第一节 肩部病症肩部是上肢运动的基础，包括肩胛骨、锁骨和肱骨，被关节囊、韧带和肌肉相互连接而构成肩肱、肩锁、胸锁和肩胛胸壁四个关节。在日常生活和劳动中，肩部损伤的机会较多，如急性扭伤、慢性劳损。若平素受风寒湿侵袭，再复遭扭伤，则诸邪合而为病，日久气血凝滞、经络不通，而致肩部疼痛及活动障碍。 一、肱二头肌损伤肱二头损伤的常见病症有肱二头肌短头腱损伤、长头腱滑脱和长头腱鞘炎。肱二头肌位于上臂的前面，起始端为长、短两个头，长头位于外侧，以细长的腱起于肩胛骨关节盂上的盂上结节；经关节囊内沿肱骨结节间沟下降，沟的前方有肩横韧带附着，以防止长头腱滑脱，此腱有悬吊肱骨头及防止肱骨头向外、向上移位的作用；短头在内侧，起时于肩胛骨的喙突部，在肱骨中下段与长头汇合，形成同一肌腹，抵止于前臂上端的桡骨粗隆。该肌受肌皮神经支配，收缩时除有屈肘功能外，对肩肱头节的前屈运动也可起到一定作用。 （一）肱二头肌短头腱损伤【诊断要点】 １、病史 多由上肢外展位猛力后伸，或长期用力作外展后伸活动及肩部受风着凉，而引起肱二头肌短头急、慢性损伤。 ２、症状 肩前部剧痛或峻痛、疼痛常在夜间加重；肩关节活动受限制，尤其是上臂在外展位后伸时痛剧。严重病例，伤侧手不能触及对侧肩峰部，不能梳头、系腰带等。 ３、检查 可在伤侧肩胛骨喙突处触及该肌腱隆起、增粗、变硬和压痛。将伤肢高举、外展、后伸或手摸棘突等动作时，常有不同程度的受限制及肩部疼痛，肩关节詈于内收，内旋位时，则疼痛减轻。 抗阻力屈肘试验，肩前部疼痛增剧。 【治疗】 １、原则 舒筋通络、活血化瘀，解痉止痛。 ２、手法操作（分以下四个步骤） （１）压天鼎肩内俞法 病人取坐位。术者立其前方，一手拇指按压伤侧天鼎穴，另手多指轻扶头部腱侧将其向伤侧微屈，持续半分钟；继之，一手健侧肩部，另手拇指端压伤侧肩内俞穴（腋前缝尽头凹陷处）半分钟。常用于疼痛剧烈的病例。 （２）弹拨肩前理筋法 病人端坐位。术者立于伤侧，用一手拇指在肩胛骨喙突处弹拨肱二头肌短头腱（急性拨３到５次，慢性十几次至数十次），另手托气伤侧肘部，在弹拨的同时将上臂外展并前后活动；继之，在上臂外展后伸位，用一手拇指顺该肌纤维方向施推理滑按手法数次。急性损伤，以理筋手法为主；慢性损伤，以弹拨手法为主。 （３）屈肘抬臂顿拉法 病人端坐位。术者立于伤侧（以右侧为例），左手拇指压于喙突部、手掌固定肩峰，右手握拿伤肢腕部，将肘关节屈曲、臂抬起平肩、掌心朝后，然后向右斜前四十五度方向顿拉数次。一般急性损伤顿拉次数宜少，慢性损伤可适当增加顿拉次数。 （４）摩揉病变局部法 紧接上法，病人仍取坐位。术者用左手托其肘部，将上臂稍外展，右手掌顺该肌纤维方向摩揉病变局部数分钟。急性损伤，手法宜轻；慢性损伤，手法宜重，或以热为度。 【注意事项】 １、急性损伤 施手法后应嘱病人肩部制动２到３日，以利于损伤组织修复。 ２、慢性损伤 手法治疗后，应让病人主动进行肩部活动，以利于肩部功能的恢复。 ３、注意肩部保温及其它疗法的配合，如中草药熏洗或用强的松龙作痛点封闭。 （二）肱二头肌长头腱滑脱【诊断要点】 １、病史 多由于先天性肱骨小结节发育不良，结节间沟变浅，或长头腱本身及周围肌腱、韧带松弛、变性，当肩关节过度外展外旋时，致肩横韧带断裂，肱二头肌长头腱移位于结节间沟前方或小结节内侧。 ２、症状 伤后局部疼痛、肿胀，上臂呈内旋位，肘关节屈曲。病人多用健手托扶伤肢前臂，保持肘关节屈曲位以使痛肩。伸肘外旋前臂，肩部疼痛加重，若移位的长头腱发生交锁，则肩关节各个方向的活动功能均丧失。 ３、检查 将上臂外展外旋位时，可触及该肌腱偏离结节间沟（多位于小结节内侧），压痛明显；上臂由前屈位至外展外旋位时，可触摸到长头腱在小结节上滑动，或闻弹响声，肩部疼痛亦加重。肩关节各个方向（除内收内旋外）的被动活动时，均可使症状加重。 【治疗】 １、原则 整复移位，舒筋止痛。 ２、手法操作（分以下三个步骤） （１）按压缺盆巨骨法 病人端坐位。术者立其前方，用一手拇指按压伤侧缺盆穴１分钟，同时另手固定病人头部；继之，术者立于病人伤侧，用拇指端按压巨骨穴半分钟（深压后，指端向外用力），以达到止痛的目的。 （２）牵臂回旋推拨法 病人取座位。术者立于伤侧，一手拇指抵住肱骨小结节内侧缘、手掌固定肩部，另手握伤肢腕部作对抗牵引，在牵引下将肩关节外展六十度左右，再外旋至最大限度，而后迅速内旋，同时拇指从小结节前内缘用力向外上方推拨肱二头肌长头腱，可重复３到５次，指下有跳动感，示筋复原位，随即将上伤肢内收内旋。 ３）推摩伤部舒筋法 病人取坐位。数者仍立于伤侧，用一手托其前臂，将肩关节轻度外展内旋位，另手大鱼际（或重个手掌）部着力自上臂中段向上推理、滑按该筋数次，而后抚摩数分钟，以达到舒筋活血，缓解术后不适之目的。 【注意事项】 １、施手法后，将伤肢内收内旋位，用颈腕吊带（三角巾）把前臂固定于胸前２到３周，以减少肩部活动。 ２、施“牵臂回旋推拨法”时，两手动作要协调，肩关节急速内旋与拇指推按动作须在同一时间进行。 ３、肩关节脱位所致的肱二头肌长头腱滑脱，则在脱位关节复位后，施理筋手法即可使长头腱归位。 ４、急性长头腱滑脱者，施手法后应配合冷敷２日（每日３到４次，每次４到７分钟）；而后改为热敷或中药熏洗（每日２次，１次２５分钟为宜）。 （三）肱二头肌长头腱鞘炎【诊断要点】 1．病史可由于急性损伤迁延日久，或长期作肩部外展外旋活动，肌腱与腱鞘经常发生摩擦，造成腱鞘的滑膜层慢性损伤，水肿，使肌腱在鞘管内滑动不利；亦可因退行性改变，导致肱骨结节间沟变粗糙或狭窄，增加了肩关节在外展外旋活动时肌腱与腱鞘的摩擦机会，形成腱鞘炎。 2．症状肩前部外侧或整个肩部疼痛，受凉加重，遇热则痛减，肩部无力，外展及向后背伸活动明显受限且痛剧。 3．检查可在肱骨结节间沟处触及该肌睫增粗、变硬与明显压痛；肩外展外旋高举时痛著，过度内旋试验、抗阻力试验均阳性。 【治疗】 1．原则舒筋通络，活血化瘀，消炎止痛。 2.手法操作（分以下三个步骤） (1)抚摩揉搓肩臂法病人取正坐位。术者立于伤侧，一手托握肘部将肩夫节外展。另手沿肩部三角肌与肱二头肌长头腱纤维方向施抚摩、揉、搓手法数分钟，同时配合活动肩关节，以达到活血祛瘀之目的。 （2）弹拨动肩顿拉法病人取坐位。术者立于伤侧，一手托握肘部使肩关节外展、内收活动，同时用另手拇指沿肱二头肌长头键弹拨至结节间沟处数分钟；而后，一手固定肩部，另手握拿腕部，屈肘抬臂活动肩关节并施向侧方顿拉手法数次，以达到舒筋通络之目的。 （3）滚揉上臂动肩法病人取坐位。