黄煌经验谈当前瘟疫

本人经验退热方（柴胡40 g，黄芩15 g，生甘草10 g，连翘50 g，以水1 100 mL，煮取汤液500 mL，每次服100～150 mL，每2～3 h 1次,儿童减半）是一首辛凉退热发汗方，适用于病毒性感冒的持续性发热、汗出不畅、面红身热，或咽喉痛，或咳嗽，或头痛等。若汗出热退，即可停服。如果服药3次，仍然不得大汗，则要改方。

不欲饮食，情绪低落。

如果以小柴胡汤为中心，其柴胡类方方证变化的轨迹如下：

出表：合桂枝汤、葱豉汤，或选柴葛解肌汤、葛根汤等;入里：病情复杂多变，据证而定方，如选大柴胡汤、升麻鳖甲汤、麻黄升麻汤等；化热：合黄芩汤、麻杏石甘汤、小陷胸汤、葛根芩连汤、黄连解毒汤、凉膈散、白虎汤、牛角地黄汤等；化寒：合理中汤、四逆汤、真武汤等，或选麻黄附子甘草汤、麻黄附子细辛汤、小青龙汤等；转实：加芒硝，或合承气汤、桃核承气汤，或选大陷胸汤、防风通圣散等；变虚：合桂枝汤、小建中汤、四君子汤、当归芍药散等，或选炙甘草汤、补中益气汤、竹叶石膏汤、三甲复脉汤、薯蓣丸等；夹风：加荆芥、防风、菊花、羌活、独活等，或选荆防败毒散、人参败毒散等；夹湿：合五苓散、麻杏苡甘汤、三仁汤、藿朴夏苓汤等；夹燥：合玄麦甘桔汤、三鲜汤等;夹痰：合半夏厚朴汤、温胆汤，或选射干麻黄汤等；夹瘀：合四物汤、桂枝茯苓丸，或选血府逐瘀汤、鳖甲煎丸等；夹郁：合四逆散，或选柴胡加龙骨牡蛎汤；夹冲逆：合桂甘龙牡汤、奔豚汤等。

。鉴于疾病侵犯机体部位的不同，也由于个体体质的差异，可能有不少患者并不表现小柴胡汤及其柴胡类方方证,这时可据证选方。这次新型冠状病毒侵犯的脏器大多是肺，患者咳嗽、胸闷、呼吸困难，严重者可以出现急性呼吸窘迫综合征等，临床可以参考止咳平喘的经方，有麻黄汤、麻杏石甘汤、射干麻黄汤、小青龙汤、泽漆汤等麻黄类方。一些化痰理气的经方，如半夏厚朴汤、茯苓杏仁甘草汤等可以使用，后世温病家常用的三仁汤、宣痹汤等也应考虑。部分新冠肺炎患者表现为腹泻等消化道症状，可以考虑有止泻和中的葛根芩连汤、甘草泻心汤、黄芩汤、五苓散等。有些患者表现为极度疲劳，可以考虑温经散寒的麻黄附子细辛汤、附子理中汤、真武汤等。有肾损害，出现蛋白尿的，可以使用黄芩汤、黄连解毒汤、柴苓汤等。鉴于一些轻型患者常伴有极度的恐惧、焦虑、抑郁等，可以选用温胆汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、半夏厚朴汤、半夏泻心汤等予以干预。总之，按照“有是证用是方”的原则，选择合适的方药。

重视方证，强调精准治疗的专方，但是并不排斥通治方，如果发病特点完全一致的疾病，也是可以用通治方的。《素问·刺法论》曰：“五疫之至,皆相染易,无问大小,病状相似。”病情相同，就可以用同一首方，这也是方证相应的一种形式。

另外，后世的经验也值得重视，有关史料甚多，仅举三则。

永嘉二年（308年），“大人小儿频行风痫之病，得发例不能言；或发热，半身掣缩，或五六日，或七八日死。张思惟合此散，所疗皆愈。”这里所说的那张散剂，就是经方风引汤，其中用了大量的矿物药，如石膏、寒水石、赤石脂、紫石英、滑石、龙骨、牡蛎、大黄等。根据此病发热、抽搐，而且发病率高、死亡率高的特点，推断当年流行的可能是流行性脑炎。

嘉靖三十八年（1559年）五六七月间，江南淮北一带流行瘟热病，用人参败毒散（羌活、独活、前胡、柴胡、川芎、枳壳、桔梗、茯苓、人参、甘草、生姜、薄荷）治疗，“本方倍人参，去前胡、独活，服者尽效，全无过失”,万历十六年至十七年（1588-1589年），时疫盛行，凡是服用人参败毒散的人，也“无不全活”。

1891年，广东名医梁玉瑜途经江苏清江，见船户数人同染瘟病，浑身发臭，不省人事，开口吹气，舌见黑苔。他用家传验方十全苦寒救补汤（大黄、芒硝、厚朴、枳实、黄连、黄芩、黄柏、生石膏、知母、犀角）救治，“重用石膏四倍，循环急灌一日夜连投多剂，病人陆续泻出极臭之红黑粪，次日舌黑渐退，复连服数剂三日皆痊愈。在清江十日，以一方活四十九人，颇得仙方之誉”。

