深圳第三人民医院新版：新型冠状病毒肺炎诊疗方案

编辑：药评中心-Gcplive

来源：深圳市第三人民医院

2月16日，参照国家卫生健康委《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第五版修正版）》和《广东省新型冠状病毒肺炎诊疗专家共识（第三版）》等，深圳市第三人民医院（国家感染性疾病临床医学研究中心）制订了《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第二版）》。

小编摘录如下，供大家参考。

一、临床表现

重型患者多在病程第5-8天出现病情进展，表现在发热持续不退、呼吸急促、血氧饱和度下降、胸片或者肺部CT显示肺部炎症进展等，严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、急性肾损伤、暴发性心肌炎、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍。

需要强调的是重型、危重型患者病程进展过程中可为中、低度热，甚至无发热，但胸部影像学提示病灶明显增多、范围扩大。

要警惕少数患者无明显症状，但胸部影像学显示病变。

老年人和有糖尿病、高血压、心脏疾病和肺部疾病等慢性基础疾病的患者以及共感染者是高危人群。

二、实验室检查

部分重症/危重者可见外周血淋巴细胞特别是CD4+T淋巴细胞进行性减少、血清白蛋白降低、肌钙蛋白增高、D-二聚体水平升高及血浆血管紧张素转化酶2水平显著升高。

在1例肺泡灌洗液多次检测阴性的危重患者肺组织中检测SARS-CoV-2病毒核酸阳性。

不同样本检出率的高低顺序依次为下呼吸道分泌物＞痰＞鼻咽拭子＞咽拭子＞粪便/肛拭子。对于鼻咽拭子或咽拭子两次病毒核酸检测阴性的典型病毒感染特征者，建议送检下呼吸道分泌物进行SARS-CoV-2核酸检测。

三、抗病毒治疗

1、轻型、普通型患者

目前无特效抗病毒治疗方法，可试用以下方案：

1）α-干扰素雾化吸入（成人每次500万U，加入灭菌注射用水2ml，每日2次）+洛匹那韦/利托那韦（200mg/50mg/粒，每次2粒，每日2次）；

2）α-干扰素雾化吸入+法匹拉韦（首剂1600mgq12h，第二天始，维持量600mgq12h）口服。

3）氯喹：0.5g口服，每日两次。

4）如果病情进展较快，且病毒核酸持续阳性，可选择在以上治疗方案中加用利巴韦林（成人0.5g，静脉输注，每日2次）或阿比多尔片(0.2g口服，每日三次）。

2、重型、危重型患者

1）抗病毒治疗治疗方案同上。

2）建议：密切关注药物不良反应和相互作用；

3）氯喹不推荐用于危重型患者；

4）患者无法口服洛匹那韦/利托那韦时，可使用混悬液；

5）每天检测一次SARS-CoV-2核酸，根据监测结果适时调整抗病毒治疗方案。

四、免疫治疗措施

1、糖皮质激素：

可根据患者临床症状、胸部影像学进展情况，在病情进展早期（多为病程的第5-8天）短期（3-5天）使用糖皮质激素，建议剂量不超过相当于甲泼尼龙1-2mg/Kg/d，监测生命体征、指脉氧、血气分析和胸部影像学等。

