没有；（2）双侧操作而非单侧。  不仅仅日常工作中许多老师这样操作，在很多早期的中医推拿或骨伤科书籍中也是这么记录的，目前屈指见到的建国后出版的较早提及“定位”概念的正骨书籍是《新医正骨讲义》，而较早甚至同时代的《刘寿山正骨经验》、《峨眉天罡指穴法》以及《袁氏按导学》中对正骨手法尤其是腰椎正骨手法的定位概念写得并不是很明确（需要注意的是《袁氏按导学》中的颈椎手法有明确的“定位”描述，但是对定位的方法描述却很模糊）。 4、不定位侧板法的优势 中医手法治疗学（中医推拿或骨伤学科）的主要思路之一是“逆向思维”。比如这次讲的正骨的思路——无论是定位的扳法还是不定位的扳法，主要目的都是是使脊柱回复“相对正常的排列顺序（屈指比较喜欢用‘先天本位’来描述）”，如果以结果为导向的话：只要使脊柱回复相对正常的排列顺序，无论用什么手法都是可行的。 回到之前的论述：扳响的手法仅仅只是使关节减压。 因为关节是负压结构，所以一旦关节发生了“骨错缝”则很难通过病人自己的活动回复——尤其是腰椎关节，因为关节本身承受的压力就很大（相关阅读“腰椎间盘突出”的最直接原因！），此时就需要外力作用帮助关节减压，一旦关节内的压力释放，关节腔内的空间被扩大，关节就可能通过患者自身的运动回复相对正常的状态。这个时候外力能够做的事情是：“给关节回复正常状态制造运动趋势和空间”，应用不定位扳法的优势就是可以被动活动更多的脊柱关节，使关节有更大的调整空间——“扳响”比“不扳响”在制造空间方面更有优势，这也是为什么很多患者也“速求一响”的原因。 人体是一个复杂的系统，除了遵循一些物理法则之外还有必须遵循生物学的特性——比如脊柱推拿的正骨手法，除了局部的力学效应之外，还可以通过刺激关节附近的本体感觉感受器使大脑对关节的位置进行重新“认知”，而多个关节同时松动可以让大脑感知到局部的异常状况而调整多个关节的系统排列从而改善人的姿势和整体状况，所以屈指见过许多中医骨伤科的前辈仅仅依靠这种不定位的扳动和一些快速牵拉关节的手法就可以治疗许多出现所谓手术指征“颈腰椎病”病人（当然，屈指觉得目前颈腰椎病的治疗当中手术的指征被人为放大了）。 5、并非结尾： 本文并没有回答“柔性正骨一定比刚性正骨安全吗？”的话题，但是单纯从脊柱的运动来分析：“不定位的扳法一定比定位扳法和柔性正骨的操作更加困难！”却是一定的。因为一次扳动多个脊柱关节需要治疗师双手运行路线更长，治疗师在整个不定位扳法的操作过程中既要对自己双手的运行轨迹进行控制，又要根据患者的反应状况改变双手的方向和运行速度，同时还要细心体会自己双手拧转的劲力在患者体内的落点位置（这个位置在操作过程中是不断变化的）。举个不太恰当的例子，治疗师进行“不定位的扳法”就好像武术家的“点穴”一样，在双方运动过程中需要准确地保证自己劲力的落点精确！ 比起一次扳动单个脊柱关节或者是进行所谓的“柔性正骨”，不定位多关节的扳动对治疗师的要求高出了许多——就如同开汽车人人都会，但是会开飞机的人就少了许多一样，“不定位多关节的扳动”并不是每个治疗师都能熟练掌握，也不是任谁都能根据患者的状况作出“增之一分则太长，减之一份则嫌短”的“不定位多关节的扳动”。 这种复杂操作给人带来不适感的机会就远比“单节段的扳动”和许多所谓的“柔性正骨”手法要多得多了，从事工科的朋友也多有这样的常识——简单的东西不容易坏，越复杂的东西越容易出问题，所以“不定位的扳法不安全”也似乎顺理成章了。 |
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