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来源：医学之声 作者：高丽丽 糖尿病周围神经病变（DPN）是在排除其他原因的情况下，糖尿病者出现周围神经功能障碍相关的症状和/或体征，常见症状为肢体麻木、疼痛、灼热或其他异常感觉，远端对称性多发性神经病变（DSPN）是DPN的常见类型，吸烟、年龄＞40岁及血糖控制不佳的糖尿病者更易发生DPN。 一．糖尿病周围神经病变的治疗药物 糖尿病周围神经病变（DPN）的对因治疗包括代谢控制（控制血糖、血压、血脂）、抗氧化应激、改善微循环、抑制醛糖还原酶和神经修复等。DPN的对症治疗主要是改善疼痛症状，治疗药物有抗抑郁药物、抗惊厥药物和阿片类镇痛药物等。 分类 药物 注意事项 抗氧化应激类药物 α-硫辛酸 ①α-硫辛酸为强抗氧化剂，可抑制脂质过氧化、增加神经营养血管的血流量、提高神经Na+-K+-ATP酶活性及保护血管内皮功能，能改善神经感觉症状和神经传导速度及电生理改变。 ②不良反应有头胀、呼吸困难、抽搐、复视、紫癜、出血等。可能抑制顺铂的疗效。 改善微循环类药物 前列地尔、贝前列素、西洛他唑、己酮可可碱、胰激肽原酶、钙通道阻滞剂（尼莫地平、桂哌齐特等）等 ①周围神经血流减少是致DPN发生的重要因素，通过扩张血管，改善血液高凝状态和微循环，提高神经细胞的血氧供应，可有效改善DPN者的临床症状。有糖尿病微血管病变时，建议使用改善微循环药物。 ②前列腺素及其类似物制剂不良反应主要是胃肠道反应，静脉制剂主要是静脉炎。胰激肽原酶不良反应有过敏反应、胃部不适、倦怠感，禁用于出血性疾病的急性期。 改善代谢紊乱类药物 依帕司他（醛糖还原酶抑制剂） ①通过抑制醛糖还原酶、糖基化产物、蛋白激酶C、氨基己糖通路、血管紧张素转化酶而发挥作用，可改善DPN症状和延缓其进展。 ②不良反应有恶心、腹痛、肝酶变化及眼泪和尿色变粉红等。 营养神经及神经修复类药物 甲钴胺、B族维生素、神经生长因子、神经营养因子、肌醇、神经节苷酯、亚麻酸等等 可明显改善DPN的临床症状、体征及神经传导速度，作为针对神经营养修复的辅助治疗药物。 止痛类药物 抗抑郁药物 ①三环类药物（TCAs）阿米替林可提高疼痛阈值，有较强的止痛效果，对合并睡眠障碍者效果更好。常见不良反应有口干、瞳孔散大、直立性低血压、心率增快、尿潴留、便秘、嗜睡、体重增加等。禁用于癫痫和眼内压升高者、有跌倒病史者。有缺血性心脏病、心室传导阻滞者谨慎使用。 ②选择性5-HT和NE再摄取抑制剂（SNRIs）度洛西汀、文拉法辛通过抑制疼痛冲动传导通路可塑性止痛，度洛西汀在改善睡眠和生活质量方面有显著效果。常见不良反应为恶心、食欲下降、便秘、嗜睡、头晕、多汗和增加出血风险，可致血压轻度升高，高血压者慎用。禁与单胺氧化酶抑制剂或和5-羟色胺强化剂联用，因会出现危及生命的中枢五羟色胺综合征。禁用于未经治疗的窄角型青光眼者。 抗惊厥药物 可使受损神经元的动作电位放电频率减慢而缓解疼痛症状，如普瑞巴林、加巴喷丁。普瑞巴林可显著减轻糖尿病周围神经痛和疼痛相关睡眠干扰，不良反应为头晕、嗜睡和外周水肿，停药时应缓慢减量，突然撤药易诱发脑水肿和脑病。加巴喷丁不良反应有头晕、下肢乏力、走路不稳等。加巴喷丁有血糖波动、出血性胰腺炎等风险。 阿片类镇痛药物 抗抑郁药物和抗惊厥药物无效时，可选用阿片类镇痛药物，其可作用于中枢痛觉传导通路阿片受体，提高痛觉阈值。曲马多可用于难治性DPN，不良反应包括便秘、恶心、头晕、撤药综合征、情绪变化、呼吸抑制及滥用风险等。 局部用药 利多卡因贴剂、辣椒素贴膏等，适于局部疼痛且不能耐受口服药物者。辣椒素贴膏不良反应有皮肤烧伤、红斑和打喷嚏。 二．糖尿病周围神经病变的联合用药 ①前列腺素E1脂微球载体制剂联合硫辛酸 两者联合治疗DPN，临床效果和神经传导速度的改善均明显优于单一用药，且无严重不良反应发生。 ②前列腺素E1脂微球载体制剂联合甲钴胺 荟萃分析结果显示，两者联用对糖尿病周围神经病变者症状和体征改善的总有效率和对平均运动神经传导速度的改善均优于单用甲钴胺。 ③依帕司他联合ɑ-硫辛酸 两者联合治疗DPN，临床效果明显优于单一用药，可改善神经传导速。其值得临床借鉴，但临床使用需谨慎考虑。 ④度洛西汀联合普瑞巴林 镇痛效果和改善生活质量要优于单一药物的治疗。 ⑤利多卡因5%贴剂联合加巴喷丁 利多卡因5%贴剂辅助加巴喷丁治疗，可得到更好的镇痛效果。 参考文献 1.糖尿病周围神经病变中医临床诊疗指南(2016年版)[J].中医杂志,2017,58(7):625 2.中国2型糖尿病防治指南（2017年版）[J].中华糖尿病杂志,2018,10(1):29-31 |
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