2、人免疫球蛋白：

根据患者临床症状、胸部影像学进展情况，在病情进展期建议使用，有条件可用IgM型人免疫球蛋白。

3、胸腺法新：

外周血淋巴细胞计数或CD4+细胞明显下降，给予胸腺法新1.6mg，皮下注射，每天1-2次。

4、可考虑静脉给予血必净100ml/日，每日2次治疗。

5、可考虑静脉给予乌司他丁治疗。

五、对症、支持治疗

1、提倡早期肠内营养，必要时可使用鼻空肠喂养。

2、白蛋白使用：建议维持血清白蛋白≥35g/L以上。

3、可使用肠道微生态调节剂，维持肠道生态平衡，预防继发细菌感染。

4、预防血栓治疗：监测出凝血功能、D-二聚体，超声监测静脉血栓，建议使用依诺肝素。

5、可考虑静脉给予大剂量沐舒坦治疗（10-20mg/Kg/日)。

7、合并高血压病患者，建议使用ARB类降血压药物。

六、中医治疗

参照国家卫生健康委《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第五版修正版）》，请中医科会诊。

附件 ：六种抗病毒药常见不良反应和注意事项

一、重组人干扰素α1b注射液

1、不良反应：雾化使用不良反应少见，偶见低度发热，中性粒细胞下降。

2、注意事项：

1）干扰素为蛋白质，超声雾化可能破坏结构，避免采用。

2）有心绞痛、心肌梗塞病史以及其他严重心血管病史者，癫痫和其他中枢神经系统功能紊乱者禁用。

3、药物相互作用：使用本品时应慎用安眠药及镇静药。

二、法匹拉韦片

1、主要不良反应：血尿酸增加（4.8%），腹泻（4.8%），中性粒细胞减少（1.8%），AST升高（1.8%），ALT升高（1.6%）等。

2、注意事项：

1）本品有致畸作用，不能用于孕妇；哺乳妇女应停止哺乳。

2）育龄男、女性给药期间及给药后七天之内避孕。

3）儿童不应使用本品。

3、药物相互作用：法匹拉韦在体外对CYP2C8呈抑制作用。对醛氧化酶不可逆抑制，不推荐与经醛氧化酶代谢药物联用，见下表。

三、氯喹片

1、常见不良反应：头痛，抽搐，失眠，抑郁，短暂性视力模糊，胃肠道不适（恶心、呕吐、腹泻），过敏和过敏反应（血管性水肿、瘙痒、皮疹、荨麻疹）等。

2、注意事项：

1）肝肾功能不全、心脏病、重型多型红斑、血卟啉病、牛皮癣及精神病患者慎用。

2）孕妇禁用；药物可经乳汁排出，哺乳期妇女必须停止哺乳。

3、药物相互作用：

1）与保泰松、氯丙嗪、链霉素、强心苷、肝素、青霉胺、氟羟强的松龙、单胺氧化酶抑制剂合用可增加不良反应风险。

2）与氯化胺合用，可加速排泄而降低血中浓度。

四、洛匹那韦利托那韦（克力芝）

1、常见不良反应：上呼吸道感染；贫血，白细胞减少；超敏反应；血糖异常，高甘油三酯血症，高胆固醇血症；焦虑，头痛；高血压；腹泻，恶心，胰腺炎，肠胃气胀；皮疹；骨骼肌肉痛；勃起功能障碍，月经紊乱-闭经，月经过多；疲乏等。

2、注意事项：

1）重度肝功能不全患者禁用本品。

2）肾功能不全不需调整剂量，本品不易被血液透析或腹膜透析清除。

3）片剂：食物不影响吸收。应该整片吞咽，若咀嚼、掰开、压碎、溶于水则对生物利用度（吸收）有影响，建议鼻胃管给药者用口服液剂型。

4）口服液：尽可能与食物同服；本品每ml含有相当于0.4ml无水乙醇和0.15mg丙二醇，服用期间注意双硫仑样反应，孕妇避免使用，14天至6个月婴幼儿应注意乙醇和丙二醇的毒性。

3、药物相互作用：本品为CYP3A抑制剂及CYP2C9、CYP2C19诱导剂，合用经此类肝药酶代谢的药物，可能增加不良反应风险或降低疗效，见下表。

克力芝对CYP3A有抑制作用

五、利巴韦林注射液

1、常见的不良反应：贫血、乏力等，停药后即消失。较少见的不良反应有疲倦、头痛、失眠、食欲减退、恶心、呕吐等，并可致红细胞、白细胞及血红蛋白下降等。

2、注意事项：

1）常规使用生理盐水或5%葡萄糖注射液稀释成1mg/ml浓度后静脉缓慢滴注。

2）对于危重/限用液体患者，鉴于市面上有0.5g:100ml利巴韦林氯化钠注射液，可慎重考虑使用5mg/ml配伍浓度缓慢滴注。

3）禁用于孕妇，哺乳妇女必须停止哺乳。用药后男、女性均应避孕6个月以上。

4）本品可在红细胞内可蓄积，抑制红细胞成熟，有严重贫血、肝功能异常者慎用。

3、药物相互作用：本品可抑制齐多夫定转变成活性型的磷酸齐多夫定。

六、阿比多尔颗粒/片

1、不良反应：不良反应发生率约为6.2%，主要表现为恶心、腹泻、头晕和血清转氨酶增高等。

2、注意事项：

1）阿比多尔平均血浆蛋白结合率为89.2-91.6%，应注意与其他血浆蛋白结合率较高的药物联用可能出现药效增强甚至药物不良反应的发生。

2）阿比多尔主要经CYP3A4代谢，与CYP3A4抑制剂和诱导剂之间可能存在药物相互作用。 

3、药物相互作用： 

1）阿比多尔若与含铝制剂（如铝碳酸镁、氢氧化铝等）同时服用，则影响阿比多尔的吸收，应间隔2小时服用。

2）与茶碱合用，则血中的茶碱浓度可能增加，需要注意监测或调整剂量。