术者仍立于伤侧，一手握拿肘部并托起前臂活动肩关节，另手自下而上滚揉上臂至肩部数分钟；继之，用拇指按压天鼎、巨骨、肩、曲池等穴，以达到通经络，行气血之目的。 【注意事项】 1．疼痛剧烈时，施手法后应注意减少肩部活动，尤其不宜主动进行肩关节的外展、外旋活动。疼痛不甚时，应主动加强肩关节功能锻炼。 2.注意肩部保暖，可配合局部热疗及痛点封闭。 二、冈上肌损伤冈上肌起始于肩胛骨的冈上窝，肌腱在喙突肩峰韧带及肩峰下滑囊下面、肩关节囊上面的狭小间隙通过，止于肱骨大结节上部。该肌受肩胛上神经支配，其作用是上臂外展时的起动。 【诊断要点】 １．病史 多在肩部外展起动时用力过度，或经常作肩关节外展活动，或外感风寒而引起冈上肌急、慢性损伤，创伤性炎症，加速冈上肌退变。严重病例，可发生冈上肌钙化，影响肩关节功能活动。 ２．症状 肩部疼痛，可向颈部及上肢桡侧扩散，肩关节外展活动时痛剧。病久者，出现肩部肌肉萎缩。 ３．检查 可在肱骨大结节顶部及该肌腱增粗、变硬、无弹性或弹性差及压痛。肩外展试验阳性，并出现疼弧症（即伤肢外展上举到六十度到一百二十度范围内疼痛，不及或超越此度数又无疼痛）。这种表现，是因为在肩关节节外展六十到一百二十度范围内肱骨大结节与肩峰之间的间隙减小，冈上肌外端在其间受到肩峰与肱骨大结节的挤压、摩擦所致。 X线检查，一般无阳性发现；少数病例可显示冈上肌腱钙化或骨化影像。 【治疗】 １．原则 舒筋通络，活血化瘀。 ２．手法操作（分以下四个步骤） （１）外展抚摩揉拨法 病人取坐位。术者立于伤侧，一手托握上肢，将肩关节外展四十五度左右，使该肌放松，用另手掌或鱼际部抚摩肩部２分钟；继之，用掌根或大鱼际部揉冈上肌附着点３分钟；再用拇指于肱固大结节处揉、拨冈上肌腱着点２分钟，以达到舒筋通络之目的。 （２）顿拉滚揉动肩法 病人取坐位。术者立于伤侧，先端顿拉手法（操作同肱二头肌长头腱损伤）数次。而后，一手握拿伤肢肘部活动肩关节，另手小鱼际在活动肩关节的同时滚、揉冈上肌起止部数分钟；掌搓冈上肌抵止部；以热为度，以达到活血祛瘀之目的。 （３）按摩俞穴痛点法 病人取坐位。术者拇指揉、压伤侧的天宗、秉风、肩偶、肩缪、肩贞、缺盆、巨骨穴，多指捏拿肩井穴，拇指点按曲池与肩部痛点各半分钟左右，以达疏通经络，消除疼痛之目的。 （４）揉搓牵抖伤肢法 病人取坐位。术者立于伤侧，用双手相对有力上下返往揉、搓伤肢数遍；继之，双手握其腕部牵抖伤肢结束，以达到疏通伤肢气血之目的。 【注意事项】 １．急性损伤，手法应轻柔、缓和，避免加重损伤；手法后适当限制肩部活动。 ２．慢性损伤，手法刺激宜重，手法后适当配合功能锻炼。 ３．注意肩部保暖，并配合湿热敷。 三、冈下肌损伤冈下肌位于冈下窝及肩后部，起始于肩胛骨冈下窝，经肩关节后方，抵止于肱骨大结节中部。该肌受肩胛上神经支配，其作用是使上臂外旋。 【诊断要点】 １．病史 本病多由受风着凉引起。发病率较高。 ２．症状 肩背部疼痛，夜间较重，平卧受压时症状加剧。单纯冈下肌损伤者，多无肩关节活动障碍。 ３．检查 可触及冈下肌不同程度变硬，常在天宗穴处发现硬性索条或块状物，压痛明显并向同侧上肢尺侧放射。 X线检查，无异常显示。 【治疗】 原则 活血通络，除风止痛。 ２．手法操作（分以下三个步骤） （１）抚摩揉搓活血法 病人取坐位。术者立于伤侧，一手固定肩部，另手大、小鱼际或掌根部在肩胛冈下方反复施术抚摩、揉、搓手法数分钟，或以热感为度。以达到活血除风之目的。 （２）弹拨推理舒筋法 病人取坐位。术者立于伤侧，用一手托握伤肢肘部使上臂外展，另手拇指在天宗穴或硬性索条处作上下方向弹拨该肌数十次；然后，顺该肌纤维方向推理数遍。以达到舒松筋肉之目的。 （３）按摩俞穴痛点法 病人取坐位，术者用一手拇指（或中指）压缺盆穴半分钟，揉、压天宗、肩贞，拨小海，揉压外关等穴各、分钟左右。以达通络止痛之目的。 【注意事项】 注意局部保暖，配合湿热敷或其它物理疗法。 四、小圆肌损伤小圆肌位于冈下肌下方，起始于肩胛骨的腋窝缘上三分之二背面，经肩关节后部，抵止于肱骨大结节后方。该肌受腋神经支配，其作用是与冈下肌协同使上臂外旋。 【诊断要点】 １．病史 常由投掷、抛物或受风着凉引起该肌肉损伤，多伴有肱二头肌短头腱的损伤。 ２．症状 肩背部疼痛或酸痛，严重者伤侧不能卧位，偶有手指麻凉感。 ３．检查 可在肩胛骨外缘（相当于肩贞穴处）触及该肌纤维隆起、变硬，压痛明显，滑动按压时可向前臂足侧扩散。上臂外旋抗阻力试验阳性。 【治疗】 １．原则 舒筋通络，活血祛瘀，除风止痛。 ２．手法操作（分以下三个步骤） （１）外展抚摩滚揉法 病人取坐位。术者立于伤侧，一手托其肘部将上臂外展，另受大鱼际部推或抚摩肩关节后方及肩胛骨的腋窝缘２分钟；继之，用一手掌指关节或小鱼际在上述部位施滚揉手法数分钟，同时活动肩关节，以达到舒筋通络之目的。 （２）弹拨理筋顿拉法 病人取坐位。术者一手握伤肢肘部将上臂外展、内收、同时另手拇指弹拨该肌数十次，并顺该肌纤维方向施理筋手法数遍；而后，（一助手双拇指重叠按压该肌肩附着处）术者立于健侧，一手固定健侧肩部，另手握伤肢腕部，先活动肩关节数次，趁其不备，迅速向健侧前方顿拉一次。 （３）按摩俞穴痛点法 病人取坐位。术者用一手拇指按压缺盆，揉压天宗、肩贞、肩缪等穴与肩部痛点各、分钟左右。 【注意事项】 １．施手法后，应配合局部湿热敷。 ２．疼痛显著的病例，施手法后应注意肩部制动；疼痛缓解后，适当配合功能锻炼。 五、菱形肌损伤菱形肌位于斜方肌深面，起始于第６颈椎棘突至第４胸椎棘突，抵止于肩胛骨的脊柱缘。该肌受肩胛背神经支配，收缩时牵拉肩胛骨向脊柱靠拢。 【诊断要点】 １．病史 多由于用手持物向前抛掷、举重及经常用肩扛抬、搬运重物，或长期处于肩胛骨外旋位工作，引起该肌急、慢性损伤。临床多见于大菱形肌损伤。 ２．症状 伤侧脊柱与肩胛间区疼痛或酸痛不适，肩臂无力。严重者脱、穿衣服困难，偶有胸部闷胀感。 ３．检查 可在损伤局部触及该肌变硬、肌束隆起或条索状无，压痛明显。臂外展、过度内收与高举时症状加重。 【治疗】 １．原则 舒筋通络，散瘀止痛。 ２．手法操作 （分以下四个步骤） （１）抚摩按揉背部法 病人取俯卧位。术者立于健侧，用双手大、小鱼际部抚摩伤侧脊柱与肩胛间区数分钟；而后，用双手拇指按揉菱形肌损伤处２分钟左右，以达到散瘀通络之目的。 （２）按压痛点顿拉法 病人健侧取卧位。术者立其后方，双拇指呈“八”字形按压损伤之痛点；助手立于床头，双手托握伤肢腕部，先活动肩关节数次。