白长川主任医师论相火为命与相火为病

白长川教授博览群书，从医50载，临证效如桴鼓，为全国第三、第四批名老中医专家学术经验继承工作指导老师，国家中医药管理局全国中医临床优秀人才研修班授课老师。笔者有幸成为白长川教授传承工作室的传承人，随师学习受益匪浅。历代文献中关于相火为命与相火为病的争论不断，白教授对此体会颇深，现将其心得总结如下。

1、 “火”字的含义

白教授指出：“火”字在许慎的《说文解字》中记载：“火，煅也，南方之行，炎而上。象形。凡火之属皆从火。”⋯从而引申出《易经》中火的卦象是离卦，在人体对应的五脏是心；与其相反的卦象是坎卦，代表水，对应的五脏是肾。人体的生命活动水火既济才能发挥正常的功能，水上火下构成既济卦，反之为未济卦。肾水上升以制约心火，心火下降而温肾水；如果形成既济卦象需要条件，即肾水上升和心火下降需要的动力。那么，动力在哪里?《医理真传》云：“故子时一阳发动，起真水上交于心，午时一阴初生，降心火下交于肾。一升一降，往来不穷，性命于是乎立。” 可见水火既济实现的关键还在坎中之阳，即相火，这是心肾相交的原动力。

2、 “相火”的含义

“相火”一词最早见于《素问·天元纪大论》：“君火以明，相火以位。”即描述了相火的生理状态。著名中医学家方药中，对此解释为：“君，指最高主持者；火，指事物生长和变化的动力。君火，使事物生长和变化的最高主持者和动力。相火是在君火指挥下具体完成、促使自然界多种生物成长变化或人体生长发育的火。它是在君火主持指挥下发挥其作用的，处于臣使地位。有了它，君火的作用才能具体落实。” 可见君火为神用，相火为体用、为形用；正常的人体应该形与神俱，君火与相火协同作战，方能发挥人体的正常功能。《素问·阴阳应象大论》中云：“壮火之气衰，少火之气壮，壮火食气，气食少火，壮火散气，少火生气。”少火即生理状态下之相火，壮火即病理状态下之相火。白主任认为相火之虚重者可形成格阳、戴阳；相火之亢则病从相火起、可形成阴虚阳亢，土虚伏火上浮、阴盛阳浮。相火为命、相火为病的观点基础亦来源于此，下面具体阐述如下。

3、相火为命的观点

关于相火，古代医家各执己见，莫衷一是。张景岳、朱丹溪对古代医家关于相火的理论进行了系统的总结，认为生理之相火为人身之动气：正常的生理状态下，人体的相火是一种生理之火，对人体的生命运动具有重要的推动促进作用。

相火居于肝肾二脏，并以肝肾精血为物质基础。相火主动。朱丹溪认为“火内阴而外阳，主乎动者也，故凡动皆属火。”“天主生物，故恒于动；人有此生，亦恒于动。其所以恒于动，皆相火之为也”。“天非此火不能生物，人非此火不能有生”。可见相火的运动是自然界万事万物运动变化的动力，也是人体生命活动的动力。相火之动正常与否与五脏之火动而有节制有关，《丹溪心法》云：“彼五火之动皆中节，相火惟有裨补造化，以为生生不息之运用耳。”

4、相火为病的观点

相火主动，但动中有静，动静相联，使其在一定的限度内运动。动而无静，动之太过，就会导致相火妄动。妄动的相火就成为病理之火为贼邪，影响人体的脏腑功能活动。引起相火妄动的原因主要有两个方面。一是五脏厥阳之火煽动相火。刘河间提出五志火起，朱丹溪在此基础上指出“五脏各有火，五志激其火随起”。“相火易起，五性厥阳之火相煽，则妄动矣”。五性厥阳之火即五脏病理之火，主要有肝火(雷火)、肾火(龙火)、胃火等。“醉饱则火起于胃，房劳则火起于肾，大怒则火起于肝”。饮食厚味、房劳过度、情志过极等可引发肝火、肾火、胃火，进一步引发相火妄动。二是心火诱发相火妄动。《丹溪心法》中云：“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也，二脏皆有相火，而其系上属于心。心，君火也，为物所感易动，心动而相火亦动，动则精自走，相火翕然而起，虽不交会，亦暗流而疏泄矣”。“古人谓不见所欲，使心不乱。”相火虽隶属于肝肾，但与心其系相通。心主神明易受外界物欲引诱进一步引起相火妄动。

