心脏手术学习系列：二尖瓣的外科解剖和生理

天命k3yrnfm261 2020-02-21

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文 / 王小文

二尖瓣（mitral valve）即左房室瓣，是左心室流入道与流出道的分界标志。二尖瓣主要包含三种结构：二尖瓣叶、二尖瓣环、腱索和乳头肌，也称为二尖瓣复合体。这是我们所熟知的二尖瓣解剖知识，但对于理解二尖瓣外科手术的临床应用精细解剖和生理，远远是不够的，尤其是瓣膜重建外科。因此，通过阅读学习相关专业书籍，从以下几个方面总结：

一、瓣叶

瓣叶是心脏瓣膜开合的重要装置，二尖瓣有前、后两个瓣叶，以及连接前后瓣叶的对合面称为交界瓣叶共同组成。前瓣叶基底部占据了二尖瓣周长的1/3，后瓣占据2/3周长；瓣叶表面积和瓣口面积的精确匹配是维持瓣膜理想功能的重要前提，前瓣约占瓣膜面积的75%，后瓣约占25%（Fig.1）。

Fig.1

前瓣叶主要通过主动脉瓣-二尖瓣幕与左室流出道相延续，而后瓣叶与左室底部的肌肉相连（Fig.2）。

Fig.2

前瓣叶，位于主动脉瓣和左右两个纤维三角之间，呈半卵圆形，从基底部到边缘，分为两个区，即近端的心房区，远端的对合区；心房区光滑、菲薄、半透明，对合区增厚、粗糙，有相当数量的腱索附着（Fig.3）；前瓣叶分为三部分，即前（A1区）、中（A2区）、后（A3区）部分（Fig.4）。

Fig.3

Fig.4

后瓣叶，位于左心室壁的顶点，呈长条形，也分为近端的心房区，远端的对合区，瓣叶的游离缘被两条切迹（瓣裂）分为三部分：即前（P1区）、中（P2区）、后（P3区）部分，其中最大的是P2区，最小的是P1区（Fig.4）。这些切迹附着大量的腱索，其功能在舒张期维持后瓣最大限度的开放。由于瓣叶与左室底部的肌肉相连，心室收缩期最大张力主要集中在后瓣叶的中段处，也就是P2区，这也是P2区相比P1与P2面积最大，但也更容易发生脱垂。

交界瓣叶，是前后瓣叶连续性的瓣叶交界处，形成一个Y形的结合线，是小三角形的瓣叶组织，基底部附着于瓣环，游离缘由一至两条特征性的扇形腱索附着（Fig.5）。交界是一个功能实体，能保持前后壁叶连续性，保证在相连处有效对合。

Fig.5-A

Fig.5-B

二、瓣环

心房-瓣膜连接部（atrio-valvular junction）是心房至瓣叶的结合部，其中最重要的结构是纤维瓣环（annulus fibrosus），如果将瓣叶比喻为门，瓣环则是支撑门的框架，而心房-瓣膜连接部则是保证门能够活动的铰链。铰链的自由活动是保证瓣膜理想开启的必要条件。

在实际心脏解剖中心房-瓣膜连接部是可见的，而纤维瓣环是看不到的，甚至有解剖学家认为瓣环实际并不存在，只是在心房-瓣膜连接的交界具有高密度的结蹄组织，对于外科医师来说，瓣环的“真实性”存在是通过缝合进针能够在该结构上良好固定来体现。

纤维瓣环是非连续性的结蹄组织带，由交错的环形和斜形的纤维束构成。瓣环实际只存在于后瓣叶附着处，其功能是既保证了心房、瓣叶及心室壁顶点的连续性，又为瓣叶的“铰链”提供了理想的活动度。瓣环在前瓣叶的附着处实际上并不存在，因为前瓣叶是主动脉瓣-二尖瓣幕（aorto-mitral curtain）的延续。主动脉瓣-二尖瓣幕从主动脉瓣环延伸至二尖瓣前叶基底部。

二尖瓣前叶基底部的两侧，分别被两个致密的纤维三角加固，即前外侧纤维三角和后内侧纤维三角。

术中容易损伤的4个毗邻瓣环的解剖结构（Fig.6）：

（1）回旋支动脉：在左心耳基底部和前外界之间走形，距瓣叶附着点约3-4mm，然后再远离其余后瓣环处走行；

（2）冠状静脉窦：起源于后外侧，围绕后瓣叶附着处的边缘，跨过动脉向内走行，贴近于后瓣附着处，但比瓣环高出5mm;

（3）希氏束：靠近后内侧纤维三角内

（4）主动脉窦的无冠窦和左冠窦与二尖瓣前叶的基底部关系密切，与前叶瓣环之间有6-10mm的距离，在这一区域缝合时从心房面向心室面进针是安全的。

Fig.6

三、乳头肌与腱索

瓣叶通过瓣下悬吊装置与左心室相连，一是保证瓣叶在舒张期开放，二是在舒张期防止瓣叶移位至瓣环以上水平。瓣下悬吊装置主要包括有收缩性的乳头肌和有弹性的腱索构成。

乳头肌附着在心室壁上，分别位于前外侧交界与后内侧交界的下方，成为前外侧组和后内侧组，但在两组乳头肌之间亦可有中间组乳头肌的出现，通过1-2条腱索连接瓣膜的A2或P2区。乳头肌发自距心尖1/31，距瓣环2/3的结合处的心室壁上（Fig.7）。

Fig.7

前外侧乳头肌由前降支、对角支或回旋支的边缘动脉形成的多个分支供血，后内侧乳头肌由回旋支或右冠动脉的小分支供血，因此后内侧乳头肌比前外侧乳头肌更容易坏死和丧失功能（Fig.8）。

Fig.8

腱索是从乳头肌延伸到瓣叶的结构，根据其与瓣叶的附着情况分为边缘、中间和基部（Fig.9）。

边缘：腱索附着于瓣叶的边缘，相连两个边缘腱索间距一般不超过3mm；

中间：腱索由乳头肌发出，附着于瓣叶中间部的心室面；

基部：瓣下悬吊装置，附着与后瓣叶和交界瓣叶的基底部或瓣环处。

Fig.9

腱索根据链接到瓣膜的不同部位分为主要腱索、旁正中腱索、交界腱索（Fig.10）。

Fig.10

四、二尖瓣功能

二尖瓣瓣环形状的变化贯穿于整个心动周期中，在舒张期，呈类圆形，在收缩期呈肾形，瓣环前后径显著小于横径（Fig.11）；瓣环收缩是心室收缩的延续，是瓣膜口面积减少20-30%，增加瓣叶对合面，有利于二尖瓣的有效闭合，因此对于瓣环重塑成形手术是根据二尖瓣收缩期瓣环形态决定人工瓣环形态的。

Fig.11

二尖瓣前叶在血流通往心室的过程中起重要作用，在舒张期，前后瓣叶形成流入道使血流涌入心尖，然后血液分散，返涌到心底部，形成冲击力导致瓣膜关闭，在收缩期，前瓣叶和室间隔形成了流出道保证血流径直流入主动脉。二尖瓣平面与主动脉瓣环呈120°角，便于左室流入道充盈，如果主动脉瓣-二尖瓣夹角＜100°就会导致二尖瓣的关闭功能障碍（Fig.12）。

Fig.12

最后来一张二尖瓣人体实物解剖图，对照学习，感受心脏瓣膜解剖之精细，功能之完美！

二尖瓣实体解剖