《伤寒杂病论》――第一百七十九条原文：问曰：病有太陽陽明，有正陽陽明，有少陽陽明，何谓也？答曰：太陽陽明者，脾约是也；正陽陽明者，胃家实是也；少陽陽明者，发汗、利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。 注： ①脾约：因胃热乏津，脾之输布功能为胃热所约，以致肠燥便结的，名脾约。 ②胃家实：胃家包括胃与大肠，指胃肠燥实。 释义：（本条讲陽明燥实症的症型和成因。） 问：三种不同的病症，有太陽陽明、有正陽陽明、有少陽陽明，各是指的什么？答：太陽陽明症，就是指脾约症，即胃燥津伤而引起的便秘症。正陽陽明，就是指胃家实症，即肠胃燥热积滞成实症。少陽陽明，是指误用发汗、利小便之法，使津液损伤，致津枯肠燥而成实，则形成大便难以解出的病症。 本条以三陽陽明冠于陽明病篇之首，旨在揭示陽明病的复杂情况：既有太陽新病与脾约宿恙同见的太陽陽明，又有少陽病误治致津伤便难的少陽陽明，又有不兼太少而陽明自家燥实的正陽陽明。 脾约症的特点是不更衣十日无所苦，乃习惯性便秘，大多见于杂病，决不会是外感病初期，所以有一些注家解释脾约症为太阳转属陽明，是不切实际的。 少陽陽明是少陽病因发汗、利小便太过，津伤肠燥而致的烦实大便难症，此时少陽病应当还未全罢，所以名为少陽陽明。如果少陽病已全罢，就没有突出少陽的必要，因为误治伤津化燥转属陽明，尤其多见于太陽病，并非仅见于少陽。因此，太陽陽明为外感兼夹杂病，实际属于合病，少陽陽明为少陽误治转属陽明，性质同于并病，只是没有命名罢了。 至于正陽陽明，正，是纯的意思，不夹杂太陽或少陽，单纯为陽明燥实症。由此可见，以本条为阳明病篇之首，既有症型的区分，也有成因的提示，并且以问答方式讨论，其本身就有着特殊意义。 陽明病以燥热实为特征，其成因有多种。本条主要是从三陽病的发生规律及其相互传变而论，提出三种成因。 太陽陽明是指陽明病由太陽转属而来。太陽主表，表病误治失治，病邪入里化热，导致胃热肠燥，损伤津液，约束脾土的转输功能，形成大便秘结的陽明腑实病证。此类病人，多因素有胃热肠燥，外邪易于化热化燥而人里，脾阴被燥热约束，不能为胃行其津液，形成腑实便秘，故又称本证为“脾约”。“脾约”为阳明病的证候之一，后边的第二百四十七条有专门讨论。 少陽陽明是由半表半里热证进一步发展，转化为陽明里热实证。少陽主相火，治宜和解清热，如误用发汗、利小便等法，重伤津液，则火热易于化燥，归并陽明。胃肠受燥热搏击，必不能传化，壅而成实，大便不通，即“胃中燥烦实，大便难”是也。“大便难”为陽明病的主要症状之一，可与“胃家实”对勘。 正陽陽明是由陽明本身病变为主所形成的胃家实证，其形成有两种可能。其一，如成无己所说：“邪自陽明经传入府者，谓之正陽陽明”；其二，为宿食化热成燥，由燥成实。总之，凡是未经太陽或少陽的传经过程而形成的陽明病，均为正陽陽明。然而，“未经太陽或少陽的传经过程”并不排除外邪直犯陽明，因胃陽亢盛之人，易感燥热之邪，与积滞相搏，阻滞肠道，而成燥热里实、腑气不通之候，即“胃家实”是也。“胃家实”与提纲同义，故可与提纲互参。因燥热发自陽明者，更具有明显的陽明病特征，故与提纲并论，互相发明，而非提纲之外另有“胃家实”也。 本条是相对而言的描述方法，不能绝对看待。也就是说，不论是太陽陽明，还是正陽陽明，亦或少陽陽明，其所成之证候，均有“脾约”、“胃家实”、“大便难”之可能，读者不得以词害意，更不得以固定来路而限制其病证。参考第一百八十一条之陽明病，缘于太陽病汗下之后，其证有“不更衣，内实，大便难”等，可资为证。如果将三者相互比较，当以正陽陽明的证候为最重，太陽陽明和少陽陽明则稍次之。不过，这也仍是相对而言，不能绝对看待。 |
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