吸入性糖皮质激素在新冠中的应用探讨

随着疫情防控政策放开，各地陆续迎来新型冠状病毒感染高峰期，众多患者涌入呼吸科就诊。作为一种呼吸道传染病，新冠临床表现主要为咽干、咽痛、咳嗽、发热等症状，部分患者可伴有肌肉酸痛、嗅觉味觉减退或丧失、鼻塞、流涕、腹泻、结膜炎等[1]。最新《新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）》（后称“新冠诊疗方案”）建议根据病人分型和症状决定治疗方案[1]。轻型和普通型患者以对症支持治疗为主，一般对症治疗包括退热药物、止咳药物、改善卡他症状药物、改善咽痛药物和吞咽进食指导等[2]。

ICS在新冠治疗中的作用

吸入性糖皮质激素（ICS）是气道炎症性疾病的标准治疗方案，在哮喘和支气管阻塞等疾病中广泛应用。新冠诊疗方案中也提到，雾化吸入糖皮质激素是新冠对症治疗方案的一部分，可用于上气道梗阻和出现喘息、肺部哮鸣音的患者对症治疗[1]。

除此之外，吸入性糖皮质激素对新冠本身的治疗作用也受到学术界关注。全身性糖皮质激素是新冠免疫治疗的重要手段，可以抑制SARS-CoV-2引起的全身免疫反应，但病毒本身主要影响呼吸系统，引发肺部肺泡巨噬细胞和II型肺泡上皮细胞分泌炎性细胞因子。因此，有学者认为，新冠治疗免疫抑制可以侧重于肺部，尤其是肺上皮细胞[4]。

有研究[5]发现，短期给予吸入性糖皮质激素可能是成人早期新冠的有效治疗方案。该研究共纳入139名新冠早期轻症患者，分组给予常规治疗和吸入性糖皮质激素治疗。结果显示，吸入性糖皮质激素组的重症相对风险减少91%，且临床恢复时间更短。

吸入性糖皮质激素组患者临床恢复时间显著短于常规治疗组

随后在这项研究基础上进一步进行了纳入2530名患者的多中心、开放标签随机对照研究[6]，同样发现，吸入性糖皮质激素能降低COVID-19相关入院率和死亡率，且能缩短患者恢复时间。另一项针对吸入性糖皮质激素对SARS-CoV-2 RNA复制作用的体外研究[7]还发现，吸入性糖皮质激素可以特异性阻断SARS-CoV-2在培养靶向细胞中的复制，从而抑制新冠病毒。

目前国内常用的吸入性糖皮质激素包括丙酸倍氯米松、布地奈德和丙酸氟替卡松等。吸入性糖皮质激素经吸入装置后多数停留于口咽部，部分沉积于肺部，其中丙酸倍氯米松由于是前体药物，可以减少口咽部沉积[8]。在疗效上，吸入性糖皮质激素通过与细胞受体结合发挥抗炎作用，因此，药理特性与受体亲和力有关。丙酸倍氯米松活性成分17-单丙酸倍氯米松的受体亲和力高于布地奈德[9]。此外，根据药品说明书，吸入用丙酸倍氯米松混悬液可用于哮喘和改善支气管阻塞症状，而吸入用布地奈德混悬液则只适用于哮喘。在临床应用中，可根据药物特性选择。

ICS与新冠常用药物的相互作用

随着抗病毒药物陆续获批用于新冠治疗，奈玛特韦片/利托那韦片和阿兹夫定等药物的应用逐渐增多。此外，还有如布洛芬、对乙酰氨基酚等新冠常用药物。在临床用药时不可避免会遇到联用问题。

奈玛特韦/利托那韦是肝药酶CYP3A的抑制剂，可以升高CYP3A代谢的药物血药浓度，因此，与其联用，经CYP3A广泛代谢并具有较高首过代谢的药品可能受影响最大而使自身暴露大幅增加[10]。吸入性布地奈德的肝脏首过代谢率较高，因此在联用时需要减量使用；而丙酸倍氯米松的肝脏首过代谢率较低，无需调整剂量[11][12]。

布洛芬[13]和对乙酰氨基酚[14]作为解热镇痛药物，在与口服糖皮质激素联用时可能会导致胃肠道不良反应增加，但尚未见到与吸入性糖皮质激素联用不良反应报道。

总的来说，在新冠治疗中，吸入性糖皮质激素是治疗方案中的重要部分。合理、有效选择吸入性糖皮质激素药物有助于患者从新冠感染中尽快恢复。

专家点评：

同济大学附属同济医院邱忠民教授：新冠治疗中使用的抗病毒药物的药物相互作用较多，因此联合用药时一定要关注用药安全性，减少不良反应发生。应用吸入性糖皮质激素对新冠病毒感染、感染后引起的咳嗽症状以及减少重症风险有一定益处，但需要密切监测，适当调整剂量或改用非CYP3A底物的丙酸倍氯米松。

参考文献：

[1] 中华人民共和国国家卫生健康委员会. 新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）

[2] 北京协和医院.北京协和医院新型冠状病毒感染基层诊疗方案建议及适宜技术（第一版[2023.1.3]）

[3] Klimek L, Buhl R, Deitmer T, et al. Recommendations for use of topical inhalant budesonide in COVID-19 : A Position Paper of the German Society for Applied Allergology (AeDA) and the German Society of Oto-Rhino-Laryngology, Head and Neck Surgery (DGHNO). HNO. 2021 Aug;69(Suppl 2):35-38.

[4] Li X, Ma X. Acute respiratory failure in COVID-19: is it 'typical' ARDS? Crit Care. 2020 May 6;24(1):198.

[5] Ramakrishnan S, Nicolau DV Jr, Langford B, et al. Inhaled budesonide in the treatment of early COVID-19 (STOIC): a phase 2, open-label, randomised controlled trial. Lancet Respir Med. 2021 Jul;9(7):763-772.

[6] Yu LM, Bafadhel M, Dorward J, et al. Inhaled budesonide for COVID-19 in people at high risk of complications in the community in the UK (PRINCIPLE): a randomised, controlled, open-label, adaptive platform trial. Lancet. 2021 Aug 10:S0140-6736(21)01744-X.

[7] Matsuyama S, Kawase M, Nao N, et al. The Inhaled Steroid Ciclesonide Blocks SARS-CoV-2 RNA Replication by Targeting the Viral Replication-Transcription Complex in Cultured Cells. J Virol. 2020 Dec 9;95(1):e01648-20.

[8] GINA UPDATED 2020. appendix P35

[9] Tamm M, Richards DH, Beghé B, et al. Inhaled corticosteroid and long-acting β2-agonist pharmacological profiles: effective asthma therapy in practice. Respir Med. 2012 Dec;106 Suppl 1:S9-19.

[10] 奈玛特韦/利托那韦说明书

[11] 申昆玲,邓力,李云珠,等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识(2018年修订版)[J]. 临床儿科杂志,2018,36(2):95-107.

[12]https:///checker

[13] Ong CK, Lirk P, Tan CH, et al. An evidence-based update on nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Clin Med Res. 2007 Mar;5(1):19-34.

[14] 对乙酰氨基酚说明书