趁其不备，迅速向病人伤侧太阳穴方向顿拉一次。 （３）滑按推理舒筋法 病人取俯卧位。术者立于健侧，用双拇指顺菱形肌纤维方向（由内上向外下方）滑动按压数遍；而后，双拇指施推理手法数次，以舒顺该筋肉组织。 （４）按摩俞穴痛点法 病人取坐位。术者立于后方，用一手固定肩部，另手拇指揉、压风门、肩中俞、天宗及局部痛点各１分钟左右，指压缺盆穴半分钟，以达到通络止痛之目的。 【注意事项】 １．注意局部保暖，减少肩胛骨外旋活动。 ２．配合局部透热疗法。 六、肩关节周围炎肩关节周围炎，又称“露肩风”、“冻结肩”、“肩凝症”、“五十肩”等。本病是以肩部疼痛和肩关节活动受限为主症的一种常见疾病。临床上多见于四十五岁以上年龄的女性。 【解剖生理】 肩关节是由肩胛骨的关节盂和半球形的肱骨头相对应组成球窝关节。关节盂小而浅，其总面积仅相当于肱骨头的三分之一左右，关节囊薄弱、宽大而松弛，故该关节的活动范围最大，运动最灵活，可以在多个轴位上运动。如在冠状轴上作前屈、后伸及上举运动；矢状轴上作内收、外展运动；在垂直轴上可作内旋及外旋运动；还可做各方向的旋转或环转运动。由于构成肩关节的关节盂小而浅，肱骨头大而圆，关节囊松而薄，故其周围须要有肌肉、韧带来加强，以维持其运动的灵活性和结构的相对稳定性。肩前侧有肩胛下肌、喙肱肌、肱二头肌短头和胸大肌；后侧有冈下肌和小圆肌；外侧有杠上肌、三角肌和肱二头肌长头掩盖。 肩部肌肉的功能及其运动范围： 臂外展九十度 三角肌、冈上肌（最初外展的三十度是冈上肌的作用，以后的六十度由三角肌的收缩来完成）。 臂内收（肘达身体中线）喙肱肌、胸大肌、胸小肌来完成。 臂内旋七十度到九十度 由大圆肌、背阔肌、肩胛下肌完成。 臂外旋三十度 由冈下肌、小圆肌完成。 臂前屈九十度 由肱二头肌、喙肱肌、三角肌前部纤维来完成。 臂后伸四十五度 由背阔肌、大圆肌完成。 臂高举九十度（平举以上） 由斜方肌、前锯肌协同外旋肩胛骨所完成。 环转活动（旋转）三百六十度 由多组肌肉协同舒缩来完成。 【病因病理】 本病的形成，多因年老体虚，气血不足，筋失濡养；或因汗出当风，睡卧露肩，感受风寒湿邪，经脉拘急；慢性劳损或外来暴力所致的急性损伤（气血瘀滞），未作彻底治疗等因素。其病理改变为肩关节周围筋肉组织的退行性病变表现力、痉挛、挛缩、粘连、腱鞘肿胀、肥厚活肌腱与关节囊紧密结合，限制了肩关节的正常功能活动。后期可出现肩部肌肉萎缩和肩关节严重粘连，其运动由肩胛骨所代替。 【临床表现与诊断】 １．疼痛与压痛 其疼痛性质多为酸痛或钝痛。早期，肩部疼痛剧烈，肿胀明显，疼痛可扩散至同侧肘部，遇寒湿痛著，遇热则痛减，日轻夜重，常影响睡眠。后期，肩部疼痛减轻，但活动障碍显著。触诊时，常可在肩峰下滑囊及三角肌下滑囊部、肱二头肌长头腱沟、三角肌后缘、冈上肌与冈下肌附着点，以及肩内俞、肩贞、天宗穴等部位找到明显压痛点。 ２．活动障碍 病程愈长，活动障碍愈明显。常不能完成穿衣、洗脸、梳头、触摸对侧肩部等动作。肩关节被动上举、后背、内收、外展、内旋动作受限制。但前后方向的拉锯动作及较轻的旋转活动（在限度以内的运动）则无疼痛，此点可与关节内病变相区别。日久，肩部功能活动几乎完全丧失，而成“冻结”状，但疼痛明显减轻。 ３．肌萎缩 初期在形态上无任何变化。病程较久者，由于疼痛和废用，出先肩部肌肉广泛性萎缩（以三角肌最为明显），肩峰突出。但在临床上，“冻结肩”的肌萎缩程度通常比肩关节结核或肩部神经麻痹所引起的肌萎缩为轻。 祖国医学把本病分为两型：即寒痹型与湿痹型，其临床症候与上相同，故不于赘述。 依据本病的发病年龄，症状及检查，临床诊断并无困难。但主要与风湿性关节炎、肩关节结核及化脓性关节炎相鉴别。 １．风湿性关节炎 有游走疼痛并波及多个关节。遇寒冷刺激或静止时疼痛较重，遇热及轻微活动后则疼痛减轻，但过劳后病情又会加重。有时肩部可出现轻度红肿，但活动范围多不受限制。 ２．肩关节结核 肩关节呈弥漫性肿胀。发病年龄多在二十到三十岁之间，老年人较少见，除全身症状不同外，还可摄X线片，以鉴别之。 ３．化脓性关节炎 多属于血源性感染，故局部红、肿、热、痛并见，伴有全身发热、恶寒，白细胞计数增高等。 【治疗】 肩关节周围炎的治疗，应贯彻动静结合的原则。肿痛明显的早期，宜适当限制肩关节的活动；肿痛消减的后期，应主动进行功能锻炼并配合药物治疗。 肩关节周围炎的按摩治疗 １．原则 早期应以舒筋通络，祛瘀止痛，加强筋肉功能为主；晚期则以剥离粘连。滑利关节，恢复关节活动功能为主。 ２．施术部位 伤侧肩关节周围，肩胛部及上臂。 ３．取穴 肩偶、肩贞、肩井、肩三俞（肩中俞、肩外俞、肩内俞）、天宗、秉风、缺盆、极泉、巨骨、曲池。 ４．施数手法 推、揉、滚、搓、拨、动。 ５．时间与刺激量 每次治疗二十五分钟，每日１次；刺激量应因人、因症而定。 ６．手法操作（以右侧为例，常规手法分六个步骤） 病人取坐位（体虚者可取卧位），术者立于伤侧。 （１）分推抚摩肩部法 术者以双手大鱼际或掌部着力，在患肩周围作前后、内外分推及抚摩手法数十遍。 （２）揉滚肩周上臂法 术者用单、双手掌或多指揉肩关节周围及上臂数分钟；然后，用左手握伤肢前臂并托起肘部，将上臂外展并前后活动肩关节，同时用右手小鱼际或掌指关节在肩部周围及上臂施滚法５分钟左右。 （３）揉拨肩胛周围法 术者一手固定肩部，另手鱼际或掌根部自肩胛骨脊柱缘由上而下揉数遍，拇指拨２到３遍；而后，以食、中、环三指从肩胛骨脊柱缘插入肩胛骨前方拨理肩胛下肌３到５遍，拇指或大鱼际揉、拨肩胛骨腋窝缘数遍。 （４）按摩俞穴痛点法 术者用双手拇指对压中府、天宗穴、肩贞、肩内俞，拇指重揉压肩处俞、秉风、巨骨、缺盆、肩偶，揉拨极泉及肩部痛点各半分钟左右。 （５）被动运动肩部法 根据肩关节不同方向的运动障碍，可选用下列方法： 推肩拉肘内收法 术者立于健侧后方，一手推住健侧肩部（固定），另手从健侧胸前托其伤侧肘部，缓缓牵拉使其内收，在极度内收位用体侧抵紧健侧肩后部，一手空拳叩击伤侧肩部周围数遍。 前屈后伸捏筋法 术者立于伤侧，一手托握伤肢肘部使上臂前屈后伸，另手在上臂后伸位捏拿肩前筋，前屈位捏拿肩后筋。 扣肩揉搓扛动法 术者于伤侧半蹲式，用肩扛住伤肢上臂，双手口于肩部前后，进行协调的揉搓动肩，以肩部温热感为度。 下拉上提牵伸法 术者立于伤侧，用一前臂插入伤肢腋下向外上方托扳，同时另手握伤肢腕部，缓缓后向下牵拉数次；而后，前屈上提伤肢。上提幅度，应以病人能耐受为度。 环转活动肩部法 病人取低坐位。