5、相火为命与相火为病的临床应用

朱丹溪的基本观点认为：人的生理特点就是阳常有余，阴常不足。白教授认为对此可以理解为人体的新陈代谢构成了生理的动态平衡，心动则神动，体动则形动，动力需要消耗阴液，而阴液是物质基础，需要人们不停的通过药食来补充。病理情况下，相火妄动无时不有，变化多端，最易煎熬真阴，阴虚则病，阴绝则死，对人的危害甚为严重。因此，治疗上必须以养阴抑阳为第一要务。

郑钦安在《医理真传》中说：“君火，凡火也。相火，真火也。凡火即心，真火即肾中之阳。如下之相火弱，即不能统下身之关窍精血，则遗尿、滑精、女子带下、二便不禁，诸症作矣。在下者，有反上腾之病，如虚火牙痛、咳血、喘促、面目浮肿、喉痹之类是也。其中尤有至要者，有阴气上腾，而真火不与之上腾者。有阴气上腾，真火即与之上腾者。此处便要留心。若上脱之机关已露，其脉浮空，气喘促，尚未见面赤、身热、汗出者，此阴气上腾，而真火尚未与之俱腾也。若见面赤、身热、汗出者，此阴气上腾而真火亦与之俱腾也。病至此际，真欲脱也。凡见阴气上腾诸症，不必延至脱时始用回阳，务见机于早，即以回阳镇纳诸方投之，方不致酿成脱症之侯矣。”此段充分描述了相火为命和相火为病时的病理表现及治疗时注意之项。

6、临证治疗

白教授强调此类疾病临证中需注意阴阳互根，升降相依之间的关系，心、肝、脾、肾二脏或三脏同调。

6．1 相火之衰      相火极虚，阴寒极盛，格拒虚阳浮越于外致格阳证：见手足厥逆，下利清谷，身反不恶寒(有发热)，舌质淡、苔白或黑润，脉沉微欲绝。此即里真寒而外假热证，治疗用通脉四逆汤破阴回阳，通达内外。若相火衰微，阴寒极盛于内，格拒虚阳浮越于上所致戴阳：以手足厥逆，下利清谷，面色赤(两颧嫩红如妆、游移不定)，舌淡苔白或黑润，脉沉微为要点。此即里真寒而上假热证。治疗用白通汤破阴回阳，宣通上下。若服阳药后发生格拒，而干呕心烦，厥逆无脉者，予白通加猪胆汁汤破阴回阳，咸寒反佐益阴。

6．2 相火妄动     肝肾阴虚，引发虚火上炎，临症见头目昏眩，耳呜耳聋，虚火牙痛，五心烦热，腰膝酸痛，血淋尿痛，遗精梦泄，骨蒸潮热，盗汗颧红，咽干口燥，舌质红，脉细数。服以知柏地黄丸收效甚捷。

土虚失掩，无以伏火，服用封髓丹。原方黄柏一两、砂仁七钱、炙甘草三钱。郑钦安认为：“此乃纳气归肾之法也，亦上、中、下并补之方也。夫黄柏味苦人心，禀天冬寒水之气而人 肾，色黄而人脾。脾也者，调和水火之枢也。独此一味，三才之义已具，况西砂辛温能纳五脏之气而归肾，甘草调和上下又能伏火，真火伏藏，则人身之根蒂永固，故日封髓。其中更有至妙者，黄柏之苦和甘草之甘，苦甘能化阴。西砂之辛合甘草之甘，辛甘能化阳。阴阳合化，交会中宫，则水火既济，而三才之道，其在斯矣。其制方之意，重在调和水火也。至平至常，至神至妙。”白教授归纳为黄柏苦寒坚阴、清降相火、引火归原，砂仁补土伏火，甘草斡旋水火又能伏火。

若阴气太盛，逼阳上浮以潜阳丹主治：原方西砂一两姜汁炒，附子八钱，龟甲二钱，甘草五钱。白老师临证见此类病人多有足膝冷之症。老师认为潜阳丹一方病机为群阴阻塞，阳气不能归根，用药乃纳气归肾之法：砂仁辛温补土伏火为君，宣中焦阴邪，纳气归肾。附子辛热，补坎中真阳。龟甲得水之精气而生，通阴潜阳，佐以甘草补中，有伏火互根之秘，附子甘草配伍驱散阴邪。