本人建议可以采用两首古代相传的治疗时令病的经验成方——荆防败毒散和十神汤，作为群体性预防用方，推荐疫区使用并作进一步临床验证。

荆防败毒散是人参败毒散加荆芥、防风而成。人参败毒散首先记载于北宋名医朱肱的《类证活人书》中：“治伤风、温疫、风湿，头目昏眩，四肢痛，憎寒壮热，项强，目睛疼，异常风眩、拘倦、风痰，皆服神效。……瘴烟之地，或温疫时行，或人多风痰，或处卑湿脚弱，此药不可缺也。”后来宋朝官办药局作为成药方，收录于《太平惠民和剂局方》中。人参败毒散由柴胡、甘草、桔梗、人参、川芎、茯苓、枳壳、前胡、羌活、独活组成，原为煮散剂，每服二钱，生姜、薄荷少许水煎后不拘时服用，“治伤寒时气，头痛项强，壮热恶寒，身体烦疼，及寒壅咳嗽，鼻塞声重，呕哕寒热，并皆治之”。明末清初医家喻昌十分推崇此方：“人感三气两病，病而死，其气互传，乃至十百千万，传为疫矣。倘病者日服此药二三剂，所受疫邪，不复留于胸中，讵不快哉！方中所用皆辛平，更以人参大力者，负荷其正，驱逐其邪，所以活人百千万亿”“昌鄙见三气门中，推此方为第一，以其功之著也。”荆芥、防风是祛风药，加入人参败毒散后，此方的使用面更广，能治疗时气疫戾，包括伤寒头痛、恶寒发热、鼻塞咳嗽、目赤口疮、湿毒流注、痒疹斑疮等症。据林伯良先生介绍，岭南名医张公让先生（1904-1981年）对此方评价甚高：“荆防败毒散治流行性感冒极效。三十年前，爪哇流行性感冒大流行，西医为之束手。先父率以荆防败毒散加黄芩、桑皮、花粉、牛蒡、连翘、知母之类治愈。普通流行性发热病、皮肤炎、疹痘等，此方皆甚效。……余经验此方治流行性发热病，胜于柴胡桂枝汤，实为一极有效之退热剂。”

另外，《太平惠民和剂局方》的十神汤也可以考虑，此方由葛根、升麻、陈皮、甘草、川芎、苏叶、白芷、麻黄、赤芍、香附、生姜、葱白组成，煮散剂，每服三钱，生姜煎服，治“时令不正，瘟疫妄行，人多疾病。此药不问阴阳两感，或风寒湿痹，皆可服之。”并指出“如伤寒，不分表里证，以此导引经络，不致变动，其功效非浅”。

4 应补当补，应攻当攻

在如何预防新冠肺炎以及如何在疾病恢复期进行调理方面，有些中医根据《黄帝内经》“邪之所凑，其气必虚”而提倡补益方药，如玉屏风散、生脉散等。对于某些个体可能是适合的，但大规模提倡补益方药，本人不敢苟同，扶助正气与应用补益方药是两个概念。日本医家丹波元坚解释道：“此非邪凑则气虚之谓，言气所虚处，邪必凑之”。业师夏奕钧先生也说过：“邪之所凑，其气必虚，虚处受邪，其病则实”“最虚之处，便是容邪之地”，强调临床不可滥用补药。一旦形成疾病，去除病因，消除病态是关键，这时的处置原则还是看具体情况，有是证用是方。

人体的疾病不是一个“虚”字能够概括的，用方也不是一个“补”法能够统辖的。要不，《伤寒论》也不会出方113首，《金匮要略》更不必论病25门！后世也不必总结出治病的八纲和八法。清代程国彭说：“论病之情，则以寒、热、虚、实、表、里、阴、阳八字统之，而论治病之方，则又以汗、和、下、消、吐、清、温、补八法尽之。”

《伤寒论》的方为何取效？其实质不是补，而是调。这个调，是因势利导，是顺势而行，或汗、或下、或清、或温、或活血、或利水……，总之，伺机而动。这个势和机如何把握？要观其脉证，随证治之。这个证，就是病机或病势的外在表现，更是用方的证据，就是后世说的“方证”。例如，《伤寒论》中提及急下之的有六处，其中三条在阳明病篇，三条在少阴病篇。在阳明热结的时候，用大承气汤攻下泻热是容易理解的，但为何在少阴病阴伤液耗、口燥咽干的时候也用大承气汤？这是因为患者有大承气汤方证“腹胀不大便”“腹满痛”等指征。在少阴病的三急下，目的是急下以存阴。可见，“有是证用是方”是《伤寒论》用方的基本原则。

黄芪是一味重要的补气药，古代多用于内伤血痹、多汗、浮肿、恶疮等。黄芪多糖可以增强人的免疫系统功能,且可以促进淋巴细胞的增殖、IFN-γ的分泌等。但从中医临床来看，黄芪方极少用于发热性疾病。《伤寒论》中无一黄芪方，张仲景所有的黄芪方均在《金匮要略》中。所以对新冠肺炎患者用黄芪是不合适的，特别是出现发热、咳喘的情况下，误用黄芪很可能加重病情，特别是患者的胸闷、腹胀等症状。就是用于预防的玉屏风散，也不能滥用，不是那些肥白松柔的气虚体质，也不能多用。元代名医朱丹溪曾说：“黄芪补元气，肥白而多汗者为宜，若面黑形实而瘦者，服之令人胸满。”