术者立于伤侧后方，用一手固定肩部，另手握拿伤肢腕部托起前臂（嘱病人配合），作顺时针或逆时针方向最大限度的环转活动。 （６）拍打患臂拿肩法 术者立于伤侧，用双掌或空拳由肩部至前臂往返拍打（掌拍拳打），双手掌相对往返舒搓伤肢数遍，牵拉伤肢；继之，双手拇、食指捏肩井，多指捏拿肩部结束。 【辩证施治】 （一）手法治疗 （１）风寒湿较著者，加“搓摩肩周痛点法”。 （２）肌肉萎缩者，加“叩击捏拿局部法”。 （３）麻木显著者，加“弹拨拍打麻木区法”，拇指或中指拨伤肢神经易触及的部位３到５次，掌拍打麻木区。 （二）局部热敷与功能锻炼 施手法后，可在肩部进行湿热敷或中药熏洗，待疼痛缓解后，逐步有计划的加强肩关节功能锻炼。 １．常用功能锻炼的方法 “双手托天”，“体后拉手”，“轮转轱辘”，“手指爬墙”，“屈肘握拳外展外旋前臂”，“拉滑车”，“扒单杠或肋木”以及“棍棒操”等肩臂的功能练习方法。进行功能锻炼时，应注意循序渐进，不能过度劳累或用猛力，避免引起不良后果。 ２．常用熏洗方 可选用“八仙逍遥汤”。主治跌打损伤，肿硬疼痛以及感受风寒湿所引起的筋骨酸痛等症。 处方 防风３克、荆芥３克、川芎３克、甘草３克、当归６克、黄柏６克、苍术９克、丹皮９克、川椒９克、苦参十五克。 方法 将上药装入布袋内，扎口煎汤，熏洗伤处，亦可用药热敷。每日１到２次，每次二十五分钟。每付药，天热时用１到３天，天冷时可用３到５天。 七、小儿牵拉肩小儿牵拉肩是幼儿的一种肩部筋肉组织损伤。常由于在跌倒时，被他人突然向上提拉手、臂用力过猛所致。 【临床表现与诊断】 １．伤后患儿哭闹或自述肩臂部疼痛。伤肢下垂，不能外展及抬举，不敢用手取物，症状颇似桡骨小头半脱位。 ２．检查观肩部外形正常，伤肢肘部可贴住同侧胸壁，被动活动时，伤侧手部能触及对侧肩峰，但疼痛加重。可在伤侧喙突部触及一筋肉组织（肱二头肌短头）高隆、压痛。 X线检查，无异常发现。 【手法治疗】 拨理按压环转法 家长抱患儿端坐。术者立于伤侧，用一手握住伤肢前臂上段，使其屈肘，将上臂后伸、外展，另手置于肩部，拇指压于喙突处，用轻力顺外下方分拨、推理、滑按移位之筋肉（多为肱二头肌短头腱），将其平复。继之，肩部之手拇指用轻力按压，握臂之手稍加牵引力并缓慢的将上臂由前下方、经前上方，再向后下方作圆周环转活动一次．肩痛即可消失，上臂外展活动恢复正常。 【注意事项】 施手法后，将伤肢肘关节屈曲九十度，用小三角巾悬吊固定于胸前３日，并嘱其家长３到５日内勿提拉患儿伤肢。 第二节 肘部病症肘部常见病是肱骨上髁炎和尺骨鹰嘴滑囊炎。肱骨上髁炎又可因损伤及疼痛的部位不同，而分为肱骨外上髁炎与肱骨内上髁炎，其中以肱骨外上髁炎为最常见。 一、肱骨外上髁炎肱骨外上髁炎，又称桡侧伸腕肌腱劳损，或伸腕肌腱附着点扭伤、肱桡滑囊炎，又可称为肱骨外上髁症候群。有人称为“网球肘”，认为本病多发生于网球运动员。实际上，本病多发生于经常作旋转前臂和伸屈肘、腕关节的劳动者。如家庭妇女、木工、砖瓦工、钳工、水电工等。 【解剖生理】 桡侧伸腕肌位于前臂背面，起始于肱骨外上髁，其远端以肌腱抵止于２、３掌骨基底背侧。该肌受桡神经支配，作用是伸腕和将腕关节向桡侧偏斜。 【病因病理】 本病的发生多由于前臂长期反复的旋转活动，或一次剧烈过度旋转引起。亦可由于前臂在旋前位时，腕关节的反复背伸活动，肱骨外上髁附着处的伸腕肌腱过度受牵拉，而发生劳损或扭伤。其主要病理改变为：由于反复损伤，腱纤维的肱骨外上髁部发生撕裂、出血，形成骨膜下血肿，继而机化、骨化，产生肱骨外上髁骨质增生（多呈一锐边或结节状）。从病理组织切片检查，为透明样变性缺血，故又称缺血性炎症。有时伴有关节囊撕裂，关节滑膜因长期受肌肉的牵拉刺激，而增生变厚。当腕关节屈伸和前臂旋转时，滑膜可能被嵌入肱桡关节面之间。亦可发生肱桡韧带松弛、桡尺近端关节轻度分离，致桡骨小头脱位。这些病理上的变化，可引起肌肉痉挛，局部疼痛或沿伸腕肌向前臂放射性窜痛。 【临床表现与诊断】 （一）临床表现 １、本病多发生于青年以后，无明显外伤史，但与一定的职业、工种有密切关系。 ２、初期常感觉伤肢疼痛乏力，逐渐发生肘外侧疼痛，多随运动量的增加而加重。在重复损伤动作时，疼痛亦加重（其疼痛性质为酸痛或刺痛），偶可向前臂或上臂扩散。严重病例，则出现腕部和手部无力，甚者拿在手中的物品自行脱落。 （二）诊断 １、肱骨外上髁后外侧、肱桡关节间隙、桡骨小头及桡骨颈外缘可触摸到明显的压痛点，亦可触及前臂上段桡侧的筋肉组织轻度肿胀、压痛或僵硬感。有时可在肱骨外上髁处摸到骨质增生的锐利边缘，压痛甚剧。 ２、肱骨外上髁炎试验（先让病人屈肘、屈腕、屈指，前臂旋前，然后缓缓伸直肘关节，肱骨外上髁部即出现疼痛）阳性。 ３、抗阻力伸腕试验、抗阻力前臂外旋试验，均可出现肱骨外上髁处疼痛。 ４、X线检查 偶可显示骨膜不规则，或骨膜外有少量钙化点出现。 【治疗】 （一）按摩治疗 １、原则 舒筋活血，剥离粘连，消炎止痛。 ２、施术部位 伤肢肘部及前臂背面桡侧。 ３、取穴 缺盆、极泉、肩缪、上臂桡神经点、曲池、扭伤、手三里、合谷等穴。 ４、施术手法 滚、揉、搓、动、拨、理。 ５、时间及刺激量 每次治疗十五到二十分钟，慢性每日１次，急性隔日或３日１次；以中等刺激量为宜。 ６、手法操作（分以下步骤） １）抚摩滚揉松筋法 病人取坐位。术者立于伤侧，用一手托起前臂，另手掌或大鱼际抚摩损伤局部及其上下２分钟；继之，用小鱼际部滚揉前臂伸腕肌及肱骨外上髁部数分钟，以达到松筋之目的。 （２）搓擦肘部散瘀法 紧接上法。术者滚揉之手改为用大鱼际搓或掌擦肱桡关节部，以热感为度，可达到活血散瘀之目的。 （３）回旋伸肘顶推法 接上法。术者用一手握拿伤肢肘部（拇指按压痛点近端，余四指放于肘内侧），另手握拿伤肢腕部（拇指置于桡骨茎突部侧面，余四指放于掌面）。然后，将伤肘屈曲，前臂充分内旋、伸肘，待肘关节将伸直时，在牵引下迅速外旋前臂，使肘过伸，同时托肘之手用力顶推（拇指压紧外上髁），听到“咯吱”声，屈曲肘关节，肱桡关节滑膜嵌顿及桡骨小头半脱位即可整复。 （４）弹拨推理舒筋法 接上法。术者一手握伤肢腕部，将肘关节屈曲至最大限度，另手拇指用力按压肱骨外上髁前上部，在伸直肘关节的同时推至桡骨小头前上面，沿桡骨小头外缘向后弹拨伸腕肌腱起点数次；而后，随着肘关节的伸屈活动自下向上推理该处筋肉组织数次，以达到舒筋之目的。 （５）按摩俞穴痛点法 按压缺盆、肩偶、拨肩缪、极泉和上臂桡神经点，揉压曲池、外关及合谷穴各零点五到一分钟。急性伤，施手法后肘部制动１周。 （二）热醋浴 食醋一千克，放入搪瓷盆内烧开后，先熏后洗伤处，每日２次，每次二十五分钟。有条件者，可作醋离子导入疗法。 （三）封闭疗法 用强的松龙二十五毫克加百分之二普鲁卡因６毫升，作痛点封闭。每周１次，３到５次为１疗程。 （四）外科手术松解 非手术疗法无效，且症状严重者，应考虑手术松解疗法。 二、肱骨内上髁炎肱骨内上髁炎，又称前臂屈肌总腱损伤或尺侧屈腕肌损伤。前臂屈肌总腱起附于肱骨内上髁，与肱骨外上髁炎的病理相似，所不同的是屈指、屈腕肌和前臂旋前肌的损伤、紧张而异。 【病因】 多因腕关节背伸、前臂半旋前位时，受到肘的外翻伤力，使紧张的屈腕肌群突然被动过牵，造成前臂屈肌总腱在肱骨内上髁附着处损伤。或经常用力作屈腕、屈指或前臂旋前动作时，屈腕肌和旋前圆肌反复紧张收缩，使肱骨内上髁附着处长期受牵拉，而发生疲劳性损伤。急性损伤常见于前者，慢性损伤多见于后者。 【临床表现与诊断】 １、一般无急性受伤史，多缓慢发病。 ２、早期常表现为肘内侧疼痛或酸痛不适，重复损伤动作时疼痛加重，休息后则疼痛减轻。以后逐渐发展为肱骨内上髁部持续性疼痛，肘关节不能充分伸展或过屈，伤肢酸软，屈腕无力，小指、无名指可出现间歇性麻木感。 ３、检查可见损伤局部轻微肿胀，肘内侧可触及钝厚或粗硬之肌腱，肱骨内上髁部压痛。 握拳抗阻力屈腕试验、抗阻力前臂内旋试验及旋臂伸腕试验，肱骨内上髁部均出现明显疼痛。 ４、X线检查 一般无异常显示。少数病例，后期可显示肱骨内上髁处骨膜增厚。 【治疗】 （一）按摩治疗 １、原则 舒筋通络，活血化瘀。 ２、施术部位 肱骨内上髁部及前臂掌面。 ３、取穴 缺盆、极泉、少海、尺三里（与手三里穴相对）。 ４、施术手法 推、滚、揉、搓、动。 ５、时间与刺激量 每次治疗二十分钟左右，每日一、二次；刺激量应因人因症而定。 ６、手法操作（分以下五个步骤） （１）推滚前臂活血法 病人仰卧位，平臂伸肘。术者位于伤侧，坐于低凳上，先用一手掌自下而上推前臂腕屈肌数遍；继之，用手的小鱼际部往返滚腕屈肌３到５分钟，以达到活血之目的。 （２）揉搓局部散瘀法 病人仰卧位。术者用手掌或大鱼际部反复揉搓病变局部３到５分钟，以达到散瘀消炎及祛痛之目的。 （３）推按伸屈回旋法 病人仍取仰卧位。术者用一手拇指按压于肘内侧疼痛部位，另手握伤肢腕部，两手协同推按、屈伸及回旋肘关节，以达到剥离粘连，滑利关节之目的。 （４）旋臂过伸理筋法 病人取坐位。术者立于伤侧，用一手托握伤时，另手握伤肢腕部，先将肘关节屈曲、前臂外旋，并嘱病人充分伸腕，然后迅速用力托肘，将肘关节过伸；继之，在肘过伸位用中、无名二指推理、按压该肌腱数遍，以达舒筋之目的。 （５）按摩俞穴镇痛关节，中指拨极泉，点揉少海或尺三里，同时嘱病人屈伸腕关节，以达到通络镇痛之目的。 （二）其它疗法 同肱骨外上髁炎。 三、尺骨鹰嘴滑囊炎尺骨鹰嘴滑囊炎，因多发生于矿工，故又有“矿工肘”之称。本症常发生于经常用肘部支持用力工作的人。 在肘部，肱三头肌抵止于尺骨鹰嘴。此处有两个滑囊，一个位于鹰嘴突和肱三头肌腱之间，称鹰嘴腱下囊；另一个位于肱三头肌腱和皮肤之间，称鹰嘴皮下囊。正常的清囊分泌滑液，有润滑作用，以减少对肌腱的摩擦和缓冲对局部的机械冲击作用。 【病因病理】 常因碰撞或反复的摩擦等机械刺激和经常的微细损伤，而引起急、慢性滑囊炎。其主要病理改变是浆液渗出，或囊壁异常增厚，囊腔内有绒毛形成，并分为若干小叶，有时囊内有钙质沉积而钙化。 【临床表现与诊断】 １、急性滑囊炎 尺骨鹰嘴部瘀肿、疼痛、压痛及有波动感，伤肢无力，肘关节呈半屈曲位姿势，屈伸活动不利。 ２、慢性滑囊炎 尺骨鹰嘴部逐渐形成圆形或椭圆形包块，推之可移动，触之有轻微波动感觉。包块的硬度与囊壁的厚薄和积液多少有关，有钙化时包块发硬，肘关节屈伸活动轻度受限制。 ３、X线检查 可提示肘后部筋肉组织肿大阴影，滑囊钙化时，有密度增加区。 【治疗】 １、急性“损伤性”滑炎 症状较重者，外敷滑囊炎散。将肘关节屈曲，前臂旋后，腕关节背伸位固定２到３周。 ２、慢性滑囊炎 手法治疗有一定效果，但应配合中药熏洗。按摩手法，可参考肱骨外上髁炎，或在病变部位由下而上施术“推揉捏拿滚擦法”十五分钟左右。 ３、中药治疗 （１）滑囊炎散 组成 穿山甲三十克、天南星二十克、生半夏二十克、茯苓二十克、防已二十克、龙骨十五克、牡蛎十五克。 功效 软坚散结，利水消肿。 制法与用法 药共为细末，混合均匀；再用温水、热醋各半，将药粉调匀，外敷患部。 （２）熏洗药 组成 伸筋草、透骨草、香樟木五十克，甘松、山奈各九克。 功效 有滑利关节，温经通络，活血祛风作用。适用于四肢损伤。 方法 把上药放入瓷器内，煮沸后熏洗伤处。每次二十五分钟，每日２次，每疗程１周。 第三节 腕、手部病症手是人体最复杂、最精细的器官之一，也是生产劳动和生活、学习的重要器官。人们进行各种各样的活动和工作，都离不开双手。腕关节周围的筋肉较多，如肌肉、肌腱、腱鞘、筋膜、关节囊、软骨，还有出入手部的神经、血管。所以，腕与手指部因突然外力或过度劳累引起筋肉损伤者比较多见。 一、腕关节扭伤【解剖生理】 腕关节包括桡腕关节、腕骨间关节和桡尺远端关节。①桡腕关节：由桡骨下端关节面及三角软骨盘之远侧面与舟骨、月骨及三角骨，借关节囊和侧副韧带连结而成；②腕骨间关节（又称腕中横关节）：由近侧腕骨与远侧腕骨借关节囊和韧带相连组成关节（豆骨不参与该关节的构成）；③桡尺远端关节：由桡骨下端内侧的尺骨切迹与尺骨小关节面借关节囊和韧带连结而组成关节。 腕部的肌肉与韧带：腕部掌侧有桡侧腕屈肌、掌长肌、尺侧腕屈肌、指浅屈肌、指深屈肌的肌腱通过；背侧主要有桡侧腕伸长、短肌和指总伸肌的肌腱通过；尺侧有尺侧腕屈肌、尺侧腕伸肌的肌腱通过；桡侧有拇长展肌、拇短伸肌和桡侧腕屈肌的肌腱通过。腕关节主要韧带有：①桡腕掌侧韧带：起桡骨下端前缘和茎突，向内下方止于舟骨、月骨、三角骨和头状骨的掌侧面；②桡腕背侧韧带：起桡骨下端后缘，向内下方止于舟骨、月骨、三角骨，并与腕骨间背侧韧带相移行；③腕桡侧副韧带：起桡骨茎突尖部，止于舟骨、头状骨与大多角骨；④腕尺侧副韧带：起于尺骨茎突，并与三角软骨盘尖部愈合，向前处方止于豆骨与腕横韧带上缘内侧，向侧后方止于三角软骨的内侧面与背面。此外，还有出入腕部的神经、血管等组织。可见腕部的结构复杂，加之腕关节可作掌屈、背伸、尺偏、桡偏和环转活动。由于腕关节运动的方向多、范围大、活动频繁，故易发生扭伤。 【病因病理】 多由于不慎跌扑，脘关节突然背伸手掌着地，或提物不慎，致使筋脉受损，气血凝滞。