若脾胃虚弱，阴火上冲则以补中益气汤治疗。本方见于清阳陷于下焦，郁遏不达则发热，因非实火，故其热不甚，病程较长。时发时止、手心热甚于手背，与外感发热之热甚、手背热甚于手心者不同。白老师认为火无土不潜藏，此类病人系土虚阴乘，气虚下陷形成虚滞：浊阴不降、清浊相干郁遏而滞，郁热上浮阴火上冲。补中益气斡旋中焦使清中之浊复降，浊中之清复升，清升浊降相依往返。

7、启迪

白教授常说：张景岳提出之肾命学说，张元素在《脏腑标本寒热虚实用药式》中提出“命门为相火之说”。朱丹溪认为：“阳常有余，阴常不足。”因此提出相火为命与相火为病之争，实际即言阳常不足与阳常有余，看似悖论，实则一言生理常态，一言病理之变，各自说明一个问题的不同侧面。中医各家学说均有其长，即其偏；各家之偏，则组成了中医学之太极球；阐述各家学说作用，就在学术之争鸣，愈争愈加明朗。

8 典型病案

修某，女，88岁。2015年05月05日初诊。6年来患者自觉足寒，无诱因时有热气从足跟沿后背上冲至头部，同时出现头痛、头晕，长期口服去痛片4—5片／日，病情可略缓。每日午后及夜间加重，发作10余次，苦不堪言，口服中药百余剂无效，平素纳可，寐差，口干口苦，大便干，2—3日一次，溲频。查体：BP：180／85mmHg，心率：84次／分，律齐。肝脾胁下触及，双下肢轻度水肿。现症见：头痛、头晕，面微红，阵发烘热感从足底开始上冲至头部，纳可，寐差，口干，口苦，小溲频，大便干，舌质暗淡，苔薄黄腻，脉弦大、硬，沉取无根。中医诊断：头痛相火上冲。西医：3级高血压，极高危、失眠症。处方潜阳丹化裁：制附子(先煎)30 g，砂仁10 g，龟甲10 g，生地黄15 g，覆盆子15 g，怀牛膝20 g，茯苓20 g，木瓜15 g，干姜15 g，丹参2O g，黄柏10 g，川芎10 g，生晒参10 g，炒白术10 g，生山药20 g，炙甘草10 g，7剂，慢火30分钟煎取300毫升，每服150毫升，早晚分2次口服。

二诊：头痛、头晕明显好转，面微红，阵发烘热感从足底开始上冲至头部，每日午后及夜间发作2—3次，未服用去痛片。纳可，寐可，二便调。舌质暗淡，苔薄黄腻，脉弦大、硬，沉取无根。继服上方7剂，无头痛、头晕及上冲感，双下肢无水肿，偶有后背部寒热交替发作，再服7剂治愈。BP：120／70mmHg。嘱金匮肾气丸善后。随诊无再次发作头痛、烘热感。

按：老年女性，耄耋之年，阳气亏虚，无以温煦气化，出现足寒、溲频。下焦虚寒，潜藏之龙火水寒离位上冲，出现热气从足跟沿后背上冲至头部引发头痛、头晕。午后阳气渐衰，及夜间阴气最盛，故此时发作频繁。舌质暗淡，苔薄黄腻，脉弦大、硬，沉取无根。为阴阳衰竭，虚阳上浮之象。治以纳相火归肾，以潜阳丹、封髓丹合备化汤化裁。期纳气归肾、补土伏火、补火以生土，使脾肾阳气充足，龙潜肾水，阳气归根，阴霾消散，阳光普照大地，万物复苏，一切病证皆可消散。其中潜阳丹中附子辛热，补坎中真阳。龟甲得水之精气而生，通阴潜阳，佐以甘草补中，有伏火互根之秘，附子甘草配伍驱散阴邪。封髓丹黄柏苦寒坚阴、清降相火、引火归原，砂仁补土伏火，甘草斡旋水火又能伏火。备化汤(木瓜、茯神、牛膝、炮附子、熟地黄、覆盆子、甘草)该方系陈无择《三因极一病证方论》中为丑、未之年太阴湿土司天太阳寒水在泉的运气特点而立的方，有补火以生土功效。