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陈村李某之子，年二十余，赣如儿童，瘦骨柴立。自述数月前频繁遗精，每月遗精四十余次。双目红筋缠绕，舌焦唇红，喉痛，上颚烂，口烂，一派虚火上炎之象。黎庇留以乌梅丸治之，谁料其父听信庸医之言，认定李某为虚火，给其服食羚羊、犀角、芩、连之大凉药，然而却越服食凉药，遗精越频繁。后复求助于黎庇留先生。先生以乌梅丸加减，连服二十余剂。上部之虚火，已渐而降；全身之精血，已渐而生。凡一切锁精补气补血之品，从未犯过笔端；然累月遗精之孱弱，竟收效于兼旬之内。黎庇留先生感叹道：“此用乌梅丸之变化也。且此方乍视之，似与遗精无涉，而不知其窍妙，在于直穷肝肾之源！” ——《黎庇留医案》 介绍 黎庇留，字茂才，又名天佑，广东顺德人，近代岭南伤寒名家之一，其著作流传于世者有《伤寒论崇正编》八卷及《黎庇留医案》一卷。黎先生尊崇仲景学术，善用经方，特别在救治急危重症疾病，这在当时岭南地区崇尚温病理论，用药轻灵的氛围下尤为可贵，被誉为伤寒“四大金刚”之一。 《黎庇留医案》最早刊行于1958年，为其子黎少庇响应政府的号召，将黎氏遗下大量医案经“遴选其精英，而增其美辞，复加以评述”而成，共收入追忆式经方验案50例，多为病情危重者。著名中医学者何绍奇先生评价黎氏医案，认为此书可与曹颖甫先生《经方实验录》相媲美。 分析 患者年二十余，竟至遗精日一次有余，遗精诊断明确。诊病十问歌中最后一问“因”，此病例中未予交代遗精之病因，原案患者其实随婶就诊，想必因此未细问。考汉及以前，遗精一症，多属虚证。《灵枢·本神》：“怵惕思虑则伤神，神伤则恐惧，流淫而不止。”《诸病源候论》“肾气虚弱，故精溢也。”而朱丹溪开始认为其病因还有湿热、相火旺动等实之一面，且《折肱漫录·遗精》有论：“梦遗之证，……凡人用心太过则火亢于上，火亢则水不升而心肾不交。士子读书过劳，每有此病。”，加之患者双目红筋缠绕，唇红、喉痛、上颚烂，口烂，火象明显。故有医予大凉之品纯清热，但遗精愈频繁。如此，不管其或房劳过度、先天不足，或久遗伤肾，下焦虚弱之证显然存在，故有赣如儿童，瘦骨柴立之形。此时若投以补肾固涩之品，则火势更旺。所以黎庇留独出心裁，予寒热并施之乌梅丸治之。 黎庇留对伤寒论的认识都记录在其《伤寒论崇正编》一书，书中多引用前辈之言论并加以评述；其中，对陈修园的观点较为赞同，陈修园重视气化，“标本中”理论，根据内经“厥阴之上，风气主之，中见少阳”的认识，认为厥阴以风为本，以阴寒为标，而火热在中也。实质与厥阴肝木、厥阴心包相关。 乌梅丸，《伤寒论》中治疗蛔厥，但多数医家认为此为厥阴病之主方。柯韵柏说，厥阴诸证，与本方相符，下之利不止又与主久利吻合，则乌梅丸为厥阴病之总方。既然为主方，再看厥阴病提纲症第326条，厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蚘。下之，利不止。若据此观此案，患者双目红筋缠绕，舌焦唇红，喉痛，遗精等症状似乎不太一致，若按方证相应，应当不会考虑乌梅丸。 黎氏必是抓住其背后的病机用经方，案尾所说“直穷肝肾之源”也。推其病机应是肝肾虚寒，肝肾内寄之相火旺动。黎氏在其另一乌梅丸案即道明病机。“前数年，治刘君小卓患口伤烂赤。因咽痛多服凉药，以致上焦停饮，后医以补药稍效，而上焦时有假热，遂致唇焦口烂。余以乌梅丸方数剂而渐愈。此上焦有热，实则下焦虚寒所迫也。此方为折上焦之热，以归下焦，温下焦亦所以引上焦也。”。所以抓住的辩证要点为上热下寒，又说到，“厥阴一经取乌梅丸，分之为蛔厥一证之专方，合之为厥阴各证之总方，便脓血者可用，口伤烂赤者可用，咽喉痛者亦可用”。 关于乌梅丸的方解，何绍奇先生之解释亦妥，“乌梅丸用附子、桂枝、干姜、细辛、川椒，以大队辛热温肝肾，驱陈寒；人参、当归补气血，黄连、黄柏苦降浮越之火，火炎则心君不宁，黄连清心降火，尤为要药；乌梅之酸，则既能引连、柏入肝，又敛精关。”，因此上热除，而下焦温暖，达到阳生阴长之妙，而不特补肾益精血，“全身之精血，已渐而生”。后期可用八味丸缓调之。 释完，此外，可以思考以下几点。 1）乌梅丸之法与后世引火归原法的区别？ 2）仲景对于遗精的认识？ 3）此案病机与麻黄升麻汤的区别？ |
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