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近日，网传北京将于近期统一为社区卫生服务中心配送新冠「特效药」奈玛特韦/利托那韦（Paxlovid），引起了大家广泛的关注。作为药师，笔者接到的药物咨询也从「你们医院还有退烧药吗？」，变成了「你们医院有 Paxlovid 吗？我想为家里老人买一点备着」。
Paxlovid 是如何对抗新冠病毒的？[1-3] Paxlovid 是由奈玛特韦和利托那韦组合包装的口服新冠病毒治疗药物。奈玛特韦是新型冠状病毒（SARS-CoV-2）主要蛋白酶 Mpro（也称为 3C-样蛋白酶，3CLpro）的拟肽类抑制剂，通过抑制 SARS-CoV-2 Mpro/3CLpro，使其无法处理多蛋白前体，从而阻止病毒复制。利托那韦是 1 型艾滋病病毒（HIV-1）蛋白酶抑制剂，对 SARS-CoV-2 Mpro/3CLpro 并无活性，而是通过抑制人细胞色素 P450（CYP）3A 介导的奈玛特韦代谢，从而升高奈玛特韦血药浓度，发挥协同作用，其本身不发挥任何直接的抗病毒活性。2022 年，辉瑞公司向医保局提交的申报材料中关于 Paxlovid 的有效性表示：对伴有进展为重症高风险的轻至中度患者的住院/死亡风险降低 88%～89%（尤其是对风险最高的 ≥65 岁患者：降低 95%）。对 WHO 关切的所有变异株（包括奥密克戎）保持体外抗病毒活性。2022 年 4 月 22 日，WHO 更新了新冠治疗指南，强烈推荐 Paxlovid 用于治疗具有极高住院风险的轻度或中度新冠肺炎患者，称其为「迄今为止高危患者的最佳治疗选择」[4]。英国国家临床卓越研究院（NICE）推荐 Paxlovid 5 天的疗程用于无需吸氧、症状发生 5 天以内、且伴有高风险进展为重症的新冠患者 [5]。美国国立卫生研究院（NIH）以最高证据等级、最强推荐 Paxlovid 治疗伴发展为重症新冠高风险因素的非住院或无需吸氧的新冠患者 [6]。
在我国，《新型冠状病毒肺炎诊疗方案 （试行第九版）》一线推荐 Paxlovid 用于治疗发病 5 天以内的轻型和普通型且伴有进展为重型高风险因素的成人患者 [7]。哪些人可以使用 Paxlovid？[2, 3, 8] 2022 年 3 月 23 日，国家卫健委发出紧急通知，称根据国家药品监督管理局批准奈玛特韦片/利托那韦片组合包装时核准的说明书，将《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）》抗病毒治疗中 Paxlovid 适应症调整为：发病 5 天以内的轻型和普通型且伴有进展为重症高风险因素的成人。该通知将原方案中适用「青少年（12~17 岁，体重 ≥ 40 kg）」删除。当具有以下 1 项或多项风险因素时，可认为具有进展为重症 COVID-19 的高风险因素： 高龄（如：≥ 60 岁） 肥胖或超重（如：体重指数 [BMI] > 25 kg/m2） 目前吸烟者 慢性肾脏疾病糖尿病 免疫抑制性疾病或免疫抑制治疗 心血管疾病（包括先天性心脏病）或高血压 慢性肺病（如: 慢性阻塞性肺病、哮喘 [中度至重度]、间质性肺疾病、囊性纤维化和肺动脉高压） 镰状细胞病 神经发育性疾病（如：脑性麻痹、唐氏综合征）或导致医学复杂性的其他病症（如：遗传或代谢综合征和重度先天性异常） 活动性癌症 需要相关医疗性支持（与 COVID-19 无关，如: 气管切开术、胃造瘘术或正压通气等）
对 Paxlovid 中的活性成分或任何辅料过敏的患者禁用。Paxlovid 不得与高度依赖 CYP3A 进行清除且其血浆浓度升高会导致严重和/或危及生命的不良反应的药物联用。Paxlovid 不得与强效 CYP3A 诱导剂联用，否则会显著降低奈玛特韦/利托那韦血浆浓度，可能导致病毒学应答丧失和潜在耐药性 [2]。以下药物与 Paxlovid 存在相互作用，禁止与 Paxlovid 联合使用 [3] ：* 注：本表格中列举的药品并非全部，临床可通过查询药物相互作用网站或国内外药品说明书和指南等，评估相互作用的影响程度。奈玛特韦必须与利托那韦同服，如不与利托那韦同服，奈玛特韦的血浆水平可能不足以达到所需的治疗效果。
推荐剂量为奈玛特韦 300 mg（150 mg × 2 片）联用利托那韦 100 mg（100 mg × 1 片），每 12 小时一次口服给药，连续服用 5 天。在 COVID-19 确诊以及出现症状后 5 天内尽快服用本品。如果患者在开始本品治疗后因重症或危重 COVID-19 需要住院，也建议完成 5 天的治疗。如果患者漏服一剂本品但未超过通常服药时间的 8 小时，则应尽快补服并按照正常的给药方案继续用药。如果患者漏服且超过 8 小时，患者不应补服漏服的剂量，而应按照规定的时间服用下一剂量。请勿为弥补漏服的剂量而服用双倍剂量。* 注：a - eGFR：肾小球滤过率，按照 CKD-EPI 公式计算；b - ESRD：血液透析下的终末期肾病。偶见消化不良、胃食管反流病、呕吐、肌痛、头晕、ALT/AST 升高；罕见阿弗他溃疡、结肠炎、口干、粪便松软、胸部不适、食欲减退、头痛、嗅觉异常、焦虑、呼吸困难、呃逆、口咽疼痛、斑丘疹、皮肤剥脱、血促甲状腺激素（TSH）降低。不推荐。目前未有证据显示该药用于预防新冠的有效性。新冠疫情爆发至今，疫情防控的工作重心从防控感染转向医疗救治，几种抗新冠病毒药物也陆续投放市场，抗病毒药物 Paxlovid 为处方药物，且与之存在相互作用的药物种类甚多，临床应用经验不足，我们更应该准确认识药物的适应症、使用禁忌、药物之间的相互作用及不良反应等相关知识，合理用药、谨慎用药。
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