《诸病源候论》曰：“腕关节损伤，皆是卒然致损，故气血隔绝，不能周荣……”。 腕关节过度背伸，则伤桡腕掌侧韧带；过度掌屈腕关节，则易损伤桡腕背侧韧带；过度尺偏，则伤腕部桡侧副韧带；过度桡偏，则易伤腕部尺侧副韧带。同时关节囊及经过腕部的肌腱亦受到牵扯而致损。 【临床表现与诊断】 腕关节扭伤，多有明显的外伤史。伤后出现腕部无力，腕关节活动不灵。轻伤，一般无明显肿胀，疼痛不甚，仅在大幅度活动腕关节时始有疼痛。严重扭伤，可间腕部肿胀、疼痛较重，不能活动腕关节或活动时疼痛加剧。 检查时，将腕关节用力掌屈，背侧出现疼痛，则说明腕背侧韧带与腕伸肌腱损伤；反之，则为腕掌侧韧带或腕屈肌腱损伤。如将腕关节用力向尺侧偏斜，桡骨茎突部出现疼痛，则为桡侧副韧带损伤；反之，则为尺侧副韧带损伤。如腕部各个方向的活动均出现疼痛，而且活动明显限制，则说明是韧带、肌腱等的复合性损伤。损伤局部有压痛或触及筋肉组织异常改变。 由于腕关节损伤比较复杂，临证时须与桡骨、尺骨远端骨折，腕骨脱位、骨折等疾病相鉴别。故对于损伤严重的病例，可拍X线片，以资鉴别。 【治疗】 １、原则 舒筋通络，行气活血。 ２、施术部位 患侧上肢，以腕部为主。 ３、取穴 少海、通里、神门，尺泽、列缺、太渊，泽间（尺泽与曲噪之间）、内关、大陵、合谷、阳溪、手三里、曲池、阳池、外关、三阳络，后溪、阳谷、小海。 ４、施术手法 摩、揉、按、拿、拨、动。 ５、时间与刺激量 每次治疗十到十五分钟；新伤肿痛明显者，手法刺激宜轻；陈伤肿痛轻者，手法刺激宜重。 ６、手法操作（分为下三个步骤） （１）单掌摩揉腕臂法 病人取坐位。术者立（或坐）于伤侧前方，一手托握部健侧，另手循经络路线摩、揉损伤局部及前臂３分钟左右（腕部以摩为主）。 （２）按揉俞穴握腕法 病人取坐位。术者用一手固定伤肢，另手拇指循经按揉相应的俞穴，以酸胀感为度；继之，用双手多指握拿腕部１分钟，以起镇定止痛作用。 （３）指拨大筋动腕法 病人仍取坐位。术者用一手固定伤肢适宜部位，另手拇指或中指重拨腋部、肘部或臂部大筋数次，有麻胀感传导至手部为佳；一手握拿腕部，另手拇指轻柔的弹拨损伤之筋肉数十次。继之，用双铄握拿握指部，牵拉损伤之筋肉，并将腕关节掌屈、背伸、侧偏及环转活动数次。双手掌相对往返搓前臂至腕部数遍，捻揉、牵抖五指结束。 【注意事项】 １、注意局部保暖，避免寒冷刺激。 ２、手法治疗期间，应适当减少腕部活动，可用“护腕”加以保护。 ３、急性损伤施手法后，用绷带软固定三到五日。 ４、慢性损伤可配合中药熏洗及热敷，加强腕关节的功能锻炼。 二、桡骨茎突部狭窄性腱鞘炎桡骨茎突部狭窄性腱鞘炎，又称拇短伸肌和拇长展肌狭窄性腱鞘炎。 【解剖生理】 拇短伸肌和拇长展肌起于前臂骨间膜和桡骨干，通过桡骨茎突旁的浅沟，拇短伸肌止于拇指近节指骨茎低部，拇长展肌止于第一掌骨基底部。桡骨下端茎突部的腱沟内不平滑，沟的浅面有腕背侧韧带覆盖，形成骨性纤维管。拇短伸肌和拇长展肌同一个腱鞘，长约７到８厘米。腱鞘分内外两层，内层与肌腱紧密粘附，外层通过滑液腔与内层分开，在两端内外两层相互移行，构成封闭的腔隙，内外两层之间有滑液，以防止或减少肌腱活动时的摩擦。腱鞘有保护肌腱，免受骨骼和其它组织的摩擦及压迫。肌腱出骨性纤维管以后，有一百零五度的角度折向止点（此角度女性较大）。在作拇指内收握拳尺偏时，此角度更为加大。 【病因病理】 经常作拇指内收和腕关节的尺偏动作，使拇伸短肌和拇长展肌肌腱与骨性纤维管的壁长期摩擦，反复的机械性刺激，可引起桡骨茎突部狭窄性腱鞘炎。其病理改变是腕背侧韧带失去光泽，组织充血，有细胞侵润，初期腱鞘水肿，以后逐渐增厚呈纤维变性，致腱鞘变狭窄。早期肌腱发生水肿，以后因受挤压而逐渐变息，但其上下两端可增粗，甚至发生肌腱纤维的摩损或撕裂。个别病例偶可发生桡骨茎突部骨膜炎，出现局部增生或硬结。 【临床表现与诊断】 １、本病多发生于成年女性，起病缓慢，亦有因用力过度而突然病者。早期症状仅觉局部酸痛。 ２、腕部桡侧疼痛、无力，活动受限制，拇指内收、尺偏时疼痛加剧。有时疼痛可向下放射到手指，向上放散至前臂或上臂。严重病例，病程久者可出现大鱼际肌萎缩（由于废用引起）。 ３、检查可见桡骨茎突部轻度肿胀、压痛明显，皮下可触及与软骨相似的豆状（似黄豆或绿豆状）硬结。严重病例，拇指外展和背伸时，能触及摩擦音，个别病例亦可出现弹响声。 屈拇握拳尺偏试验阳性。X线检查一般正常。 【治疗】 （一）按摩治疗 １、原则 活血祛瘀，消炎止痛，疏通狭窄，恢复肌腱滑动功能。 ２、施术部位 伤则桡骨茎突部周围。 ３、取穴 曲池、阳溪、合谷、偏历、列缺、大鱼际等。 ４、施术手法 滚、揉、弹拨、理筋、拨伸。 ５、时间及刺激量 每次治疗十五到二十分钟，每日一次。刺激量应因人因症而定。 ６、手法操作（分以下三个步骤） （１）推滚揉搓腕部法 病人取坐位或仰卧位，腕部垫枕，掌面朝下。术者立或坐于伤侧，用一手握持伤肢腕部，另手小鱼际部推滚伤处及其上下；继之，用拇指或大鱼际部反复揉搓桡骨茎突部，以热感为度。 （２）拨伸屈腕弹理法 病人取坐位。术者立于伤侧，用一手与伤侧手掌相合握住拇指，另手拇指按压于桡骨茎突部，余四指固定腕部尺侧，在双手反向拨伸下，将腕部向尺侧屈曲。同时拇指弹理该处肌腱、腱鞘数十次。 （３）按摩经络俞穴法 病人取坐位。术者用一手托握伤肢固定，另手拇指揉拨手阳明大肠经的肘下段数遍；而后，压缺盆，弹拨腋下大筋、上臂桡神经点，点按曲池、列缺，揉拨阳溪、合谷穴。 （二）其它疗法 伤处可用中药熏洗，或敷用消炎止痛膏，内服小活络丹。治疗期间，腕关节尽量制动休息。亦可用醋酸强的松龙十二点五毫克加百分之一奴夫卡因２毫升，作鞘管内注射，每周１次，３次为１个疗程。对局部有硬结，非手术疗法无效，且症状严重者，可考虑手术治疗，切开部分鞘管，疗效甚好。 三、腕部腱鞘囊肿腕部腱鞘囊肿，是一种常见的伤病，多发生于关节的肌腱滑动处。临床常见于舟、月骨关节的背面，位于拇长伸肌腱及指总伸肌腱之间；其次是腕部掌面桡侧，位于桡侧腕屈肌腱与拇长展肌腱之间，古称“腕筋瘤”。本症多见于青壮年女性。 【病因病理】 一般认为多由于局部气血凝聚而成，与外伤沉寂和慢性劳损有关。也有认为是因局部胶样变性所引起。囊肿壁的外层是由致密的纤维结缔组织构成，内层为白色光滑的滑膜覆盖，囊腔内充满蛋清样稠密或稀薄的胶冻状粘液。有时囊腔可与腱鞘或关节腔相通（有人认为囊肿的形成与关节或腱鞘内压力增大有关），也有的囊腔呈封闭状态，囊肿根部与腱鞘或关节囊紧密粘连。 