 《温病条辨》：喘咳息促，吐稀涎，脉洪数，右大于左，喉哑，是为热饮，麻杏石甘汤主之。 麻杏石甘汤方（辛凉甘淡法）：麻黄（去节）三钱、杏仁（去皮尖碾细）三钱、石膏（碾）三钱，甘草（炙）二钱。 吴鞠通此方证放在下焦篇寒湿门中 吴鞠通为什么把此方证放在下焦篇寒湿门中，小青龙汤证之后？把此证称为“热饮”，大概目的是与小青龙汤的寒饮相对偶吧。那么这首方就只是一首附方，无足轻重了。相反，上焦篇：“太阴温病，脉浮大而芤，汗大出，微喘，甚至鼻孔扇者，白虎加人参汤主之。”应是麻杏石甘汤证，却用白虎加人参汤主之，这个问题备受后人诸多垢病，暂时不论。 张锡纯此方石膏之分量恒为麻黃之十倍 现代教科书把此方列为“辛凉解表剂”，有些医家又视此证为“寒包火”。影响力甚大的近代医家张锡纯则如是说：“愚用此方时，石膏之分量恒为麻黃之十倍，或麻黄一钱石膏一两，或麻黄钱半石膏两半。遇有不出汗者，恐麻黄少用不致汗，服药后可服西药阿斯匹灵瓦许以助其汗。若遇热重者，石膏又可多用。” 无疑，吴鞠通及张锡纯都是把麻杏石甘汤看成只是解表平喘剂。用量方面吴氏尚算颇具“胆色”了，但石膏却也只用三钱。张氏麻黄只用一钱，虑其发汗不足，却又加“阿斯匹灵”，岂不矛盾？ 张仲景“不可更行桂枝汤” 那么，张仲景是怎么说的呢？《伤寒论》第63条：“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”第162条是“下后”，下文基本一样。“麻黄四两，去节，杏仁五十个，去皮尖，甘草二两，炙，石膏半斤，碎，绵裹。上四味，以水七升，煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药。煮取二升，去滓。温服一升。本云，黄耳杯。” 此方证条文似不可解。既然汗出，为什么仍用麻黄？既云无大热，又何以用石膏？其实，此条一开始便告诉我们，此证不是表证，“不可更行桂枝汤”，汗出发热而不是大热，似桂枝证不能用桂枝汤。此证之喘不是一般的喘，不宜与小青龙汤证、麻黃汤证等相提并论。答案就在此方的麻黄用量上。 前面吴鞠通、张锡纯以及众多医家只凭个人的用药经验体会去谈论此方，远离仲景的原意。把仲景此方证“不可更行桂枝汤”、“汗出”、“无大热”这些关键词罔置不顾。 我认为，仲景此方是所有麻黄剂用麻黄最重的唯一一方。  一般认为用麻黄最重是大青龙汤。原方是六两，但是“温服一升”，实即每次二两。“一服汗者，停后服”。即剩下的四两，未必尽剂。 而麻杏石甘汤用麻黄四两，“煮取二升”一次尽服。 因为方后尚有“本云，黄耳杯”。黄耳杯是汉代的器皿，曾目测出土黄耳杯实物，约是二升。所以，原来版本是一次尽服二升的。即使是宋版“温服一升”也没有说停后服，极有可能把二升都要服完。  上图为“耳杯” 2018年11月9日 于南京的孙权纪念馆拍摄 为什么要用这么大剂量的麻黄？无他，麻黃此时不是用作发汗，也不是用于一般的喘。是当呼吸衰竭时用以兴奋呼吸中枢，救逆于垂危之际。“汗出而喘，无大热”正是重症肺炎，呼吸衰竭常见的症状。正值新冠肺炎肆疟之际，中医参与此病的治疗，特别是危重患者大有用此方的机会。上述我提醒的问题请有机会参加防治的一线同仁参考。 点击图片可看文章  黄仕沛 | 中年后我转向学习经方  黄仕沛 | 对话狄特马谈经方  黄仕沛 | 《金匮要略·中风》篇中各方方证及应用  黄仕沛：方证辨证的重要性 |
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