慢性心力衰竭的临床康复治疗

我国的流行病学统计显示：心力衰竭（ CHF） 作为各种心脏疾病发展的严重阶段，正在成为本世纪最重要的心血管病症，全球心衰患者以每年200万的速度递增，且5年存活率与恶性肿瘤相仿。

CHF的康复治疗提供了干预的新视角

1.CHF具有高患病率、高住院率、高病死率；

2.CHF恶化是导致再住院的最常见原因；

3.住院病人CHF 死亡率约占心脏病总死亡率半数；

4.CHF成为心脏治疗的最后战场。

心力衰竭康复治疗的国际临床试验

早期康复训练增加患者运动能力（3 months)

长期康复训练患者Peak VO 2 升高

长期康复患者全因死亡和再住院率下降

长期康复心血管死亡和心衰再住院率下降

HF-ACTION -未增加心衰患者心脏及运动相关不良事件

CHF康复治疗的国际临床试验 (2)Ex-DHF

Ex-DHF证实运动训练可以提高运动能力改善生活质量

心力衰竭康复治疗方案的实施

运动康复作用

运动康复尤其是有氧运动是心衰患者有效的二级预防措施。

（1）改善心衰患者运动耐力和心力储备。

（2）改善血管内皮功能。

（3）调节神经激素水平及功能。

（4)改善生活质量、 提高寿命（14个月 再住院率降低19%，死亡率降低22%）。

CHF康复训练适应征

依据ACC/AHA成人心力衰竭诊断和治疗指南慢性心力衰竭分级标准，被列为B级和C级的慢性心力衰竭均应考虑进行运动康复。

CHF康复训练禁忌征

CHF患者在实施运动康复前，应遵循AHA指南，常规进行运动能力评估，常用心肺运动试验(CPET)。

CPET

CPET是综合应用呼吸气体监测技术， 计算机技术和活动平板或踏车技术， 实时检测在不同负 荷条件下， 机体氧耗量和CO2排出量的动态变化， 从而客观定量地评价心脏储备功能和运动耐力， 是评定CHF患者心脏功能的金标准， 且是制定患者运动处方的根据。

临床常选用踏车及运动平板为运动模式，基于踏车的安全、方便性，选用踏车的比例更高， 常采用运动功率逐渐增加的方案。

1.耗氧量（V02）：是指单位时间内机体从肺泡及肺血流摄取的氧气量。 V02max是评价心功能不全患者有氧代谢能力的最好指标，是判断心肺功能的重要标准。

2.无氧阈（anaerobic threshold，AT）： 是指人体在逐级递增负荷运动中, 有氧代谢已不能满足运动肌肉的能量需求，开始大量动用无氧代谢供能的临界点。大多数的心功能不全患者AT下降。训练提高AT,可显著增加个体进行持续次极量活动的能力,提高生活质量。

3.代谢当量（Metabolic Equivalent of Energy，MET）：根据亚洲人1MET=3． 5 ml·kg-1·min-1的标准计算出METS值，根据METs值来确定有氧运动处方。

美国心脏协会危险分层标准及活动耐受量

运动处方

个体化的运动处方的定制

运动种类： 推荐有氧运动， 包括步行、 慢跑、 游泳、 健身操等。

运动总时间： 45-60分钟， 

准备活动： 15-20分，

训练活动：20-30， 

结束活动： 5-10分。 

运动频率： 3-5次/周。

修改或者中止训练计划的标准

明显呼吸困难或乏力

运动中呼吸频率>40次/分

出现S3或者肺内啰音

肺内啰音增加

第二心音亢进

脉压<10mmHg

运动加量时血压下降（>10mmHg）

运动中室上性或室性早搏增加

大汗、 苍白或者意识不清

运动注意事项

1.医务人员 咨询与指导，必要时监护下进行

2.理解个人的限制

3.小量开始，逐渐增量（循序渐进）

4.选择适当的运动，避免竞技性运动

5.只在感觉良好时运动

6.定期检查和修正运动处方，避免过度训练

多学科管理及随访管理

欧美心衰指南一致推荐多学科协作管理模式用于CHF管理模式和监测：

（1） 社区医疗服务机构制定出入院计划

（2） 心内科医生制定并简化药物治疗方案

（3） 临床经验丰富的护士对CHF患者进行教育

（4） 营养学专家进行营养评估和指导

（5）研究团队提供强化的家庭护理随访、个体化的家庭访视和电话联系。

荟萃分析结果显示， 多学科协作管理模式改善了CHF患者生活质量，减少了医疗总费用。使CHF死亡率降低25%， 再入院率降低26%。

CHF患者随访管理

总 结

1.CHF是心脏病治疗的最后战场。

2.HF-ACTION试验及Ex-DHF试验证实无论是EF减低还是EF保留的心衰患者进行运动训练均可取得较好疗效；

3.注意运动训练的适应证、禁忌证，制定个体化的运动处方；

4.多学科管理和随访管理可以减少CHF的住院率。