【临床表现与诊断】 １．本症的主要表现是局部有一个发展缓慢的半球形包块凸起。 ２．病人感觉囊肿局部轻度酸胀、疼痛，腕手部无力。患部远端出现软弱无力感者，提示囊肿与腱鞘相连所致。但亦有部分病例，无任何不适感，仅觉是一种累赘，不美观。但腕部活动过度（由于内压加大），可出现酸胀无力感。 ３．检查囊肿触之表面光滑与皮肤无粘连，早期质软有轻度波动感；后期因纤维化改变，而显得小而坚硬，用力按压时则有酸胀感，或向囊肿周围放散性疼痛。若囊肿生长于小鱼际近端或腕管内，可压迫尺神经或正中神经，则出现相应部位的肌肉麻痹或感觉异常。 X线检查，无异常发现。 【治疗】 （一）手法治疗 １．原则 温经镇痛，使囊壁破裂，肿物消散。 ２．施术部位 囊肿局部及其周围。 ３．取穴 囊肿上部相应穴位及局部压痛点。 ４．施术手法 按、揉、挤、压。 ５．时间与刺激量 每次治疗５到７分钟，刺激量应因人因症而定。 ６．手法操作（按以下步骤施术） （１）对压内外关穴法 病人取坐位，术者双手拇、中指重叠，相对挤压内关、外关穴半分钟。 （２）屈腕按揉推挤法 病人取坐位。术者双手托握腕部，将腕关节略向囊肿的对侧屈曲，使囊壁紧张，双拇指在囊肿局部及其周围按揉数分钟，或以局部充血、麻木为度；继之，双手拇指重叠揿定囊肿近端推挤，使囊壁破裂、肿物消散。本法适用于一般的囊肿。 （３）针刺推挤按揉法 若上法效果不佳，可用本法。皮肤消毒后，用毫针刺破囊壁（周刺、斜刺或顶刺）后，再用双拇指强力推挤（方法同上法），然后加以按揉，囊肿即可消散，本法适用于质硬、较小而扁平的囊肿。 以上手法使囊肿消散后，随即加压用绷带包扎固定３日。 （二）手术治疗 经数次手法治疗无效，或经常复发者，可考虑手术切除。 四、桡尺远端关节分离伴韧带损伤桡尺远端关节有纵横两个腔隙。其纵形腔隙由尺骨下端的环状关节面与桡骨下端的尺骨切迹相对而成，关节囊较紧，关节腔狭窄，其上有桡尺韧带加固，为车轴关节；其横形间隙位于三角软骨与尺骨头远端之间（三角软骨位于桡骨远端尺骨切迹与桡骨远侧关节面之间，附着于尺骨茎突基底与腕部尺侧副韧带相连，桡尺远端关节掌背关节囊、韧带附着于此软骨四）。桡尺近端与远端关节共同活动完成前臂回旋功能（实际上尺骨固定不动，桡骨围绕着尺骨活动）。 【病因病例】 腕关节过度背伸或强力内旋、外旋活动，可引起桡尺远端关节的韧带损伤，前臂长期处于内旋或外旋为劳动，亦可造成前后韧带松弛，引起桡尺远端关节分离，甚者可伴有三角软骨的破裂伤。 【临床表现与诊断】 １．病史 急性损伤，多见于青年人；慢性损伤，常发生于成年女性。 ２．症状 初期，腕关节轻度肿胀，酸软无力，患手不能端举重物，前臂旋转活动时有弹响音。病程久者，病人常自述腕背部骨缝发凉。 ３．检查 前臂旋转活动或用手掌部向下按压时腕部疼痛加重，并沿骨间膜向前臂方散。前臂内旋活动时，尺骨小头明显向背侧移位（凸起），外旋活动时则尺骨小头向掌侧凸起。 桡尺远端关节间隙增宽、变平，尺骨小头远端压痛，并有浮动感。X线可提示下尺桡关节较健侧增宽。 【治疗】 （一）手法治疗（以右侧桡尺远端关节分离为例） （１）顺旋托顶靠拢法 病人取坐位，伸平伤肢，掌心向下。术者立其对面，右手拇、食二指分别捏住桡骨远端的背侧和掌侧，余指扶持大鱼际部，左手食指半屈曲，末节桡侧顶住尺骨小头掌面，拇指扶于尺骨小头背侧。此时，令病人腕部放松，术者两手腕部作顺时针的回旋活动，当伤腕转向桡侧时，左食指向上托顶尺骨小头，腕部回旋到中立位时，双手拇食指将桡尺远端关节靠拢即可。若一次未成功，可重复数次。从手法适用尺骨小头向掌侧移位凸起的病例。 （２）逆旋按压靠拢法 预备动作同上，术者两手腕部作逆时针方向的回旋活动，在回旋活动过程中，拇指按压尺骨小头向下，并将桡尺远端关节靠拢即可。本手法适用于尺骨小头向背侧移位凸起的病例。 若左侧损伤，则回旋方向相反，其手法操作相同。 （二）外固定 施手法后用布带缠绕扎紧桡尺骨远端固定１周，陈伤固定２到３周。固定期间禁止前臂旋转活动。 （三）外敷中药治疗 处方 当归十六克、川芎九克、土鳖９克、海桐皮十三克、萆懈十三克、黄蓍９克、松节７克。 用法 将上药研细末，再用蜂蜜调成糊状，敷于伤处，布带包扎（禁用纱布绷带）桡尺下端固定一周。陈伤，包扎固定２到３周，３日换药１次，每疗程７次。 作用 此药有补气血，通利关节，修补韧带的作用。 五、腕管综合征腕管综合征，又称腕部正中神经受挤压症。是由于腕管内正中神经受到挤压所引起的手指麻木等神经症状，临床并非少见。但其诊断上易被疏忽，或被误诊为风湿病、末梢神经炎，而不能得到及时正确治疗。 【病因病理】腕管位于腕部掌面，由腕关节掌侧横韧带（宽约1．5～2厘米，长约2．5～3厘米）与背侧的8块腕骨组成的凹面一起构成骨性纤维管。管内有正中神经和拇长屈肌腱及4个手指的指深、浅屈肌膝通过。正常情况下，屈指肌腱在腕管内滑动不会影响正中神经，但局部骨折、脱位、韧带增生肥厚，腕管内肌腱及周围组织的慢性炎症性水肿、增生等，导致腕管相对狭窄，挤压正中神经，而引起手部疼痛、麻木和知觉异常等。挠神经和尺神经因在腕管之外，所以并无桡、尺神经受压症状。 【临床表现与诊断】 1．本病主要症状为伤肢掌面侥侧正中神经支配区三个半手指感觉过敏、麻木、刺痛或烧灼样疼痛。一般在夜间、劳动后或温度增高的症状加重，气候寒冷时，伤侧手指发、凉、发绀及活动不利。夜间睡眠时，病人喜将患手伸出被子外，或不时甩动，以求舒适感。〕 2．检查可见病久者可有大鱼际肌肉萎缩，拇指不能完成对掌动作，正中神经支配区感觉异常。叩击腕管部或内关穴处的正中神经，可出现手部挠侧掌面三个半手指放射性触电样刺痛感。腕关节掌屈90度，半分钟后可出现手部症状加重。指压腕管或被动背伸腕关节，则出现手部正中神经支配区放射性疼痛。 X线检查，部分病例可有陈旧性挠骨远端骨折、月骨脱位或腕部关节炎改变。肌电图检查，可提示大鱼际肌出现神经变性反应。 【鉴别诊断】如果符合正中神经的障碍，还要进一步查明神经受累的平面高度。 若在腕管以上受累，则前臂的挠侧腕屈肌和拇、食、中三指的指深屈肌和指浅屈肌应有不同程度的麻痹。因拇，食、中三指屈曲的动作表现虽在腕管以下，但其动力的肌腹却在腕管以上，而腕管综合征正中神经受压的部位在腕管，其前臂的正中神经并不受侵害，所以，上述三个手指虽有感觉障碍而无运动障碍。若为颈椎病的神经根受压，其表现之麻木区不单在手指，往往前臂也同时有痛觉减退区，腱反射也出现与某一神经根受压相一致的变化，如颈5、6神经受压，桡骨膜反射和肱二头肌腱反射减弱或消失。此外，多发性神经炎的症状，常表现为双侧性，且不局限在正中神经，尺神经和饶神经均受累，呈手套状之感觉麻木区。 【治疗】 （一）手法治疗 1．原则温经通络，疏通狭窄，消炎止痛。 2．施术部位伤肢腕部上下，以掌面为主。 3．取穴内关、外关、配阳溪、曲池、合谷、极泉。 4．施术手法揉。压、搓、动。 5．时间与刺激量每次治疗15至20分钟，新伤隔日1次，陈伤每日1次。一般用中等刺激量，不宜过重、过猛。 6．手法操作（分以下四个步骤） （1）按摩俞穴痛点法病人取仰卧位。术者立或坐于伤侧，用指拨檄泉，点揉曲池、阳溪穴，捏拿合谷，对压内关、外关穴，揉压腕部痛点。 （2）推揉前臂三阴法病人取仰卧位。术者坐于伤侧，用一手掌自腕部向上推、揉至肘窝部的前臂三阴经路线2至3分钟。 （3）揉搓腕横韧带法病人仰卧或坐位。术者用拇指、手掌或鱼际揉腕关节3至5分钟（以腕部掌面为主）；继之，一手托住腕关节背侧面，另手大鱼际横搓腕横韧带部2至3分钟。 （4）动腕分掌牵指法病人仰卧或坐位。术者双手握拿伤肢的腕掌部，掌屈、背伸、尺偏、桡偏及旋转活动腕关节数次；继而，向两侧分掌3至5次，并分别牵动手指各关节，操梳手指手背结束。 （二）其它疗法 1．醋离子导入或热敷每次20分钟，每日1次， 10次为1疗程。 2．封闭疗法醋酸氢化可的松12．5毫克加百分之2普鲁卡因1毫升，作大陵穴封闭，每周1次，5次为1疗程。 以上疗法无效，或针刺手指痛觉消失，或痛剧者，可动员其手术减压，切除腕横韧带。 六、手指屈肌腱鞘炎手指屈肌腱鞘炎，又名弹响指、扳机指，或称拇长屈肌、指深、浅屈肌狭窄性腱鞘炎。多发生于中年女性。 【病因病理】 本病常发生于拇长屈肌肌腱或指屈肌肌腱的掌骨头处。掌骨头的掌侧面正是屈指肌腱骨性纤维管的近端开口部，整个肌腱的滑动部分在其周围均有滑动的腱旁膜。屈指肌腱通过狭窄的腕管，进入掌部尚无明显的狭窄部，进入手指部分即在纤维管内滑动，尤其纤维管的开口部最为狭窄。 由于手指经常屈伸活动，屈拇和屈指肌腱与骨性纤维管反复摩擦，或指深、浅屈肌腱本身的相互摩擦；或手掌用力握持硬物，使骨性纤维管受到硬物与掌骨头的挤压，长期的机械刺激，使局部受到微细损伤，骨性纤维管发生水肿、增厚，进而纤维软骨性变或钙化，使管腔变狭窄，影响屈指肌腱的活动。屈指肌腱因受压而变细，两端膨大呈葫芦状。手指屈伸时，肌腱大部通过狭窄的鞘管发生困难。肌腱亦失去原有的光泽，变为暗黄色。 【临床表现与诊断】 １．本病多为逐渐形成，偶有因一次过度用力而发病者。 ２．本病的早期症状是手指活动不利，掌指关节部的掌面酸痛不适，尤以早晨起床或劳累后症状明显，握硬物时疼痛加重。勉强伸直手指时，在某一角度出现交锁或弹响。患手喜热怕冷，热水浴后稍有舒适感。 ３．检查可在患指掌面的掌骨头处触及因腱鞘肥厚而出现的硬结，压痛明显。用一手拇指放于患指掌指关节的掌面，余指置之背侧，嘱病人屈伸伤指，可触及肌腱的膨大部在皮下滑动或有弹动感（或闻及弹响声）。如管腔严重狭窄，则膨大部不能通过，也就触及不到肌腱的滑动，但有压痛，手指末节不能全屈与伸直。 【治疗】 （一）手法治疗（按以下三个步骤施术） （１）过伸伤指捻揉法 病人取坐位。术者一手将伤指保持过伸位，另手食指放于掌指关节背侧作支点，拇指置于掌指关节掌面做捻揉动作数分钟，用力要由轻到重，使局部的坚硬压痛点软化。 （２）拨伸伤指回旋法 病人取坐位。术者用一手固定伤指的掌骨远端，另手捏住伤指末节，作对抗的拨伸动作，并按顺时针方向回旋摇动掌指关节５到十次，以增加掌指关节的活动幅度。 （３）过度屈伸伤指法 病人取取坐位。术者一手固定腕关节，用另手拇、食指捏住伤指末节缓慢的作极度北伸活动数次；而后，再将伤指逐渐地尽量掌屈活动数次。 以上三步手法做完后为一节，连做三节为一次治疗，在每次手法后应取内关、大陵、合谷、后溪、神门等俞穴进行按压、点揉结束。 以上手法每次十五分钟左右，每日一次，二周为一疗程。 （二）其它疗法 同桡骨茎突部狭窄性腱鞘炎。手术切开腱鞘纤维管的狭窄部，效果良好。 （附）腱鞘炎散 组成 黄柏三十克、白蔹三十克、山豆根二十克、白芨二十克、昆布四十克、海藻四十克、穿山甲二十克、生南星二十克、生半夏二十克、三棱十五克、莪术十五克、红花十五克、防己二十克。 用法 上药研为细末，混合均匀，再用水、醋各半加热后把药调匀，外敷患部。 作用 消炎除湿，软坚散结。主治腱鞘炎、腱鞘囊肿等。 七、指关节挫伤指关节挫伤，是手部常见的急性损伤之一。除拇指只有一个指间关节外，其余四个手指都有近侧和远侧两个指间关节。每个指间关节均有近节指骨的头部与远节指骨的基底部相对应组成关节，在关节囊的两侧有副韧带紧张，指关节屈曲时，两侧副韧带松弛。指关节正常时，只能作屈伸运动，而无侧方活动。 【病因病理】 手指受到骤然的侧方打击，或指关节因外力呈过度背伸、掌屈或扭转，均可导致指关节的侧副韧带、关节囊或关节软骨的损伤。损伤时，常有指间关节的暂时性半脱位或撕脱性肌腱的挛缩、变性，关节囊及韧带增厚，呈棱形肿大，关节发生永久性功能障碍，最后导致骨关节炎。 【临床表现与诊断】 １．有明显外伤史，伤后关节肿胀、疼痛、屈伸活动明显受限。侧副韧带断裂者，有侧方成角畸形，手指关节凸向伤侧。 ２．指关节伤侧有压痛，被动侧向活动时疼痛增剧。侧副韧带断裂者，指关节不稳，并有侧方活动。少数病例可伴有关节边缘的撕脱骨折，骨折片可进入关节腔内。 ３．X线检查可提示关节变化情况，有利于确定诊断。 【治疗】 （一）手法治疗 侧副韧带、关节囊损伤或伴有撕脱性骨折者，采用下列两步手法处理。 （１）拨伸旋转屈伸法 病人取坐位。术者用一手拇、食指捏住伤指近节固定，另手拇、食指捏住伤指末节用力向远端拨伸牵引，并轻柔的旋转、屈伸受伤关节，使关节间隙增宽，把卷曲或回缩的关节囊及侧副韧带拉开、拉平。 （２）推揉两侧理筋法 紧接上法。在一手维持牵引的情况下，用另手拇指放于受伤关节两侧，作由轻到重的推、揉理筋手法，使撕脱的骨折片复位，如受伤指关节已伸直，即为理筋手法成功。 （二）固定 外敷消瘀膏。侧副韧带断裂者，可用胶布把伤指与邻指一起固定，若伤在拇指两侧、小指尺侧或食指桡侧者，应在伤侧放一小夹板，再用胶布固定。３周后开始功能锻炼或手法按摩治疗。 （附）消瘀膏 组成 大黄１份、栀子２份、木瓜４份、蒲公英４份、姜黄４份、黄柏４份、蜜糖适量。 制作用法 上药共研细末，再用水、蜜各半调匀外敷伤处。 作用 祛瘀、消肿、止痛。用于损伤后瘀肿疼痛。 |
|
|
